何为重疾险，及其涉诉典型问题之归纳分析

近年来，重大疾病的发病率持续攀升，且呈年轻化的趋势，此时，重疾险的重要性就体现出来，越来越多的人通过投保重疾险用高保障来对冲健康风险。但是随着重疾险的快速发展，相应的理赔纠纷也随之增加，坊间就有“投保容易理赔难”的说法。究其原因，很大程度上是投保人对于保险条款和投保流程的不熟悉导致。笔者团队近期办理了多起“重疾险”保险合同纠纷案件，本文将对“重疾险”这一险种进行基本的介绍，从保险条款的本质出发，对该类险种的典型涉诉问题进行归纳分析。
01、何为“重疾险”？
1.重疾险的定义
重疾险，即重大疾病保险，是指由保险公司承保的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为风险发生时，当被保险人达到保险条款所约定的重大疾病状态后，由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为。
2.重疾险的类型
消费型重疾险：分为一年期、定期和终身。定期型重疾险一般保至70岁或80岁，平平安安到期不退钱，合同终止。终身型重疾险可以保终身，但是现金价值一般到80岁以后不断减少，直至现金价值为0，但是保障仍然有效，这种产品一般是多为线上互联网重疾险。
储蓄型重疾险：这类“重疾险”投保人群最多，典型特征即保终身，现金价值不断累积，发生疾病或身故可以赔保额，七八十岁以后可以退保、退现金价值，有病保病，无病可以补充养老。
返还型重疾险：典型特征就是重疾险附加两全保险，或者两全保险附加重疾，在没有发生重疾情况下，可以返还所交保费。
专项重疾险：只保障一种重疾。比如防癌险，仅保障恶性肿瘤和原位癌，健康告知相对宽松。这种保险适合给老人买，责任少、保费便宜。
02、“重疾险”涉诉常见典型问题之归纳分析
保险人以投保人未如实履行健康告知义务为由，行使合同解除权，拒绝承担赔偿责任
1.什么是“如实告知义务”
如实告知义务，即指投保人应当在订立保险合同时如实告知保险人与保险标的有关的、足以影响保险人作出是否承保或是否提高保险费率决定的事项。如实告知义务也正是保险合同最大诚信原则的体现。其法理依据来自《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第16条第1款之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”
2.投保人违反如实告知义务之法律后果
根据《保险法》第16条之规定：“……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”
从上述法律规定可抽象出两种不同的法律后果：第一，投保人故意不履行如实告知义务时，保险人有权解除合同，不承担保险赔偿责任，并不退还保费。对于投保人故意不履行如实告知义务，我国《保险法》中并未专门对“故意”的含义作出解释。参考我国《刑法》的相关规定，具体到《保险法》中，认定投保人“故意”不履行如实告知义务，应当符合以下三个条件：首先，投保人主观上明知足以影响保险人作出是否承保或是否提高保险费率的重大事项；其次，保险人已就上述事项对投保人作出询问；最后，投保人就上述事项故意不告知保险人。
第二，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除合同，不承担保险赔偿责任，但应当退还保费。我国乃至世界各国的保险法中都鲜见对“重大过失”含义的解释，实务中这常常成为法院自由裁量的范畴，因此对“重大过失”含义的解释仅能从一些法院裁判案例中寻找参考。综合一些案件的裁判观点，“重大过失”基本可以解释为投保人欠缺普通人的注意义务而对保险人已提出询问的事项未予告知。在此种情况下，投保人仅为重大过失，结合公平原则，保险公司虽然能够拒赔承担理赔责任，但应当退还保费。
3.投保人之抗辩事由
当保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同，不承担保险赔偿责任时，投保人往往可从如下几个角度进行抗辩。
第一，符合不可抗辩条款。根据《保险法》第16条第3款的规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”由此可见，即使被保险人在投保时存在未如实告知的事项，但由于保险人自身行使合同解除权受除斥期间的限制，其在除斥期间之外，便不得再行使合同解除权。
第二，保险人未就被保险人的有关情况提出询问。根据《保险法》第16条第1款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第6条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”
由此可见，投保人是否履行了如实告知义务的前提，是保险人是否对投保人进行了询问。保险人是否询问投保人这一待证事实，可以分为积极事实和消极事实。积极事实是指已经发生的事实。消极事实是指没有发生的事实。因为消极事实不产生结果，所以由投保人举证证明保险人没有进行询问是不公平的。保险人主张已经进行了询问，就是主张一种积极事实，相对于投保人主张的消极事实而言更容易取得证据。当保险人在其自身询问过程本就存在瑕疵时，其作为具备充分专业水平和风险防控能力的企业，不应苛求投保人主动、无限的告知义务，其完全可能亦应该在接受投保时进行详细询问，以全面了解被保险人状态并决定是否订立合同，而不是在保险事故发生后再寻找各种理由拒赔。
第三，投保人未如实告知的事项，不足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费。根据《保险法》第16条第2款之规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”该条是对告知事项的重要性的判断标准。通常，在保险合同没有明确约定的情况下，应采用“谨慎的保险人标准”，也即投保人未告知的事项如果被保险人所知晓，会对一个谨慎的保险人对保险费率的判断或决定是否承保产生影响。这种标准是基于厘定风险的需要，更是平衡保险人与投保人利益的需要。但该标准依然并非明确具体，在个案的情境中，还应当综合考量具体情形。结合司法实践，保险人往往需举证证明其在知晓投保人未如实告知的事项时，足以影响保险合同的订立及履行。如提交其相似情形下拒保的案例或者其内部核保流程性文件。
保险人适用保险条款的具体规定，拒绝承担赔偿责任
1.保险人适用一般条款进行拒赔
在司法实践中，保险人常常根据保险条款的具体规定，以被保险人不符合保险合同约定的保障范围为由拒绝承担赔偿责任。根据《保险法》第17条第1款之规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”以及《民法典》第498条之规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”结合司法实践，保险人对上述一般格式条款的说明义务，如“重大疾病”的说明义务，需投保人在含有保险条款设置的“投保人声明”栏签字，方可视为尽到说明义务，但“重大疾病”是个模糊的概念，需要对重大疾病的种类、定义进行描述，否则视为约定不明，将作出不利于格式合同提供方即保险公司的解释。
2.保险人适用保险合同约定的免责条款进行拒赔
根据《保险法》第17条第2款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
由此可见，《保险法》对保险人适用免责条款的义务进行了加重规定，只有在保险人对免责条款尽到了提示且明确说明义务时，方可适用。在司法实践中，保险公司大部分虽然做到了该条款的前半部分所要求的对责任免除条款做出引人注意的提示，如字体加黑、加粗或者加款、红色标注等，但仅限于此。除了在产品条款里做出引人注意的提示，在购买网页上的“投保提示”“重要提示”以及“常见问题”等链接里，几乎见不到对责任免除条款的进一步解释说明。在保险人本身的提示说明义务存在瑕疵时，其便无法适用免责条款进行拒赔。
保险人以被保险人所患疾病未达到合同约定的疾病赔付标准为由，拒绝承担赔偿责任
中国保险行业协会于2020年修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，是最新、最权威的重疾险疾病定义范围的规范，其将原有的25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

轻度疾病：恶性肿瘤——轻度；较轻急性心肌梗死；轻度脑中风后遗症。
保险公司适用此类拒赔理由往往具有极强的医学专业性，在司法实践中，也仅能依据上述规范对重大疾病的范围进行严格认定，若被诊断出来的疾病并非上述规范所定义的重大疾病，则不符合保险公司支付重大疾病保险金的条件。
03、写在专业之外的一些小建议
随着互联网的高速发展，保险公司多采用电子化方式进行信息传递，减少了消费者与业务人员之间的面对面接触，投保流程高度自助化。为了保障自己的合法权益，避免“理赔难”的困境。但正是这样“快捷、方便”的投保方式，会引发更多的争议，因此消费者应当更为谨慎，一定要确认保险产品符合自身需求、确需购买后再履行投保程序，关注勾选项目，切勿盲目操作，防止在不清楚、不理解相关内容的情况下购买保险产品。建议消费者积极配合“双录”，在遇到自己不懂的保险条款或者概念时一定要问清楚，且认真对待回访，切勿盲目回答“清楚”“明白”“知道”等事项。同时，消费者亦要自行遵守诚实信用原则，不做“带病投保”之人，在充分履行自身义务的情况下，方可有底气对抗保险公司的不合理拒赔。