医美系列八：医美机构常见合规风险——未按规定书写病历

前 言
在医疗美容领域，随着求美者的日益增多，医美纠纷也呈现出高发态势。病历作为记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要文件，不仅是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，更是解决医美纠纷、判定法律责任的重要依据。因此，对于医美机构而言，规范书写病历的重要性不言而喻。本文将通过两则典型案例，分析医美机构在病例书写中的常见合规风险，旨在为同行提供参考与警示。
01、案例1
2022年2月23日，求美者刘女士投诉称其在某医疗美容医院做了“双侧大小腿脂肪抽吸术、面部自体脂肪填充术、自体脂肪丰胸术”，怀疑该医院篡改病历、非法开展自体脂肪移植术……经查：医美机构未按规定填写病历，未向患者说明替代方案以及后续冻存脂肪注射等情况，未告知患者医疗风险，未取得患者书面同意，依据相关规定：卫生健康行政部门给予该院警告，罚款30000元的行政处罚。同时责令该院立即改正违法行为。
02、案例2
2023年3月，求美者王女士向卫生监督部门投诉，称其在某门诊部进行鼻部手术时，该机构没有书写病历并告知手术风险……经查：医疗美容门诊部出示的投诉人病历档案资料中的知情同意书中可供选择的其他治疗方法一栏空白，手术知情同意书未经医师本人签名；门诊病历中血液检测报告单、凝血四项报告单、传染病四项检验报告单均无检验师签名。经核实，该医疗美容门诊部手术前未按照规定告知患者医疗风险、替代医疗方案且未按规定填写病历。执法人员当场下达了《卫生监督意见书》，责令该门诊部立即改正违法行为。依据相关规定，给予该诊所警告、并处罚款20000元的行政处罚。
警示：一般医疗损害纠纷采用过错推定原则,但是如果涉及到病历篡改、伪造、隐匿、遗失、拒绝提供、违法销毁病历等情形之一的,则使用过错推定原则，简言之直接推定医方有过错。
03、相关法律法规链接
《中华人民共和国民法典》
第一千二百一十九条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第一千二百二十五条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
《医疗纠纷预防和处理条例》
第十三条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
《医疗机构管理条例》
第三十二条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
《病历书写基本规范》
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
结语
通过上述两个典型案例可以看出，医美机构在病历书写方面存在的合规风险不容忽视。规范书写病历不仅是法律法规的要求，更是保障患者权益、维护医疗质量和安全的重要手段。医美机构应高度重视病历书写工作，建立健全相关制度，加强医务人员的培训和监督，确保每一份病历都能客观、真实、准确地反映诊疗过程。只有这样，才能有效预防和减少医患纠纷。