患者家属要求自动出院时医方的注意义务研究

【摘要】 自动出院是患者本人的固有权利，非有正当理由不应予以限制。在患者已丧失行为能力的前提下，其家属可以决定患者是否自动出院等事宜。由于家属并不是患者所有权利的当然继承主体，而自动出院本身又蕴含了相当的危险，所以在患者家属提出自动出院要求时，医方必须承担较为严格的注意义务以维护患者安全。但此时医方的注意义务并不是无限延伸的，应受到信赖原则的合理限缩。
【关键词】 自动出院；注意义务； 信赖原则
一、自动出院概念辨析
关于自动出院的概念，一般多理解为：无论医生知晓与否，同意与否，住院期间病人自主决定离院，此谓自动出院[1]。这种认知是有失偏颇的。与遵守医嘱出院一样，自动出院的要求虽然是由患方主动提出的，但最终仍然需要得到医方的同意。没有医方的知晓和同意，患者私自离开医院脱离治疗的，只能是一种擅自离院的不当行为而不属于出院行为。如果说自动出院在一定程度上是可以讨论并给予尊重的，那么擅自离院在任何情况下都是不可接受的。因此，严格意义的自动出院是指患者所患疾病在医学上仍有进一步治疗的可能或必要，但患者本人或其家属明确要求暂时或永久放弃治疗而提前出院，且自愿承担由此带来的风险，医方对此表示同意并为患者办理相关出院手续的情形。以患方的视角来审查，如果说遵守医嘱出院是一种被动出院的话，那么由患方自己首先提出请求并获得医方准许的出院就是一种主动出院，也即自动出院。
自动出院是患者诊疗进程的非正常中止或终结，其本身蕴含着相当的危险，所以不应予以提倡。但我们也要承认，患者本人是其身体的唯一主人，患者处置自己的生命健康权益，只要不对公共利益和他人的合法权益造成损害，就不应予以干涉和阻挠，这是现代人权思想和法治理念的应有之义。基于“私权自治”的一般法理，患者本人对其所患之病有权决定是否继续留院治疗或放弃治疗而提前出院。即便提前出院会给其带来损害甚至死亡，但患者本人在神智清醒并充分知情的状态下决定自动出院的权利也必须给予尊重。
二、家属决定患者自动出院的正当性分析
自动出院是患者本人的权利，不是其家属的权利。理论上，家属若想获得原属于患者本人的权利，主要有两种途径，一种是对患者权利的合法继承，另一种是患者的委托授权。自动出院直接影响着患者的生命健康，而生命健康权益具有严格的人身属性，只从属于患者本人，并随着其本人的死亡而消灭，不能像财产权那样被继承。此外，继承的开始必须以被继承人的死亡为前提要件，患者未死亡时其家属不可以、也不可能通过行使继承权来要求患者自动出院。作为一种民事法律行为，委托授权的有效成立也必须有一个前提，那就是此项权利依其性质可以与权利人暂时或永久分离，转而委托他人代为行使。如前所述，患者自动出院在本质上是处分其生命健康权的行为，而生命健康权的人身属性又决定了它不能与患者本人相分离。即便患者事前进行了真实且明确的授权委托，接受委托的家属也不能因此获得决定患者生死的资格。所以，从纯粹的法理角度分析，无论是继承还是委托，患者家属都不能当然的取得决定患者自动出院的权利。
但是，医疗过程充满了不确定性，患者随时可能会丧失意思表示的能力。在患者丧失行为能力时，如果还是一味的坚持后续的诊疗必须得到其本人的知情同意才能实施，那么医务人员将无所适从，对危重患者的救治也将无法及时进行。而临床实践中，当患者本人不能或不宜参与其诊疗方案的决策时，基于传统的家庭伦理观念及社会善良风俗，由与患者存在血缘上或法律上亲密关系的人员对后续的治疗措施进行选择并代表患者自愿承担这种选择所带来的合理风险，历来是一种约定俗成的做法，并被司法所尊重和接受。如此，医疗服务契约可以得到及时履行或适时解除，最大可能的保障患者利益的同时，也缓解了医务人员的压力。这样做并不是承认了家属享有决定患者生死的权利，而是考虑到家属与患者共同生活的现实、彼此之间存在着血缘关系和法律上相互扶助的义务，家属做出的选择将最符合患者本人的意愿和利益。因此，在且只能在患者本人已经丧失行为能力的前提下，才能将其自动出院与否的问题交由其家属来决定，这也是最为现实可行的做法。
三、患者家属要求自动出院时医方注意义务的内容
注意义务是指行为人在特定情形下所必须遵循的行为准则以及依该准则而应当采取的合理防免措施[2]。注意义务包含两个层次的内容，一是要求行为人应当预见其行为可能会导致损害他人的后果；二是要求行为人对这种可能发生的损害后果采取必要的预防措施。鉴于医疗行为的高风险性，为保障患者安全，职业传统及国家立法历来均要求医方在提供诊疗服务时必须承担较高的注意义务。医方的注意义务是由技术性注意义务、伦理性注意义务和组织性注意义务组成的集群，其核心是要求医方对其实施的诊疗行为可能给患者造成的损害必须有着充分的认识并积极采取措施加以预防[3]。自动出院将直接导致患者治疗进程的中止甚至终结，和其他医疗行为相比风险更高，因而此时医方也要承担更为严格的注意义务。一般认为，在家属请求为患者办理自动出院时，医方的注意义务主要包括以下四个方面的内容：
（一）患者家属真实身份的甄别：患者丧失行为能力后，患者家属取得决定患者自动出院与否的决策权，其正当性来源于家属和患者存在血缘上或法律上的身份关系。换言之，只有患者的亲属而且是近亲属才有资格提出为患者办理自动出院的要求。对于提出该要求的家属，其身份应在事前得到患者本人的明确认可，医方对此充分知情并且不存在合理的怀疑。在患者已丧失行为能力、该家属身份无法得到患者本人亲自认可的情况下，医方必须要求该家属提供身份证、户籍证或公安机关出具的专门证明等有效身份证明材料，核查无误后再行考虑是否准许其要求。需要指出的是，在患者存在多个近亲属、相互之间关于患者自动出院与否意见不一的情况下，医方应予以劝导，建议他们协商一致后再提出最终的明确意见。患者家属经协商仍无法达成一致时，医方可参照我国《继承法》关于继承人顺位的规定，以继承顺位在前的家属的意见为准。继承顺位相同的家属之间的意见也无法统一的，医方应依照对患者生命安全最为有利的家属的意见来决定是否准许患者自动出院。家属身份的严格甄别，也是医方保护自己远离侵权责任的有效手段。现实生活中，交通事故肇事方或雇工单位为逃避责任而冒充患者家属为尚需治疗的伤者办理自动出院并对其生命健康造成严重损害的恶劣事件时有发生。在这些事件中，医方对这些所谓的“家属”的真实身份未能严格予以核实，客观上给不法者提供了侵害患者权益的便利和可能，因而也必须承担相应的侵权责任。
（二）患者家属真实意思的查明：由于自身医学知识的匮乏，家属对患者自动出院的风险很难有着准确的理解，其提出的自动出院要求极可能是盲目和草率的，甚至与其真实意愿相背离。故而，医方必须认真审慎的予以对待，及时与其进行细致的沟通，将患者提前出院的危险详细的向家属进行告知，确保家属对此形成全面而清醒的认知，在此基础上，再由其通过慎重的考量来做出最终的决定。需要强调的是，患者家属的这种决策过程必须由其独立进行，不受误导、诱导甚至胁迫。临床工作中，医方出于自我保护的本能，有时会对治疗难度较大、存在纠纷隐患的“麻烦病人”，过度强调或夸大其病情及不良预后，反复诱导甚至明确规劝家属自动出院，这种做法是相当危险的。受医方误导、诱导或胁迫后做出的自动出院决定绝不能看作是患者家属真实意愿的表示，由此造成患者损害的，医方必须承担侵权责任。此外，患者家属要求自动出院的意思表示，必须以明示的方式而不能以默示的方式作出，即家属要用清晰明确的语言告知医方自己要求为患者办理自动出院手续的决定，在获得医方准许后还应签署专门的医学文书以示自愿和负责。在患者家属沉默不语的情况下，医方绝不能以自己的主观臆测来推定家属已做出了或者默许了自动出院的决定。
（三）适度的劝阻义务：很多情况下，患者家属对自动出院的风险不是没有着相当的认知，他们之所以还是提出这种要求，背后往往隐藏着诸多不得已的苦衷：或是出于对治疗的过度绝望，或是出于对巨额医疗费用的恐惧，抑或是出于家庭纠纷的牵绊，等等。这样的自动出院更像是一种无奈的妥协和放弃。医乃仁术，无论是救死扶伤的古老传统还是“医生不得拒绝治疗”的职业要求都决定了医方不应主动向患方提出自动出院的建议或要求。即便是患者家属首先提出了这种要求，医方也不能漠然的听之任之，更不能乐观其成。此时，医方要在与患者家属的沟通与交流中探求促使其提出自动出院要求的真正动因。对由于非正当因素（如对疾病预后的过度悲观、不堪医疗费用之负等）导致的自动出院要求，医方应及时予以劝阻，并提供力所能及的帮助（如适当减免医疗费用、代为寻求政府及社会救助等），尽量化解或减轻患者家属的顾虑及负担，进而最大限度的避免患方非理性自动出院的情形，切实维护患者安全。当然，只要患者的自动出院不具有社会危害性，医方就没有强制其住院接受治疗的权利[4]。所以，即便患者家属的自动出院要求是不理性的，但只要不违反法律的禁止性规定，医方便不得设置阻碍，适当劝阻后家属仍坚持自动出院的，应予准许。
（四）必要的医学建议及协助义务：为将自动出院可能给患者造成的损害降至最低，医方在为患方办理相关出院手续的同时，对维持患者已有治疗效果及生命体征的基本医疗措施应尽可能的予以延长或保留，对患者自动出院后的诊疗和护理也应提出明确合理的医学建议，并嘱家属予以遵循。家属声称自动出院后将把患者带至外院继续诊治的，医方应主动提供患者病历资料的复印件，以便其后接诊的外院医务人员能够及时全面的掌握患者之前的诊疗情况。对于濒临死亡而自动出院的患者，条件许可时医方应主动安排专门的救护车辆护送，并尽量维持患者在送返途中的生命体征，以满足其希望终老于家中的淳朴愿望。
四、信赖原则对医方注意义务的限缩
信赖原则是指行为人在实施某种行为时，如果可以信赖受害人或第三人会采取相应的适当行为以避免可能的损害，但由于受害人或第三人的不当行为导致损害发生的，行为人对此不承担过失责任。信赖原则强调，既然人们共同生活于一个社会空间，那么为了维持社会生活的和谐有序，人们应当彼此信任，每个人都应当承担一些注意义务，而不能把注意义务只加于某一些人[5]。在某种条件下，行为人虽然具有预见危害结果的可能性，但不一定就有预见的义务。信赖原则免除了行为人预见他人可能实施不正常的非法行为的义务[6]。学界共识，信赖原则具有缩小过失侵权责任的功能，在合理限缩医疗侵权责任方面的理论及实践价值同样是巨大的[7]。在信赖原则的视野中，医疗过程始终充满着危险，很多危险是作为专业人士的医务人员本身也无法控制的，所以为保障患者安全，医患双方必须彼此信赖，共同承担诊疗进程中的各种风险。信赖原则要求患方必须给予医务人员足够的信任与充分的配合，患方因违背这种要求而招致的自身损害，只能自行承担其后果，而不能归咎于医方。简言之，信赖原则的存在使得医方的注意义务不再是无限延伸的，而是有了合理的界限。
依据信赖原则，在患者本人丧失行为能力而其家属提出自动出院请求时，医方当然有理由相信家属是经过慎重考虑的。因为根据传统的伦理价值观念，除患者本人外，其家属是其合法权益最为合适的代言者及捍卫者。医方善尽风险告知、适度劝阻等义务后，患者家属仍坚持自动出院并签署了相应医学文书的，医方应为患者办理自动出院手续，此后双方的契约关系即告解除，自动出院的合理风险转由家属承担。医方当然还相信，在患者自动出院后，其家属必然会依照医方的嘱咐，或精心护理患者以求其早日康复，或及时将患者带至外院寻求更好的治疗，或竭尽关爱以尽量减轻濒危患者在临终前的痛苦。如果家属违背了这种最为朴素、最为合理的推断及信赖，疏于照顾、虐待、遗弃甚至故意伤害患者，导致患者病情反复、恶化甚至死亡的，此种反常情形便大大超出了医方的预见能力，所以医方也无法提前采取措施加以预防和阻止。概言之，在患者自动出院后，对于其家属违反信赖原则实施的不当及非法行为，医方不再负有注意义务，对此类行为造成的患者损害，医方无需承担侵权责任。
参 考文 献
[1] 徐波，徐成君.善待病人的自动出院.健康报，2004-01-21(2).
[2] 廖焕国.注意义务与大陆法系侵权法的嬗变[J].法学，2006(6)：28-33.
[3] 郭升选，李菊萍.论医疗注意义务与医疗过失的认定[J].法律科学，2008(3)：124-133.
[4] 戴庆康.病人及病人家属放弃治疗的法律问题[J].医学与哲学，2002(3)：58-60.
[5] 周光权.注意义务研究[M].北京：中国政法大学出版社，1998：159.
[6] 姜伟.罪过形式论[M].北京：北京大学出版社，2008：302.
[7] 张爱艳.医疗过失犯的限缩——以注意义务阻却事由为视角[J].中国刑事法杂志，2008(6)：54-61.