死因鉴定的必要性和时效性

案例来源：广西壮族自治区钟山县人民法院（2015）钟民初字第22号民事判决书
阅读提示：在审理医疗案件时，死亡原因的鉴定对于患方而言，相对艰难和较为尴尬，受传统“入土为安”思想的影响，大部分家属不会选择进行尸体解剖鉴定死亡原因，但进行实体审理时，又会因死亡原因不明确而令案件事实无法查清，患方又因此会承担不利后果，在此提醒患方如果确定要走诉讼程序解决纠纷，必要情况下，一定在时限内行死因鉴定。
基本案情
钟某于2013年10月6日在自家楼上约2.5米处不慎跌下致无法站立，感觉胸部、腰部疼痛，家属及时请车运送至钟山县公安镇中心卫生院救治。在医院门诊做了相关的检查后，经诊断：1、左锁骨不完全性骨折；2、腰椎骨质增生；（3）L3-5椎体不同程度骨质增生。住院后家属安排好兄弟姐妹全天护理。直至同年10月9日发现钟某的病情不但没有好转，反而越来越严重，而且在不知情的情况下就已经输氧气了。患者家属交代，在看到患者的病情岌岌可危后，主动去找院领导说明情况，院领导却置之不理。家属无奈便找透视科要求给患者重新拍片检查患者的摔伤情况。经再次做透视X光检查发现：（1）患者左第3、4、5、6肋骨骨折；（2）中等量胸腔积液；（3）心脏增大。由于院方先前的不负责行为，导致出现两次完全不同的诊疗结果，严重耽误了患者的诊疗时间，导致患者错过了最佳的救治时间，给患者造成严重的折磨，也给患者的家属精神上带来巨大的打击。后患者转入钟山县人民医院重症监护室，进行胸腔闭式引流术抢救。并经县人民医院诊断为：1、闭合性胸部损伤：左侧多发肋骨骨折并中量血胸、两肺挫伤、右侧少量血胸；2、中度贫血；3、电解质紊乱。经治疗出院后不久患者去世。后双方无法就赔偿问题达成一致意见，家长起诉至钟山县人民法院。
原告认为，被告在给患者钟某的诊疗过程中，由于医生严重不负责任、疏忽大意，没有尽到注意和告知义务，存在重大诊疗过错，使患者钟某错失了最佳的救治良机，后虽然经过近一个月有效治疗并出院休养一个多月，但最终还是不幸死亡。被告具有以下重大过错行为：违反相关卫生法律法规，规章制度行为，对患者病情未履行告知义务；对患者的诊疗不负责任，以致出现严重的漏诊行为。为维护原告方的合法权益，特根据《侵权责任法》、《执业医师法》的相关规定，向人民法院提起赔偿诉讼。请求人民法院依法判决被告钟山县公安中心医院赔偿原告的各项损失：1、医疗费50866.08元、精神抚慰金58000元、护理费3000元、误工费7800元、交通费1600元、鉴定费2200元以上六项共计123466.08元；2、本案诉讼费由被告承担。
原告为其主张在举证期限内向法庭提供的证据有：
1.公安镇荷塘村委证明及傅某清、钟某某、钟某爱、钟某英、钟某宝的身份证、钟某荣人口登记卡各一份，证实原告的主体资格；
2.公安镇中心卫生院出、入院记录、病程记录、钟山县人民医院出院记录、贺州市医鉴（2014）27号医疗事故鉴定书各一份，证实被告××患者钟某（已故）在治疗过程中存在漏诊的过错行为；
3.钟山县新农合医药费用报销凭证复印件两份、钟山县人民医院门诊收费收据4份，证实原告支付患者钟某的医疗费50866.08元的事实；
4.医疗事故技术鉴定费用收据复印件1份，证实原告支付鉴定费2200元的事实；
5．交通费收据1份，证实原告支付交通费1600元的事实。
被告辩称：一、被告对患者钟某诊疗不构成医疗事故。患者钟某已81岁高龄因不慎从2.5米高处跌下致其锁骨骨折及肋骨骨折，到公安中心卫生院救治后，公安中心卫生院在发现其有血胸的并发症后及时处理和转院，并未耽误诊治。患者钟某本身年老体衰，其在转院至钟山县人民医院住院治疗，治愈出院后不久死亡，患者钟某的死亡原因不明。患者钟某死亡是从公安中心卫生院转院至钟山县人民医院两个月后发生的。原告认为患者钟某诊疗存在过错，提出了医疗事故技术认定，经过鉴定，公安中心卫生院的诊疗活动规范，不存在医疗事故。因此，原告的主张是无法律依据。二、患者入院时其肋骨骨折未能诊断出来，但在发现后已采取积极有效的补救措施，院方对患者未造成伤害。公安中心卫生院作为一级乡镇卫生院设备及诊断技术相对落后，患者2013年10月6日入院时拍的X光片来看只有：（1）左锁骨不完全性骨折；（2）心脏增大即高心；（3）L3-5椎体不同程度骨质增生。由于X光片条件差未见明显的肋骨骨折及血胸的征象，所以未做诊断。院方给予保守及对症治疗符合诊疗规范，根据吴在德和吴肇汉主编的第6版《外科学》761页第六十三章上肢骨、关节损伤，第一节锁骨骨折治疗中提到：“儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。患者钟某入院时没有明显的肋骨骨折及血胸的症状和体征，也无连枷胸的表现，再加上入院时的胸片未提示有明显的肋骨骨折及血胸现象，因此院方在患者钟某入院时未能诊断出来，血胸很可能是患者活动肋骨骨折刺破相邻组织才发生的，在我院发现患者有肋骨骨折及血胸后即及时转院处置，并未耽误患者病情，而且即使当时马上发现有肋骨骨折及血胸也不能立即手术，根据吴在德和吴肇汉主编的第6版《外科学》338页第二十七章胸部损伤，第四节血胸治疗中提到：“开胸术可提早到伤后2-3天，更为积极地开胸引流则无益”，即在没有气胸时肋骨骨折也是在相对稳定后才手术，患者到县医院住院后也是在入院后一周才进行肋骨骨折切开复位内固定术的。因此，我院对患者的处置合理、病情变化发现及时、转院时机正确，我院不存在过错。三、患者钟某的死亡与公安中心卫生院的诊疗行为无因果关系。患者钟某为81岁高龄的老年人，既往有冠心病且已合并有心脏、肾脏功能损害；自己跌伤致锁骨骨折、肋骨骨折、血胸对其身体也是有很大损害。患者钟某从钟山县人民医院出院后未回该院复查，在这么长的时间里谁也无法知道病人的病情会发生什么变化，更不知病人在这期间是否又受到什么外伤。我院对钟某的救治已尽到了相应的责任和义务。患者及其家属已经在患者病情告知书上签字，在患者出现血胸的症状及体征时，我院医生做出积极的处理和及时的转院治疗，所以我院诊疗符合规范不存在有过错行为。对患者钟某的诊疗活动中没有对其造成伤害，且与患者钟某的死亡无因果关系，不应承担赔偿责任。综上所述，被答辩人的诉请无事实和法律依据，请法院查明事实，依法驳回被答辩人的诉讼请求。
被告钟山县公安中心卫生院为其辩解在举证期限内向法庭提供的证据有：
1．钟山县公安中心卫生院的事业法人证明1份，证明被告的诉讼主体资格；
2．医检记录一份，证实被告是具备行医资格；
3．吴在德和吴肇汉主编的第6版《外科学》第二十七章第338页以及第六十三章第761、762页医学著作资料，证实被告对患者的诊疗是符合规范的，不构成对患者的过错伤害，患者的死亡与被告没有因果关系。
经开庭质证，被告对原告提交的证据1、2、4均无异议；且认为通过原告所举的证据2也证明被告的诊疗是规范并符合标准的，钟山县人民医院的出院记录，也证实患者出院时情况是良好的；对原告所举的证据3中的钟山县人民医院出具的编号为0716903、0716904、0716905、0716906的门诊收费收据无异议，对证据3中编号为10168194、10165391的两份新农合医药费用报销凭证的真实性无异议，但认为该费用原告已经得到报销，应当予以剔除；对证据5有异议，认为不是正规的票据，被告不予认可。
原告对被告所举的证据证据1、2均无异议；对被告所举的证据3有异议，认为该书籍的只能作为医学者参考，不能作为证据使用。
对原告所举的证据1、2、4以及证据3中编号为0716903、0716904、0716905、0716906的门诊收费收据和被告所举的证据1、2，双方均无异议，本院予以确认。
对原告所举的证据3中编号为10168194、10165391的两份新农合医药费用报销凭证来源合法，且与本案具有关联性，本院亦予以确认；对原告所举的证据5，该收据不属于正式票据，被告亦不予认可，且没有本收据受益人出庭佐证，本院不予认定；对被告提交的证据3，该证据具有参考性，但本院不作为认定本案事实的依据。
综合全案证据，本院确认如下法律事实：2013年10月6日上午，钟某因不慎从自家的木楼上跌下致伤，其儿子便把钟某送至被告医院救治。在该医院门诊做了X光片检查后，经诊断为：（1）左锁骨不完全性骨折；（2）心脏增大即医学上所称的高心；（3）L3-5椎体不同程度骨质增生。由于X光片条件差未见明显的肋骨骨折及血胸的征象，所以该医院未做进一步诊断，对患者钟某给予保守治疗。同年10月9日，患者病情出现恶化，在原告的要求下医院给患者重新拍片检查其的摔伤情况。经再次做透视X光检查发现：（1）患者左第3、4、5、6肋骨骨折；（2）中等量胸腔积液即血胸；（3）心脏增大即医学上所称的高心。原告在发现患者有血胸的并发症后强行要求转院治疗，被告医院也同意原告将患者钟某转院至钟山县人民医院住院治疗，在钟山县人民医院治愈出院，约在两个月后患者钟某在其家中死亡，且至今死因仍未能查明。后原告就钟某的死亡情况向被告反映。被告在征求原告方的意见后，同意就钟某的死亡原因提交贺州市医学会进行医疗事故技术认定，经鉴定后贺州市医学会作出医学分析意见：（1）死者钟某在被告医院住院，2013年10月6日的胸片提示有左肋骨第3、4、5、6骨折，院方存在漏诊。死者钟某于同年10月9日复查胸片确诊后即转送钟山县人民医院治疗出院，符合诊疗常规。（2）死者在县人民医院治疗出院，出院后钟某在其家死亡。患者钟某的死亡与其在被告处的治疗行为无因果关系。认定本案例不属于医疗事故。
2014年12月31日，原告认为被告在诊疗过程中存在重大诊疗过错，依据《侵权责任法》等有关法律的规定向本院提起民事诉讼，请求支持其各项诉称请求。
另查明，死者钟某出生于1933年3月4日，其妻子傅某清及儿子钟某某、钟某爱、钟某宝和女儿钟某英、钟某荣为本案的原告。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对本案的争议焦点：被告在诊疗过程中是否存在过错？以及被告的诊疗行为与患者钟某的死亡之间是否存在必然因果关系？本院认为，根据钟山县人民医院出院记录表明，术后患者恢复情况良好，能自由活动、精神良好，无明显咳嗽咳痰；血常规、肝功、生化等基本正常，伤口未见红肿、感染表现。由此可见，患者钟某是转院至钟山县人民医院治愈后出院的，出院两个月后患者钟某在其家中去世，后因原告未同意就钟某的死亡原因进行司法鉴定，导致未能查明钟某确切的死亡原因。故对于原告诉称被告在对患者钟某诊疗过程中存在漏诊、误诊，最终因无法确诊钟某的实际病情以致延误治疗，导致患者钟某出院后不久死亡的陈述，缺乏事实及法律依据，本院不予采信。综合贺州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，被告公安中心卫生院虽然对钟某的的诊疗中存在漏诊，但经复查胸片确诊后即转送钟山县人民医院治疗，符合诊疗常规；患者钟某从钟山县人民医院治疗出院后死亡与在被告钟山县公安中心卫生院的诊疗行为无因果关系。因此，对被告提出其对患者钟某的诊疗行为符合诊疗规范，且该诊疗行为与患者钟某的死亡亦没有因果关系，不应承担赔偿责任的辩解意见，本院予以采信。因原告提供的证据不足以证明被告的诊疗行为与患者钟某的死亡之间存在必然因果关系。故对于原告提出要求被告赔偿其医疗费、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费共计123466.08元的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，原告的诉讼请求，理据不足。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
驳回原告傅某清、钟某某、钟某爱、钟某荣、钟某英、钟某宝的诉讼请求。
律师简要分析
死因是指：（1）按照世界卫生组织在《国际疾病分类》中的建议，并已为许多国家所承认的死因的概念为：“所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。”（2）死因必定是一个具体的疾病或损伤， 或者一种疾病、一种疾病状态(如休克、中毒、窒息)。许多情况下，死亡不是单一疾病或损伤的后果，还有一些其他的因素在死亡发生的不同环节上、不同程度的起着作用。
法医病理工作者是对死因进行正确的分析和评价的专业人员。 死因的鉴定：按照在死亡发生中的作用和死亡发生的不同情况，对死因有不同的分类方法。 (一)按照在死亡发生中的作用不同分类： 1．直接死因指直接引起死亡的疾病或损伤。它常是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症或继发症。它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、冠状 动脉血栓形成或脑动脉栓塞)，也可以是一种病理状态(如休克、脑水肿和脑疝形成、败血症、脓毒血症)。总之，直接由它们引起了死亡的过程，直接死因可以是 一个，也可以是几个。 2．根本死因指导致上述直接死因的损伤或疾病，即直接死因的启动原因。它不是并发症或继发症，包括继发的生理功能的紊乱，因而不同于上述直接死因。大多数根本 死因应能在国际疾病分类中查到。如由于股骨骨折而长期卧床不活动继发了坠积性(支气管)肺炎或者肺动脉栓塞而死亡。坠积性肺炎或肺动脉栓塞是直接死因，股骨骨折是根本死因。根本死因与直接死因间的关系是一种因果关系。又如腹部刺创后继发化脓性腹膜炎死亡，腹部刺创是根本死因，继发的化脓性腹膜炎是直接死因。 有时在根本死因与直接死因之间还可能有中间介入性原因。如头部被钝器打击致闭合性颅骨骨折，骨折片损伤其下的硬脑膜窦而致硬脑膜外血肿。开颅手术 清除血肿后继发感染形成化脓性脑膜脑炎，而长期卧床又继发支气管肺炎而死亡。根本死因头部钝器损伤与直接死因支气管肺炎间有医疗失误导致的术后化脓性脑膜 脑炎介入。它们之间形成了一个因果链的关系。 根本死因与直接死因之间通常都有一个时间间隔，可以是几天、几个月、几年，甚至更长的时间。 根本死因本身也可导致死亡而没有直接死因和中介原因。这最常见于重要生命器官的严重损伤或疾病，如重度脑挫裂伤、脑干损伤、严重的颅内血肿、心脏或大血管的破裂、化脓性脑膜脑炎、冠心病、心肌病、心肌炎、肺炎并发肺脓肿，以及重度中毒、心或脑的电击等。 3．死亡的诱因指使身体原存在的潜在或处于代偿状态下的有致死危险的疾病急性发作或突然恶化而导致死亡的因素。常见的诱因如过度劳累或用力、轻度外伤或感染、饮 酒、吸烟、高热、寒冷、饥饿。甚至过分的情绪激动和精神紧张都可以成为死亡的诱因。其中以轻度外伤在法医实践中最常见和重要。如头部的轻微外伤可能诱发脑 动脉瘤、脑血管畸形破裂出血，或诱发冠心病急性发作而猝死；轻度的腹部外伤可使异常肿大的脾或肝破裂出血而发生急性失血性休克而致死；胸前区或上腹部的钝 性暴力打击诱发急性神经原性心血管衰竭而死亡。这些都是众所周知的情形。 在诱因作用下发生的死亡都在诱因作用后很短的时间内发生，这是其重要的特征。 4．辅助死因也叫促进死亡的因素。指促进根本死因或直接死因导致死亡的因素。此时导致死亡的死因多是那些条件性死因。这些辅助死因如年龄幼小或过老、营养不 良、慢性疾病(如结核病、糖尿病)、免疫机能异常等。它们与根本死因和直接死因没有直接的关系，只是在死亡的发生上间接起了促进作用。
我国法律目前对死亡原因鉴定的时间节点的法律规定是《医疗事故处理条例》第十八条：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。根据该条例，无冷冻条件的必须在死亡后48小时内进行尸检，有冷冻条件的可以推迟到7日内，否则因患方原因造成无法进行死亡原因鉴定的，患方要承担不利后果。
本案最终结果是驳回患方全部诉讼请求，根本原因在于未行死亡原因鉴定，因死因不明确，无法就医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间是否存在因果关系进行专业认定，当然死亡原因鉴定必须征得家属的同意并签字方可实施，实践中患方因传统观念一般很难接受对患者进行尸体解剖，故进行死因鉴定的案例并不多见。当然，并不是所有的案例都需要进行死亡原因鉴定，只是在医院对死亡原因的诊断不明确的情况下，才必须鉴定死亡原因；还有一种情况是医院出具的死亡原因，患方并不认可，认为死亡另有其因时也可以申请进行死因鉴定。本案中，如果能够明确死亡原因的话，院方是存在一定过错的，如在其本院X光片检查不清楚的情况下，未让患者转院治疗；在患者症状加重后，未意识到情况较入院后更严重，未及时行X光片复查，而是在家属要求下才进行，缺乏专业性及慎独性。院方的这些过错与患者最终死亡结果之间一定是存在间接因果关系的。本案事发于2013年，侵权责任法已经实施三年之久，患方完全可以在鉴定不构成医疗事故的情况下，申请进行医疗过错司法鉴定，因为医疗过错司法鉴定较之医疗事故鉴定，对医院的医疗过错程度要求较低，对因果关系的界定也较为间接和客观，于患方而言非常有利。