一例剖宫产术后并发肺栓塞死亡案例分析

案例来源：笔者亲办案件
阅读提示：医务工作者肩负着比其他任何行业都要高的使命，任何一次失误，都可能造成一个、甚至两个、三个家庭的悲哀！我们没有理由懈怠，也不能不谨慎，因为对于如此年轻的生命，如果每个环节都用心的话，我们完全有能力有方法延续其芳华，并让其感知初为人母的幸福，同时留孩子一个完整的家庭！
基本案情
患者张某，女，2017年7月11日07:03分以“停经39+1周，阴道流液2小时”之主诉入某三甲医院产科住院待产，入院诊断：1､孕1产0 39+1周孕先兆临产；2、胎膜早破；3､脐绕颈1周。入院后行超声检查示：单胎、头位、胎儿存活、脐绕颈1周，凝血六项：D－二聚体2.6mg/L( 正常值0.1-1.0mg/L)，空腹血糖：3､86mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L），余各项生化检查未见明显异常。查体：宫高31cm、腹围95cm、胎方位LOA.，胎心率142次/分，先露头，浮。内诊：宫颈管未消、宫口未开、质中、偏后位，胎儿估计3000g。于7月12日、13日给予静滴缩宫素试产不成功，羊水指数38mm，继续试产羊膜炎、胎儿窘迫、阴道分娩困难可能性大，向家属告知病情，于7月13日17:28行剖宫产术，娩出一活男婴，胎盘娩出后，宫体注射缩宫素20u。18:20分手术完毕患者被推回病房，19:23分患者出虚汗，腹部膨隆，家属请示护士察看，护士察看后通知另一护士联系医生，19:41值班医生察看患者后告知家属情况正常。后家属多次告知护士患者情况异常，要求医生到场再行查看，但护士还是告知情况正常。21:30，患者自觉头昏沉、大脑不清醒、想醒睡不醒的感觉，腹部膨隆越发明显，甚至已经达到生产前状态，家属请示护士仍告知没事。22:01:55医生来查看患者，经检查告知家属没事。后家属多次要求医生对患者进行检查，查清患者腹部膨隆增大、病情加重的原因，22:48:10护士来病房，家属继续要求医生来查看患者，给予必要的检查和治疗，但直到23:59:13医生才来查看患者，检查后仍然认为没事。7月14日00:21:56护士叫患者无反应，护士认为患者是困了已经睡着，告知家属不要打扰患者让患者继续休息。后家属多次询问护士均被告知无事并嘱家属休息。01:49:55家属心里仍不踏实，再次去找护士要求查看患者，护士再次告知无事，一切正常。02:20:30家属发现患者昏迷不醒，呼之不应，呈叹息样呼吸，测血压117/78mmhg、心率88次/分，血氧饱和度58%，医院遂组织抢救，6:30分抢救无效宣布临床死亡。
2017年7月18日，经死亡原因鉴定，鉴定意见：张某系多发肺血栓栓塞致出血性肺梗死引起急性呼吸循环衰竭死亡。
患者死亡后，医患双方经卫计委协商无果，2017年8月31日，患方将医院起诉至法院，同时要求行医疗过错司法鉴定。
律师简要分析
笔者作为患方代理人，经分析病历认为，医院方存在以下医疗过错：1､入院后无视D－二聚体检查结果，导致未能在术前及术后跟踪复查，这是患者最终因肺栓塞死亡的前置原因。入院当天即2017年7月11日07:58:03，检查D－二聚体为：2.6mg/L(正常值0.1-1.0)。但是在院方相应时间段的病程记录及对患方剖宫产术前的病情告知书中均对此检查结果及可能发生的栓塞类疾病只字未提，可见院方要么没注意到该结果，要么无视该结果，导致未能及早预判到患者可能并发栓塞类疾病。2､对于一个连续卧床近60个小时的产妇，院方剖宫产术前及术后均未对患者凝血六项进行跟踪检查，客观上丧失及早发现患者血液凝滞并早期预防的机会。是导致患者最终因肺栓塞死亡的基础原因。3､术后在患方家属长达23次报告患者感觉异常时，值班医生要么不来，要么来后草草察看结束。未仔细查看患者、未行任何检查、未请示其他相关临床科室人员到场会诊以明确诊断。是导致未能及早确诊并及时救治的根本原因。4､7月13日21:30患者自觉头昏沉、大脑不清醒、想醒睡不醒的感觉，腹部膨隆越发明显，甚至已经达到生产前状态，家属请示护士仍告知没事；7月14日00:21:56，当护士呼叫患者无反应时，特别不专业的认为患者是困了睡着了，并告知家属让患者继续休息。这两次典型临床表现，院方未能以专业的态度和水平进行分析，客观上进一步使患者丧失最后抢救和治疗的机会。5､违规使用缩宫素：2017年7月13日剖宫产手术记录：缩宫素20 U 宫体注射（根据麻醉记录大体推算注射时间为18:10左右）；2017年7月13日18：25临时医嘱，缩宫素20U肌肉注射；（缩宫素使用说明书：控制产后出血，在胎盘排出后可肌肉注射5-10U），从以上时间点和缩宫素使用剂量可知，院方在15分钟内连续注射缩宫素40U，远远超过使用说明书常规剂量。诚然，如果患者本身没有D－二聚体增高、卧床60个小时、剖宫产术等客观原因的话，该剂量并不会造成患者实质损害，但当这些因素集于一身时，连续两次间隔时间特别短的加倍剂量的缩宫素即是造成患者最终肺栓塞的助推手。
综上，如果院方在入院后及时发现并重视患者D－二聚体增高的情况下，一定会跟踪检查D－二聚体，并辅以凝血六项的跟踪复查，同时在家属23次反应患者表现异常时，也会第一时间考虑到栓塞类疾病，并及时请示会诊进而进一步检查确诊急救。最后，患方认为：院方从入院忽视患者D－二聚体增高、到连续卧床60小时后剖宫产术前术后未行凝血六项检查、违规加倍使用缩宫素、再到患者异常反应后病情观察不细致、检查不及时会诊不及时判断不准确，这一系列的原因导致无法早期及时预防和救治肺栓塞，是造成患者病情延误致死亡的直接和根本原因，被告应当对此承担全部责任。
本案鉴定尚在进行中，但愿结果会如患方所愿，让生者安宁、誓者安息！