权利救济有度，法律保护有情

案例来源：中国裁判文书网
案号:（2013）民抗字第60号
阅读提示：医疗案件的鉴定一直是医疗纠纷的重中之重，从鉴定主体随着社会发展的需要由鉴定委员会向医学会和司法鉴定中心的演变史可以看出，公权向私权的让步是“法制”的文明更是“法治”的进步和终极目标。
基本案情
1990年4月30日至7月1日，王某因双下肢无力进行性加重2月余，先后到湖南省儿童医院两次入院治疗，共计41天。王某第一次出院诊断为：病毒感染性脊髓病变，出院时建议继续理疗及高压氧治疗；第二次出院诊断为：病毒感染性脊髓炎，佝偻病活动期，双膝外翻畸形，建议继续给予神经营养药物治疗等。出院后，王某一直行走不便。
1997年7月18日，王某在家不慎摔伤大腿，于次日被送至永州市第二中医院（以下简称中医院）治疗。经检查，诊断为“右股骨中段斜行骨折”，中医院对其进行了手法复位、皮肤牵引及小夹板固定等非手术治疗。8月6日，中医院在对王某作出院检查时，经X光照片复查，发现两骨折断，背靠背位移，对线对位不良，并有少量骨痂生长。8月7日，中医院在硬外麻醉下行右大腿中段股骨切开整复钢板螺丝钉内固定术。术中见骨折明显错位，并有纤维连接，清理断端、复位、钢板螺丝钉固定，术后安置引流管一根。8月9日，拔除引流管，因拔管时受阻，在局部麻醉下拆除三针缝线将引流管拔出。8月18日拆线，切口一期愈合。8月14日、18日，中医院两次对王某进行X光照片复查，结果显示骨折对线对位良好，钢板螺丝无松动，有中等及大量骨痂生长。9月11日，中医院要求王某出院并停药，但王某的亲属认为没有治愈，拒绝出院。9月15日，王某在院方的强行要求下出院。王某出院后不能行走，出现功能障碍，其亲属对中医院的治疗提出异议，并与院方发生纠纷。
1997年11月11日，王某向芝山区（现零陵区）医疗事故技术鉴定委员会（以下简称医鉴会）提出医疗技术鉴定申请，经鉴定结论为：该医疗纠纷不属于医疗事故。但同时认为：院方在王某的整个诊疗护理过程中也存在着一些问题，如小夹板固定后没有对病人仔细观察与检查，以致没能及时发现骨折移位，延长了手术复位时间；在给患者拔引流管时，无菌观念不强。王某对该结论不服，于1999年12月10日向永州市医鉴会申请重新鉴定，结论为：本纠纷不属于医疗事故。王某对该结论仍不服，向湖南省医鉴会申请重新鉴定。该医鉴会于2001年5月8日作出湘卫医〔2001〕14号鉴定书，结论为本医疗事件不属于医疗事故，并认为王某肢体畸形、功能障碍是患“成骨不全”（即脆骨病）所致，属骨关节发育障碍性疾病，并非中医院治疗所引起。
另查明，王某在中医院住院病历中的护理病历存在明显抄袭另一患者病历的现象，如王某实际为右小腿皮牵引19天，而病历记录为右下肢骨牵引51天。湘卫医〔2001〕14号鉴定书作出后，王某曾到湘雅附二医院就诊，检查染色体正常，经专家会诊，未得出王某患“脆骨病”的结论。王某现为二级残疾。
还查明，永州市第二中医院已于2013年更名为零陵区中医院。
2000年8月9日，王某向永州市芝山区人民法院提起诉讼，请求判令中医院赔偿其医疗费、营养费、车旅费、误工费、护理费、精神损失费等损失共计10万余元，并请求责令中医院预先支付继续治疗费用3万元。在一审庭审中，王某将诉请的各项损失金额增加至26万元。
湖南省永州市芝山区人民法院一审认为，本案属医疗损害赔偿纠纷，医疗行为是否有过错应以医鉴会的鉴定为依据。本案中，经三级医鉴会鉴定，院方的医疗行为不属于医疗事故，且湘卫医〔2001〕14号鉴定书指出王某现有疾病是“成骨不全”，即“脆骨病”，属骨关节发育障碍性疾病。但中医院在对王某的整个治疗护理过程中也存在懈怠大意的过失，以致未能及时发现骨折移位，延误了手术复位时间及拔引流管时被卡压，又拆三针缝线拔引流管，这些问题增添了患者的痛苦，增加了医疗费用，应承担一定赔偿责任。2001年12月7日，该院作出（2000）芝民一初字第442号民事判决：一、由中医院赔偿王某医疗费、精神损失费6000元，限在判决生效之日起5日内付清；二、驳回王某的其他诉讼请求。
王某不服一审判决，向永州市中级人民法院提起上诉。该院二审认为，王某的肢体畸形、功能障碍经三级医鉴会鉴定，不属于医疗事故。王某的上诉理由与鉴定不符，其提供的照片、病历等材料和证据不能推翻湖南省医鉴会作出的最终鉴定结论，该院不予采纳。该院于2002年4月24日作出（2002）永中民一终字第111号民事判决：驳回上诉，维持原判。
王某不服二审判决，向永州市中级人民法院申请再审。该院再审认为，侵权损害赔偿之债的成立，需具备行为人的过错以及行为与损害事实具有因果关系等构成要件。本案中，王某在接受中医院治疗后，出现了肢体畸形、不能站立等功能障碍。对于中医院是否具有过错，以及治疗行为与王某的功能障碍是否有因果关系，三级医鉴会均认为，该医疗事件不属于医疗事故。最终鉴定分析，中医院的治疗方法是正确的，从非手术治疗改用手术治疗亦及时，符合这类骨折的治疗原则，经手术内固定后骨折已愈合，属正常愈合。因此，中医院的治疗行为与王某的损害事实之间，并无因果关系，王某索赔10万元的诉讼请求不能成立。考虑到中医院在治疗过程中亦有一定过错；同时考虑本案亦属医患合同纠纷，医方应本着诚实信用原则履行义务，对患者负责。在王某的护理病历中，存在大量抄袭之处，且记录内容与王某的病情严重不符。上述行为虽然与王功能障碍无因果关系，但给患者造成了一定财产和精神损害，中医院应当予以酌情赔偿。王某提出，医疗事故鉴定依据的病历系伪造。经查，鉴定的作出不仅仅依据患者的原始病历，还综合了对医务人员的调查，故鉴定中有几处叙述与医生病历记载不一致，不能得出医方事后伪造病历的结论，不能以此来否定鉴定结论的真实性。王某还提出，经湘雅二医院诊治，未得出其患有“成骨不全”的结论，但该结论不能对抗湖南省医鉴会的鉴定。该院认为二审判决认定事实基本清楚，但对王某的损失考虑不足，并于2003年10月20日作出（2003）永中民一再终字第8号民事判决：一、撤销一、二审判决；二、由中医院赔偿王某财产、精神损失费共16000元，限判决生效之日起5日内一次性付清；三、驳回王某的其他诉讼请求。
王某仍不服，向湖南省高级人民法院申请再审。该院于2005年10月13日通知驳回了王某的再审申请。
王某继续向湖南省高级人民法院申诉，该院于2007年12月21日作出（2007）湘高法民二字第4号民事裁定，提审本案。湖南省高级人民法院再审认为，王某摔伤骨折，到中医院住院治疗后，出现了肢体畸形，不能站立、行走障碍，双方为此酿成纠纷。经区、市、省三级医鉴会鉴定，认为该医疗事件不属于医疗事故，但现有证据表明中医院在对王某的诊疗护理过程中，存在明显过错。中医院对王某的骨折行手法整复、小夹板固定等处理后，没有对病人仔细观察与检查，导致病人进行皮牵引19天后，准备出院时才发现两骨折端、背靠背移位，对线对位不良，并有少量骨痂生长，贻误了诊疗时机。在决定对病人骨折进行手术内固定时，医院对病员病史、儿童股骨斜行骨折是否存在手术禁忌及手术后果等，未尽谨慎审查和告知义务。术后引流管被卡，经拆除缝线打开伤口后拔除的事实，反映了医方违反诊疗常规，增加了病人痛苦。此外，在王某的护理病历中存在大量抄袭之处，且记录内容与王某的病情严重不符，有违医责。中医院的上述诊疗行为过错，对病人的精神和身体造成了一定损害，应当承担相应的赔偿责任。王某提出医疗鉴定结论错误，认为医院应承担全部责任，但未能提交充分证据，不予支持。其再审时提出主张赔偿143万余元的请求超出其起诉时请求赔偿26万余元的部分，不属于本案再审审理的范畴。原判认定事实基本清楚，但判赔数额偏低，法院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条第一款、第一百五十三条第一款第（二）项之规定，该院于2009年4月7日作出（2008）湘高法民再终字第135号民事判决：一、撤销原一、二、再审判决；二、由中医院赔偿王某医疗、陪护、误工及精神损失等费用10万元，限本判决生效之日起5日内一次性付清；三、驳回王某的其他诉讼请求。
王某不服湖南省高级人民法院的再审判决，向检察机关提出申诉。最高人民检察院经审查认为，湖南省高级人民法院（2008）湘高法民再终字第135号民事判决（以下简称再审判决）存在《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项、第（六）项规定之情形，向本院提出抗诉。理由如下：
一、再审判决认定中医院的诊疗行为存在明显的过错，却未判决中医院承担全部赔偿责任。1.湘卫医〔2001〕14号鉴定书不能排除诊疗行为与损害后果的因果关系，不具有证明力，不能作为证据使用。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”该鉴定书认为肢体畸形、功能障碍是因“成骨不全”（即脆骨病）所致，并非中医院治疗行为所引发。但湘雅附二医院的专家会诊，未得出王某患“脆骨病”的结论。这说明鉴定结论认为王某患有脆骨病没有合法依据，不能说明王某手术后出现的肢体畸形、功能障碍等情况的原因，不能证明王某术后症状与中医院的诊疗行为之间不具有因果关系。故该鉴定书不具有证明力，再审判决予以采信违反了上述法律规定。2.中医院对于王某的损害后果存在过错，应承担举证不力的法律后果。法院已经认定中医院存在明显过错：一是对王某的骨折行手法整复、小夹板固定等处理后，没有对病人仔细观察与检查，导致病人进行皮牵引19天后，准备出院复查时，才发现两骨折端、背靠背移位，对线对位不良，并有骨痂生长，贻误了诊疗时机；二是在决定对病人骨折进行手术内固定时，中医院对病员病史、儿童股骨斜行骨折是否存在手术禁忌症及手术后果等，未尽谨慎审查和告知义务；三是术后引流管被卡，经拆除缝线打开伤口后拔除的事实，反映了医方违反诊疗常规，增加病人痛苦；四是在王某的护理病历中，存在大量抄袭之处，且记录内容与王某的病情严重不符，有违医责。《证据规定》第四条第一款第（八）项规定了因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。中医院未举证排除其诊疗行为与王某术后出现的肢体畸形、功能障碍有因果关系，应当承担举证不力的法律后果。再审判决认可中医院存在明显过错，却不认为其应对全部损害结果承担责任，属认定事实缺乏证据证明、适用法律不当。
二、再审判决在未查明王某各项损失的情形下，判决中医院赔偿王某医疗、陪护、误工及精神损失等费用10万元，系认定基本事实缺乏证据证明，适用法律错误。《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用。”本案法院未对王某所请求赔偿费用的项目、数额及相应证据进行审查。王某的伤残等级应当通过伤残司法鉴定方能确定，法院亦未对此作出释明，王某伤残等级不明确，导致残废者生活补助费的赔偿指数亦不明确。在确定赔偿数额时，再审判决并未依照法律规定分别计算医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费、精神损失等费用，而是简单地以10万元判赔，于法无据。
王某同意检察机关抗诉意见，并补充称，中医院违反诊疗护理常规，多次给其造成伤害并致残；中医院以非法手段强行让患者出院，致其病情恶化损害扩大；中医院伪造隐匿病历资料妨碍诉讼、增加诉累。王某要求中医院承担其人身损害全部责任，赔偿各项损失143万元。
中医院答辩称，抗诉书的理由不成立，请求维持原审判决。理由在于：第一，中医院诊疗行为虽存在某些过错，但不应承担全部赔偿责任。湘卫医〔2001〕14号鉴定书已经排除了中医院诊疗行为和王某的肢体畸形、功能障碍之间的因果关系。湘雅附二医院的诊断并没有确诊王某的病因，不能排除其患“成骨不全”，更不能对抗鉴定结论。从医学角度看，王某就医前的情况基本符合“成骨不全”特征，染色体正常也不能排除该病。况且，王某隐瞒其患病毒感染性脊髓病变的病史，当时该病并未治愈，也有可能导致肢体畸形等不良后果。抗诉书认为中医院承担举证责任于法无据，当时法律及司法解释并未规定医方应对诊疗行为和损害后果之间的因果关系承担举证责任，本案不适用举证责任倒置。中医院对王某的诊疗行为符合医学规范，只有拔管和抄袭病历的过错，但这与患者术后出现的问题没有因果关系。第二，原再审判决判令中医院赔偿王某各项费用10万元已经过高。原一、二审的判决较为正确，已经充分考虑了中医院的过错问题，湖南省高级人民法院为了维稳才作出原再审判决，赔偿金额远高于王某的各项支出费用。
本院认为，本案的争议焦点为：王某术后出现的肢体畸形、功能障碍，是否是中医院的诊疗行为造成的，以及中医院应对其诊疗中的过错承担怎样的责任。
关于湖南省医鉴会湘卫医鉴〔2001〕14号鉴定书的证明力。在湖南省医鉴会受理本案医疗鉴定时，曾因缺少王某于1997年8月14日、8月28日拍摄的2张X光片而未被受理。双方对于2张X光片的保存曾有过争议，后由一审法院在零陵区医鉴会依法调取了该2张X光片，并将同时调取的由零陵区医鉴会指定永州市第四人民医院拍摄的2张X光片一并封存，交由王某之父王某父带至湖南省医鉴会。王某关于上述4张X光片被调包或被隐匿的主张，未提供证据加以证明，且与上述事实不符，本院不予采信。王某曾申请对其病历记录的书写时间进行鉴定，以确定院方是否伪造了病历，但鉴定机构未作出鉴定结论。王某的护理病历确实存在多处抄袭他人病历的内容，但并不能认定中医院事后伪造原始病历的事实。当时生效的《医疗事故处理办法》第十三条规定：“鉴定委员会负责本地区医疗单位的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定为处理医疗事故的依据。”本案湘卫医鉴〔2001〕14号鉴定书是湖南省医鉴会依据多项材料，按照《医疗事故处理办法》规定的程序作出的鉴定结论，且其经过了双方当事人的依法质证，故该鉴定书的证明力应依法予以认定，王某提供的证据并不足以推翻鉴定结论，原审予以采信并不违反法律规定。
关于中医院的诊疗行为与王某术后出现的肢体畸形、功能障碍之间的因果关系。湖南三级医鉴会的鉴定结论均明确中医院的诊疗行为不构成医疗事故，排除了诊疗行为与损害后果之间的因果关系。特别是湖南省湘卫医鉴〔2001〕14号鉴定书已经明确王某所出现的肢体畸形、功能障碍是患“成骨不全”所致，并非中医院治疗所引起。虽然王某曾到湘雅附二医院等单位就诊，表明染色体正常，专家会诊也未得出其患有“成骨不全”的结论，但王某提供的就诊资料亦未确诊其真正病因。况且，从证据的证明力看，湘雅附二医院等单位就诊意见并不能对抗医鉴会的鉴定结论。王某的班主任在1998年出具的证言，证明了王某在本案诊疗之前确实存在下肢活动能力较差的客观情况，其在2000年再次出具的证言也没有否认上述情况。这一事实亦与王某于1990年在湖南省儿童医院就诊的病历以及湘雅附二医院等单位的病历记载相吻合，故原审确认该事实并无不当。原审根据三级医鉴会的鉴定结论，并结合王某在入院治疗前的状况，认定中医院已经举证证明了其与王某的损害后果之间不存在因果关系，尽到了作为医疗机构的法定举证责任，有事实和法律依据。王某在本院再审中所称的中医院对其造成多次伤害、增加痛苦以及强制患者出院、妨碍诉讼、不讲医德等情况，虽有中医院的过错，但与其肢体畸形、功能障碍之间并不存在因果关系，不应由中医院承担医疗事故责任。
关于中医院的医疗过错及其责任。中医院在本次再审中承认其在对王某的诊疗过程中存在两处过错：一是拔引流管时无菌观念不强，增加了病人的痛苦；二是护理病历有抄袭内容，但其过错与王某的损害后果并没有因果关系。最高人民检察院的抗诉书指出了中医院在诊疗过程中的四处过错，湖南省高级人民法院在再审中亦查明了中医院的具体过错，并判令中医院承担10万元的赔偿责任。王某在本案一审起诉时，要求中医院赔偿各项费用10万元，在一审庭审中增加至26万元，在湖南省高级人民法院再审中要求中医院赔偿143万元。在本院再审中，中医院称王某的医疗费仅数千元，王某则未能提供票据证明其所支付医疗费的具体数额。在中医院不应承担医疗事故责任，仅承担相应过错责任的情况下，王某的医疗费、其亲属因误工减少的收入、残废者生活补助费、精神损失等费用均由中医院承担缺乏法律依据。湖南省高级人民法院鉴于中医院的过错，并结合本案的实际情况，判令中医院承担10万元的赔偿责任，已经对王某在诊疗当时所遭受的权利损害进行了充分保护，并不存在适用法律确有错误的问题。
综上，湖南省高级人民法院（2008）湘高法民再终字第135号民事判决认定事实清楚，适用法律正确，王某的再审请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第二百零七条第一款的规定，判决如下：
维持湖南省高级人民法院（2008）湘高法民再终字第135号民事判决。
本判决为终审判决。
律师简要分析
❶ 本案事发于1997年，适用国务院于1987年6月29日颁布实施的《医疗事故处理办法》，该办法第二条针对医疗事故的概念规定：本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。这一概念中“直接”二字明确将间接原因排除在外，即只有非常明显的直接原因导致患者伤亡的，才能构成医疗事故；在多因一果时，要具体分析各自原因的不同地位和作用；如病人死亡、残疾或功能障碍与疾病本身的自然转归是否有密切关联；责任者的过失行为是否只是处于非决定性的地位，甚至是处于偶合地位，而患者的损害后果的根本的原因是疾病重、复杂或已处晚期等等，这些规定导致医疗事故鉴定成功率极低。
《办法》第五条规定：医疗事故分为责任事故和技术事故两类。医疗责任事故是指责任人因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为为主要原因所致的事故。医疗技术事故是指责任人因专业技术水平和经验不足为主要原因导致诊疗护理失误所致的事故。这种分类主要是从我国的实际情况出发而制定的，尽管在实践中两者多有交叉，但是依其所占的主要份量来进行分类，还是不难定性的。
《办法》第十二条规定：省（自治区）分别成立省（自治区）、地区（自治州、市）、县（市、市辖区）三级医疗事故技术鉴定委员会。直辖市分别成立市、区（县）二级医疗事故技术鉴定委员会。第十三条规定：鉴定委员会负责本地区医疗单位的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。地区（自治州、市）、县（市、市辖区）鉴定委员会的鉴定，在没有争议的情况下，也是处理医疗事故的依据。 这也是本案连续进行三个医疗事故鉴定并最终采纳省医疗事故鉴定委员会结论的原因。
❷ 本案审理中，永州市芝山区人民法院、永州市中级人民法院、湖南省高级人民法院、最高人民法院的审判原则保持了高度一致。即使中医院的医疗行为与王某的损害后果之间不具有直接医疗事故因果关系，不应承担医疗事故责任；但是从医疗过错责任的角度来看，其过错仍然对患者造成了明显的伤害，故各级法院逐级递增对患者的权利损害进行了充分的保护，真正做到了公平公正。
❸ 从医疗鉴定的发展史来看，1987年我国尚处于计划经济时代，医院的组织形式以公立医院居多，对患者的赔偿也是从各地财政支出，加之当时的国民法律意识不强，自力保护概念弱，故从保护传统医学及靠财政供养的医院和医生的角度出发，严苛的医疗事故鉴定有其存在的价值和意义，符合当时社会发展需要。随着改革开放浪潮的进一步冲击、市场经济体制的建立、法治的不断健全、广大民众自我保护意识的加强，《办法》已不能满足各群体对医疗鉴定的需求，加之《办法》规定医疗事故的认定主体为鉴定委员会，而鉴定委员会组成人员是由卫生行政部门提名，报请同级人民政府批准，实际上鉴定委员会还是隶属于各级卫生行政部门，故鉴定结论一定程序由卫生行政管理部门操控，对患者一方明显不利。如何将医疗行政管理部门分离出来，客观上还患方一个公平的鉴定成为共识。此后2002年9月1日起由国务院颁布实施《医疗事故处理条例》，规定医疗事故的认定由社会学术团体（医学会）担任，医学会分市医学会、省医学会、中华医学会三个级别，鉴定结论的效力根据医学会级别逐层提高，使得医疗行为管理部门从医疗纠纷中解脱出来，从形式上更加中立公正，结论的可信度增强。《医疗事故处理条例》目前仍是各级卫生行政部门处理医疗纠纷的适用标准。2010年7月1日《侵权责任法》实施以来，医疗案件的鉴定更多由各地司法鉴定中心进行，其主体身份与医院更加剥离，公正性和中立性突显，鉴定的成功率也较之医疗事故鉴定大幅提高，患方权利得到全面保护。