一例宫外孕导致失血性休克死亡案分析

案例来源：笔者亲办案件
阅读提示： 医务工作属于高危行业，其高危不但表现在结果上，更表现在工作细节中，因为任何一次不全面的分析或者不及时的判断均可能导致误诊进而延误抢救丢却性命，在一个医生的执业生涯中，哪怕只出现一例，也足以摧毁和坍塌其全部精神世界！
基本案情
患者李某因“停经61天，阴道不规则出血1月，腹痛3小时”之主诉于2017年1月13日22时左右来一县级医院就诊。行尿HCG检查呈阳性，初步拟诊断为异位妊娠，遂拟行B超检查以确诊。因患者膀胱不充盈，行盐水灌注膀胱后B超检查提示：子宫内膜增厚；宫体后方积液；右侧附件区低回声包块；肝右叶前缘，肝肾间隙及脾肾间隙液性暗区，请结合临床。遂行后穹窿穿刺：抽出5ml暗红不凝血，确诊异位妊娠破裂。以1、异位妊娠破裂（右侧）、2、失血性贫血、3、慢性乙型病毒性肝炎收住入院。入院查血压100/65mmHg，查体可见：下腹部腹肌紧张（±），压痛（+），反跳痛（+）以右侧为著，移动性浊音（+）。宫颈后穹窿不饱满，举痛（+），摇摆痛（+），见少许暗红色血液自宫颈口流出。宫体: 前位，增大如孕40+天大小，质软，活动度尚可，压痛（+），附件：右侧附件可触及3×2cm大之包块，压痛（+），左侧附件未触及包块，无压痛。
经积极完善术前相关化验检查，凝血功能正常（15.06Sec），血色素正常（110g/L），行术前准备并向家属告知手术风险及可能发生的并发症并签字。因院方仅有AB型血浆，无AB型血，但是考虑到患者病情危重，需要及时手术，院方经积极协调知离院最近的另一县医院有AB型红细胞悬液，完全可以满足患者术中的抢救治疗。故院方于2017年1月14日3时05分在联合麻醉下为患者行剖腹探查术。术中见：腹腔有暗红色积血，子宫孕40天大小，左侧输卵管及卵巢正常，右侧输卵管壶腹部见一4×3cm包块，表面见长约1cm破口，有活动性出血，右侧卵巢正常，术中诊断“右侧输卵管壶腹部妊娠破裂”，遂行右侧输卵管部分切除术及腹腔积血清除术，手术过程顺利，术中清出血液及凝血块约1000ml，输液2500ml（林格1500ml，羟乙基淀粉氯化钠注射液1000ml），尿量700ml，色清，手术结束，患者生命体征平稳（心率106次/分，呼吸20次/分，血压105/60mmhg），麻醉清醒，于4:05安返回病房，4:47分输AB型RH阳性血浆400ml。
1月14日上午医生早查房患者精神可，贫血貌，未诉不适，尿管畅，尿液清，腹软，平坦，腹部伤口敷料干燥无渗血，心电监护显示：脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：106/70mmHg，氧饱和度98%。复查血常规：WBC 6.73×10'9/L，RBC 2.08×10'12/L，HGB 67g/L，HCT 19.0%，PLT 112×10'9/L，有明确输血治疗指征，即向家属谈话需输血治疗，家属了解病情后同意输血治疗并签字，后嘱患者家属到另一县医院取血。此时肝肾功电解质病毒三项回报均正常，于16:05输AB型红细胞悬液2.0u。输血时患者有情绪反应不予配合，其丈夫向护士解释称：是因为患者接到其父母电话（父母本来说下午3､4点要来看李某，但打电话又说不来了，后经院方了解患者与其丈夫恋爱结婚其父母是坚决反对的，其丈夫婚前曾向患者父母打欠条15万元，婚后其父母仍不时向夫妻俩要钱）故患者心情不太好，让护士不用管，他自己安慰并劝解患者，如有事再来找护士帮助。输血后20分钟其输血静脉通道脱落，家属未报告护士，护士巡回病房时发现，经劝解后重新建立输血通道，于18:20输血结束。
18:30护士报告值班医生，患者出现烦躁及不配合治疗，自行拔除输液管、尿管，脱去全身衣服并撕脱腹部伤口敷料，值班医生立即向科主任汇报。查体：P：92次/分，R：22次/分，BP：88/61mmHg，氧饱和度99%，患者精神差，贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，腹部伤口敷料患者自行撕脱，给予换药，见切口干燥、无渗出。同时给予吸氧、心电监护、地塞米松20mg肌注、重建两路静脉通道各给予0.9%生理盐水500ml、请内科医师到场协助抢救，并启动院内急救小组成员协助抢救。19:00患者突然出现呼吸困难，继之呼吸减慢，微弱，心率60-70次/分，血压测不到、脉搏微弱，给予地塞米松10mg入壶、尼可刹米0.375g静推，约2分钟患者自主呼吸消失，听心率30-40次/分，立即行胸外按压、气管插管、肾上腺素1mg入壶、速尿40mg入壶、碳酸氢钠250ml静滴、多巴胺200mg加入5%葡萄糖250ml静滴，经以上抢救治疗后血压一度恢复为80/30mmmhg。业务院长于19:23分到场，请示报告县卫计局，启动县内急救小组成员到场协助抢救。
抢救过程中行腹腔穿刺未抽出血液，急查血常规：WBC 7.33×10'9/L,GRA 79.10%, RBC 2.61×10'12/L,HGB 84g/L, HCT 24.50%, PLT 173×10'9/L。因患者有妊娠、出血、手术史且发病急，考虑肺栓塞不排除，给予肝素抗凝治疗，持续胸外按压。于19:48行心电图提示：QRS无波形，为一条直线。县医院内科主任医师及麻醉科主任协助抢救指示再次给予肾上腺素1mg入壶，给予硝普钠25mg加入5%葡萄糖50ml静滴，速尿60ml入壶，阿托品1mg静推，继续胸外按压。于20:37肝功及电解质检查回报肝功异常，21:09化验报告D-二聚体5.21ug/ml，进一步证实肺栓塞不排除。心电图提示仍为直线，呼吸、心跳均停止，经抢救3小时无效，于22:16临床死亡。死亡诊断：1.肺栓塞， 2.呼吸循环衰竭。
本案经西安交通大学医学院法医学司法鉴定中心行死亡原因及医疗过错鉴定，鉴定意见：1､患者李某主要因右侧输卵管异位妊娠破裂并发腹腔大出血、急性肝坏死致多器官功能衰竭而死亡。2､院方在对患者的诊疗行为中存在的过错：对患者病情发展过程认识不足，术前血源准备不充分，术后输血量不足，在患者出现烦躁、不配合治疗、血压下降等症状后，院方在临床抢救过程中存在记录不够细致等问题，院方的过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医疗过错行为在患者死亡后果中承担次要责任，其过错参与度为40%。
该案后经医调委调解结案，院方赔偿患方30余万元。
律师简要分析
本案发生后，经院内讨论、院内外联合讨论，与会医生对患者的死亡原因均无统一认识，一种观点认为：患者有咳粉红色泡沫痰，且输液速度过快，考虑急性左心衰竭引起的心脏瘁死；另一种观点认为：根据患者HGB 67g/L时仅输注红细胞悬液2.0u，考虑为失血性休克死亡；第三种观点认为：患者有妊娠、出血、手术史且发病急，D-二聚体5.21ug/ml，考虑急性肺栓塞死亡。但所有讨论均无法解释患者出现严重的反常意识行为改变，对慢性乙型病毒性肝炎这一诊断亦未予重视，也未能将其与大出血后的意识行为改变相结合。从最终死亡原因来推断，该例患者临终前的烦躁、不配合治疗、低血压等属于失血性休克引起的肝昏迷（肝性脑病）前期改变。当然临床医生在观察患者神志行为异常时也受到家属的干扰（讲述存在家庭矛盾），未能在第一时间将该种意识改变定性为病理性改变，而简单认为是家庭矛盾导致的精神压力过高造成，如此分析显然有失专业水准。
本例患者是突发输卵管破裂出血，虽经及时剖腹探查行右侧输卵管部分切除术及腹腔积血清除术，但术后仍要及时准确观察患者失血情况，在患者HGB 67g/L，血压下降时，应迅速调集全血并及时输注，配合合理补液，保证充足血容量，及时记录出入量，严密观察病情变化，一般情况是完全可以度过危险。
本案例也给临床医生提出更高的要求，学会根据复杂情况进行综合分析判断的能力，不要轻放任何一处细节，同时不应过分依赖家属的表述，及时将家属的表述从临床表现及检查结果中抽离出来，病情出现变化时应当进行再次分析，不可一成不变过于武断。