静脉曲张术后致患者截肢病例分析

案例来源：笔者亲办案件
阅读提示：医疗机构对患者手术后情况应当认真、仔细、全面的检查评估，结合患者实际情况综合作出判断，对于术后并发症应当早发现，早治疗，力求损害降到最低。行百里者半九十，手术固然重要，但对于患者术后的恢复，粗心大意的忽视任何一个可能的危害苗头，都可能导致不能承受之后果！
基本案情
2017年9月10日，张某因“发现右下肢静脉曲张3年余”之主诉前往第四军医大学附属西京医院就诊，行下肢血管超声示：右下肢浅表静脉曲张，深静脉及交通支畅通。临床诊断：右下肢静脉曲张。因患者一般情况可，既往无高血压、心脏病、糖尿病等影响手术的病症，此手术在二级医院完全可以进行，再者患者家住外地，本着方便患者及贯彻卫计委分级诊疗的指示，接诊医生建议张某回当地医院住院手术治疗。同年9月20日，张某在当地某医院（二甲医院）住院治疗，完善术前检查后于23日全麻下行右下肢大隐静脉剥脱术，手术顺利，术后患者安返病房。当日下午19点术后8小时后，张某诉右下肢疼痛不适，遂叫值班医生前来查看，值班医生查看后说此为术后正常现象过两日就好了。第二天张某右下肢疼痛较前加重，主治医生查房时同样答复为术后正常现象，明日即可好转。当晚张某右下肢疼痛难忍且右脚冰凉发白，值班医生查看后嘱进行下肢按摩，遵嘱执行。第三日早上张某右下肢疼痛进行性加重，主任查看张某发现右下肢冰凉发白，足背动脉搏动消失，遂急请超声科床旁超声会诊，B超示右下肢动静脉血栓。主任告知家属此为静脉曲张术后并发症，因医院无血管外科，建议转上级医院治疗。病人家属急忙联系车辆带着患者张某前往上级医院，上级医院查看后表示现为下肢动静脉血栓，且右下肢已经逐渐发黑坏死，建议转西京医院进一步治疗。当日下午患者及家属转入西京医院后，值班医生及值班二线医生查看后示：现患者病情危重，右下肢已经坏疽，若不截肢恐危及生命，完善术前准备后遂急诊在全麻下行截肢。后患者家属曾多次前往当地医院协商解决均无果，患者无奈将当地某医院诉至法院。
原告认为，被告治疗失误，在一开始右下肢疼痛时并未注意，导致患者出现右下肢坏疽，并最终截肢造成患者全身不可逆的损害。后原告多次找被告协商，被告找各种理由推诿，不予解决，加重患者损害后果，构成医疗过错，依法应当承担民事赔偿责任。为了维护自身的合法权益，诉至法院。
被告医院辩称,诊疗过程诊断正确、施治合规，并无任何医疗过错行为，出现动静脉血栓是手术并发症，不能完全避免，原告损害后果是由于其自身体质原因造成，在血栓发生后全力配合送上级医院施救，且出于人道垫付了患者张某医药费，已尽到应有义务，不应承担任何责任，请求依法驳回原告诉讼请求。
律师分析
笔者认为，本案中，院方在术前、术后均存在严重过错，具体分析如下：
（一）术前过错行为：
手术前，院方并未就手术后因凝血功能紊乱可能导致的下肢血栓及其后续病情的风险向家属告知，未尽到告知说明义务，侵犯了患方的知情权。（见术前病情告知书及手术告知书）。
（二）术后过错行为：
1、术后护理不当，使患者发生血栓，并且情况加重，从病历术后护理记录中我们发现，院方并未有关于下肢术后预防血栓发生的相关护理，如下肢按摩，气垫按摩等；从医嘱上也未发现交代护士定时观察患者右下肢末梢循环状况。
2、在患者张某术后出现下肢疼痛不适时，相关医生并未引起重视、未仔细查看病情，甚至在第二天肢体末端发白发冷时，也未想到术后发生血栓可能，此时患者血栓“5P”征已经很明显，且“5P”征是任何一名合格的外科医生都应该熟识熟记的内容，对于一个二级甲等医院的外科医生来说，理应及时发现及时处理及时使用相关药物治疗，这样方是完全符合当地医疗水平的诊疗行为，所以本案中院方未能尽到医学专业义务。（见2014年关于患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识）
3、在术后患者有症状情况下，未对患者凝血进行监控，对患者发生血栓的危险性意识不足，在术后第二天复查凝血系列指标汇报后，发现纤维蛋白原、D-二聚体高凝指标升高的情况下仍未能及时采取进一步检查或用药干预等措施，导致患者深静脉血栓形成。
4、院方在术后并没有根据患者可能发生下肢血栓的客观情况而调整用药，而是经验性的一直使用凝血酶等促凝血药物，这样更加促进了下肢血栓的形成，加重了损害后果。
5、正是因为院方违反治疗原则，术后患者凝血功能紊乱，导致患者下肢血栓发生，进而导致患者现在截肢重度伤残的客观事实。
医疗过错与损害后果之间的关系：
院方以上行为皆与患者损伤存在因果关系。院方在治疗行为、术后护理中存在多处错误，违反有关诊疗规范的规定。这些错误行为皆与患者损伤存在因果关系。构成医疗过错，依法应当承担民事赔偿责任。
结 论
综上所述，笔者认为院方治疗失误，对手术并发症预见性不够，在血栓发生初期重视不足，延误治疗，围手术期治疗存在严重过失，导致患者出现下肢血栓，进而坏疽，造成患者截肢永久性不可逆损害，构成医疗过错，依法应当承担相应民事赔偿责任。