如何应对患者的“医嘱”

【据以研究的案例】
某医疗机构门诊，患者自诉其自行多方查阅了大量文献后（未能出具所查文献），认为某药品最适合其所患疾病，要求医生为其开具指定的药品。该药品的适应症虽包含其所患疾病，但该药品并非医生建议的治疗方案。因为该药品不良反应率较高，在临床工作中已逐步被淘汰。但患者坚持要使用该药品。医生斟酌后，认为患者有知情同意权，应听从患者的选择，便为其开具了该药品。结果第二天，正是由于使用该药品，患者出现了药物不良反应。患者投诉至医院，认为医生明知此药品并非其建议的最优方案仍为其开具，医生的过失导致了患者药品不良反应的发生，造成了患者健康权和财产权的损害，医疗机构应对其赔偿。医疗机构如何解决？是否应该赔偿？
【评析意见】
此问题是在临床中较为常见的一类问题，尤其是在门急诊工作一线。随着患者整体知识水平的提高以及信息化的普及，学习型患者正在指数级地快速增长，我们鼓励患者进行学习，医疗机构多年倡导的健康教育正是为了加强患者自身的学习。如今的医患关系已经由过去的父权式医疗、主动被动式医疗、建议服从式医疗发展为共同参与式医疗。患者已逐步越来越多地参与到诊疗活动中。“以患者为中心”，绝不仅仅是一句口号，而已然成为了国际医疗机构通行的行为准则。
然而，在我国，有些患者通过口口相传（错误理念）、读书（伪养生书）、看电视（医疗保健电视购物节目），更多的是通过互联网（某搜索巨头）学习到了相当大量的医学知识（虚假、夸大的医疗广告信息），并以此来要求医务人员按照其“正确”的意见开具医嘱。常见的有感冒要求开抗生素、每半年要求输注疏通血管药物、需要消炎就要求用顶级抗生素、低热就要求使用退热药……那么，倡导“以患者为中心”的理念是要对患者唯命是从，还是要坚持医生认为正确的决定呢？
医务人员在诊疗活动中应尽到合理的注意义务。在日本的医疗法律中，则更是将其称为“良父义务”。顾名思义，就是视病如亲。所考虑的、所做的，都是从患者利益的角度出发，为患者着想，选择对患者最好的方案。但是，当医生明知道患者所提出的方案不是最优方案的时候，究竟是选择尊重患者的选择对患者好，还是坚持自己认为最好的方案才是对患者好呢？
此案例要从以下几点进行分析：
一、谁具有处方权或医学处置权？
根据《执业医师法》第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”、第二十一条“医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”，以及《处方管理办法》第八条“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权”、第十四条“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”的规定，显然只有执业医师才具有行医权。行医权包括了医学诊查、疾病调查、医学处置、出具医疗文书等。执业医师才拥有处方权。而患者是不具备处方权以及行医权的。
因此，无论患者的要求如何，任何医疗处置均是由医生进行的，均是医疗机构及其医务人员的诊疗活动，均代表着医务人员根据患者病情综合评估后所采取的诊疗方案，均是以医疗机构及其医务人员为行为主体与责任主体，而不是患方。
二、患方的知情同意权都包括什么内容？
知情同意，顾名思义包括知情与同意两个方面。知情同意的内涵是患者的身体权和自主决定权。患者拥有自主决定，支配自我身体的权利。知情是同意的前提，同意是知情的延续。既然有同意，相应的就有拒绝。在不同的备案方案中，有的同意，有的拒绝，也就意味着选择。因此，患者的知情同意权，仅限于接受或拒绝医务人员所提出的治疗方案，或者在备选方案中进行选择，但并不包括制定治疗方案。
知情同意的原因是在于诊疗活动对患者身体权存在损害的风险。因此，当进行风险性较大的诊疗活动时，便应取得患者的知情同意。手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗等需要书面知情同意，皆因为此。而对于风险性相对较小的操作，如静脉采血、肌肉注射等，则仅需要口头知情同意即可。本案例中，医生明知道，患者所要求开具的药品不良反应率较高，并非自己推荐的诊疗方案，相比具有较大的风险性，则不应顺从患者的意愿开具药品。患者仅能够在医生备选的诊疗方案中进行选择。
三、医务人员可以拒绝患者的“医嘱”吗？
由于医师才有行医权，患者虽有知情同意权，但并无行医权。因此，医生无需根据患者的要求拟定医学处置方案。
并且，根据《处方管理办法》第十四条以及《执业医师法》第二十二与二十三条，医师实施诊疗，必须亲自诊查、调查，开具处方必须根据病情需要，按照诊疗规范、药品说明中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。无论患者所要求的要求来源于何处，医师在进行医学处置时，应谨记要以患者病情以及诊疗行为本身作为衡量基础，针对诊疗规范、药品说明书适应证、药理、不良反应等进行全方面的考虑。对于不符合以上标准的，必须予以拒绝。
四、医疗机构及其医务人员是否充分履行了告知说明义务？
患者知情的条件是医务人员的充分说明。说明义务与注意义务一样，是医务人员在诊疗活动中的应尽法定义务。从1994年《医疗机构管理条例实施细则》中的“解释”，到1999年《执业医师法》中的“介绍”，再到2002年《医疗事故处理条例》中的“告知”，最后发展到2010年《侵权责任法》中的“说明”。这样的演变反映出的是关于医务人员说明义务的要求已不再仅仅是过去的解释告知，而是要求向患者说明。“说明”，根据《现代汉语词典》中的释义为“解释明白”。可见这是较过去的“解释”提出了更高的要求，不但要向对方解释，还要让对方明白。只有患方充分理解知情同意的内容，其才有条件对治疗方案进行谨慎的选择。
但在实践中，对于告知说明充分程度的标准并没有统一标准。一线医务人员在工作中常常难以掌握告知说明的尺度。由于患者在医学专业知识方面与医方的巨大差距，有时即使医生努力采用多种方式去辅助患者理解明白，但依然无法保证所有患者均能充分理解。但反观在医疗损害责任鉴定中，由于告知不充分，侵犯患者知情同意权，最终判定医院存在过失的案例不胜枚举。这便给临床医生构成了一个困惑——“告知无止境”。
《侵权责任法》将医务人员的说明义务明确要求为向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。这是告知说明内容的底线。但在实践工作中，只有手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等才需要书面知情同意，其他情况下往往是通过口头知情同意或公示知情同意的形式进行的。尤其是口头知情同意，在证据留存和举证上对医方较为不利。本案即属于此类情况。如果患者事后否认，医方并无依据证明是患者要求使用此类药物。或者即使患者承认，但认为医务人员未向其充分说明告知该药品的风险性，才造成了患者的坚持，医疗机构仍然会非常被动。因此，还是建议医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，患者只能备选诊疗方案中进行选择。
五、药品不良反应需要医院担责吗？
根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，“药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。”而根据《侵权责任法》第五十九条，“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”，可见，只有缺陷药品造成患者损害的，医疗机构才需要承担赔偿责任。若医疗机构及其医务人员履行了合理的注意义务，出现了药品不良反应时，是无需医疗机构赔偿的。
这里的合理注意义务包括：
(一) 严格执行进货检查验收制度。
(二) 采用统一、合法的进货渠道。
(三) 不得使用已经过期、已经被淘汰或禁止使用的药品。
(四) 不得伪造药品的资质信息。
(五) 不得在药品中掺杂假冒伪劣药品。
(六) 按照相关法律法规、诊疗规范、药品说明书正确使用药品。
(七) 建立院内完整严谨的产药品管理制度，包括采购、进货、入库、储存、出库、领取、使用等环节。
(八) 使用中的警示注意事项向患方标志说明。
此案例中，医师明知道该药品不良反应率较高，已属逐步被淘汰药品，已经预见到了相应的不良结果，却未采取结果避免的措施。虽然即使使用该药品，也不能确定所有人都会出现不良反应。但该诊疗行为会增加药品不良反应的发生率，即具备了因果关系的相当性。因此，可以认为医疗机构以及医务人员未尽到合理的注意义务。