篡改病历行为的认定及过错推定原则的适用限制

案例来源：中国裁判文书网
案号：（2016）沪01民终12795号
阅读提示：本案中，患者家属坚持不做医疗过错司法鉴定，原因何在？
基本案情
患者林某因于2010年8月26日至复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）处门诊，行MRI检查示：肝脏表面欠光整，肝实质信号不均匀，肝右叶近肾窝包膜下见一小圆形异常信号影，直径约1厘米，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号；为行进一步治疗，中山医院于当日将患者收治入肝肿瘤外科，入院诊断肝右后叶占位。
9月2日患方签署手术知情同意书同意手术治疗。手术知情同意书上告知：医方诊断患者为肝右叶MT，根据病情建议施行手术；患者可因为手术创伤、肝脏部分切除等因素而术后发生肝功能不全乃至肝功能衰竭，甚至死亡；因创伤、肝功能不全、感染、消耗等诱发术后其他脏器功能不全如肾功能不全、消化道出血、心脑血管意外、呼吸功能不全，多脏器功能不全，可发生抢救无效死亡等并发症及手术风险。
同年9月3日，中山医院为患者实施硬膜外麻醉下复杂肝癌切除（肝右叶VI段）手术，手术顺利、返病房，术后病理诊断为“（右肝）肝细胞肝癌，透明细胞型，（分化Ⅱ级）周围肝组织结节性肝硬化（G2-3S4）。
9月6日22时30分许，患者主诉腹痛，予洛赛克应用后疼痛仍未缓解，予急查血淀粉酶、电解质及心肌酶谱，自此开始中山医院虽行相关治疗，但患者病情、体征等逐渐恶化。于同年9月8日转重症监护病房，当日行门静脉造影手术、备门静脉溶栓，术中造影示：肝动脉分支均显示，右叶见局部小动脉增多，并伴有局部动-门脉瘘；门脉期见造影剂从脾静脉回流，门脉主干血流向肝，内未见明显充盈缺损；血流较通畅，肝内门静脉分支显示可。
9月11日14时许，患者被发现瞳孔散大、对光反应消失，此后患者生命体征持续恶化，于2010年9月12日20时47分许宣告临床死亡。中山医院出具居民死亡医学证明书，记载：直接死亡原因为急性重症爆发性肝炎（发病到死亡大致时间间隔5天），引起直接死亡原因的疾病为乙型肝炎、肝硬化（发病到死亡大致时间30年），促进死亡但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况为原发性肝癌、颅内出血、肾功能衰竭。
患者家属向上海市徐汇区人民法院（以下简称一审法院）提起诉讼，要求判令中山医院赔偿医药费33,537.33元（人民币，以下同）、住院伙食补助费260元、营养费520元、护理费780元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金1,059,240元、精神损害抚慰金50,000元、交通费5,500.90元、住宿费2,000.22元、律师费20,300元，合计1,207,772.45元。
一审审理期间，原告发现封存病历中，入院记录与其原复印的文本内容不一致以及医嘱单上部分时间经刮擦后改动等，故申请对病历中电子病历部分进行相关司法鉴定。为此一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就患者在中山医院处住院期间包括《入院记录》、《病程录》、《手术同意书》、《手术记录》在内的电子病历的形成时间及修改情况进行电子数据技术鉴定。
鉴定意见为：复旦大学附属中山医院的电子病历系统显示，患者林某在2010年8月31日至2010年9月13日之间的病史记录共有47条，其中3条标记为已删除；28条病史录显示有最后修改时间，其中最后修改时间与创建时间不在同一天的病史记录有21条；22条在“文档修订历史”中留有记录。
对上述鉴定意见，原告认为，电子病历录入应当客观、正式、准确、及时、完整，其中首次病程录应在入院8小时之内完成，普通病程录及死亡讨论记录等都应当在24小时内完成，而中山医院对病史的修改最迟发生在患者死亡半年后。同时电子病历的改动也造成其与手写的医嘱单、护理记录单等存在矛盾之处，包括因改动电子病历而不得不在病程记录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》上伪造家属签字，故在案病史已不能反映患者当时的真实情况。
一审法院认为，但所谓篡改、伪造、隐匿病历，是指以作伪的手段对病历进行修改、添加或者隐瞒患者病史，就医方而言，其目的是逃避医疗损害责任。而根据前述中山医院行为的具体事实，并不足以认定其属篡改、隐匿病历及以逃避医疗损害责任为目的，亦不足以使合议庭内心确信中山医院的诊疗行为存在过错并造成了涉案患者的死亡，故无法适用侵权责任法第五十八条的规定，直接判定中山医院就患者的死亡构成医疗损害侵权责任。
为此，本案尚需通过医疗损害鉴定就病史的改动是否可能涉及具体诊疗过错及因果关系认定进行专业评判，同时涉及中山医院对患者的诊断是否正确，是否存在手术指征，手术及麻醉方式是否得当，药物应用是否合理，在患者术后发生病情变化时中山医院是否存在误判，其诊疗及抢救是否符合诊疗规范等具体诊疗行为，亦需要通过医疗损害鉴定予以整体评判，并通过对鉴定意见的质证，由法院作出最终认定。
法院进一步认为，由于本案根据司法鉴定，中山医院确实存在违反病历书写规定对涉案患者的病史进行修改及在外购药物风险告知方面伪造了患者签名情况，对此其存在过错，由此也造成了本案原告为维护自身权益而发生了合理支出损失，为此中山医院应就原告主张的交通费、住宿费、律师费损失进行相应的赔偿，并对其进行一定补偿，以平衡双方的利益。遂判决中山医院向原告补偿38000元。
患者家属对该判决不服，向上海市第一中级人民法院提起诉讼，并坚持认为本例医疗争议的病史资料不全并有大量篡改，且该资料存在不合法、不真实、不完整等问题，因而拒绝进入鉴定程序。
二审法院认同一审法院的分析意见，在相关鉴定意见已证实病史修改有身份识别和保存修改痕迹的情况下，确实难以认定医方存在以作伪的手段和逃避医疗损害责任为目的对病史进行修改、添加或者隐瞒患者病史的行为，故难以直接适用侵权责任法第五十八条的规定，直接判定被上诉人对患者的死亡承担医疗损害侵权责任。此情况下，患方拒绝鉴定致使法院无法查清关键事实、明确相应医疗损害责任，相应不利后果应由患方承担。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
律师简要分析
侵权责任的构成要件包括行为人行为违法，违法行为与受害人的损害后果存在因果关系，行为人存在过错。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。
因医疗损害具有很强的专业性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，作为法院认定相关事实的主要证据。但本案中，患者家属坚持不做医疗过错司法鉴定，原因何在？
医疗损害侵权的特殊之处在于，除适用一般侵权责任以外，有三种情况适用过错推定原则。根据《侵权责任法》第五十八条之规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：分别是（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
本案中，一审法院就病历的形成时间及修改情况委托鉴定，鉴定结论显示，在患者的47条病史中，有3条进行了删除，有28条病史录显示存在不同程度的修改，其中，22条在“文档修订历史”中留有记录。但大部分改动均只是为完善病史的轻微改动，与患者的死亡后果之前并无明显因果关系。患者家属以此为由，要求法院认定医疗机构篡改病历行为成立，依法适用过错推定原则，并坚决拒绝申请医疗过错司法鉴定。
在这种情况下，法院有两种裁判思路，一种是按照文义解释，认定医院篡改病历行为成立，并适用过错推定原则；一种是按照立法目的解释，医院对病历的修改只是为了完善病史，并不是为了推卸法律责任，如果在这种情况下推定医院存在过错，显然加重了医院的责任。
其实，病历在归档后并不是束之高阁，而是会面临着各种各样的检查，有医院质控部门的，有卫计局的，有医院等级评审办公室的，医院为了使病历符合病历规范要求，即便在病历归档后仍会进行合规检查和完善。笔者曾经也目睹了某些医院在病历抽检中，为应付检查，模仿患者笔迹补充病情告知文件或知情书。一旦该病历涉及纠纷，医院往往会面临较为被动的局面。
这提醒医疗机构在病历质控过程中，应当尽量做到不修改，对于有纠纷或者有潜在纠纷的病历，应当坚持病历原貌。本案中法院未使用过错推定原则并不能完全类推到其他案件中去。