病历书写无小事！六大核心要点要做到

在前序医疗纠纷处理的系列文章中，嘉观多次介绍病历不仅是记录诊疗过程的医疗文书，更是应对纠纷、维护医患权益的核心法律证据。司法实践中，曾多次发生医疗机构因病历出现错误被判大额赔偿的案件。今天嘉观将结合真实案例，梳理病历书写的六大核心要点。
1、典型案例警示——伪造篡改病历，直接认定医院存在过错
2015年3月9日，患者李某因“左下肢活动后疼痛1年”进入某医院就诊，初步诊断为双下肢动脉硬化闭塞症、陈旧性脑梗塞等。医院于3月25日为其实施第一次手术，术后患者仍双下肢乏力伴麻木刺痛，3月30日又进行第二次手术。但术后患者出现双下肢瘫痪、脚踝足趾无法活动、大小便不能自控、生活完全不能自理的严重后果。
纠纷发生后，患者提交证据显示医院对病历进行了23处关键修改，卫健委经调查核实，确认案涉病历存在1142处修改痕迹（含标点符号改动），其中23处修改构成伪造篡改，包括将术后感觉障碍平面从“胸11以下”篡改为“脐上胸9以下”，目的是规避手术与损害后果的关联性责任。尽管医院辩称修改痕迹可追溯、不影响鉴定，但法院直接依据当时有效的《侵权责任法》第五十八条规定，直接推定医院存在过错。最终判决医院赔偿患者151万余元。这一案例清晰表明，病历的真实性、完整性一旦存疑，不仅会影响司法鉴定的结果，更会直接导致法院对医院过错程度的认定加重，最终承担更重的赔偿责任。
在全国范围内，因病历问题败诉的案例比比皆是：某医院因未妥善保存住院病历，纠纷中无法举证自身无过错，被判全额赔偿80余万元；某地医院急诊科未规范记录诊疗过程（未载明检查结果待查、未记录告知义务履行情况），无法证明诊疗合规，最终判决医方赔偿患方22万余元。这些案例都在反复提醒：病历书写的每一个细节，都可能成为法庭上的关键证据。
2、核心遵循：病历书写的六大基本要求
病历书写有明确的法定规范，《病历书写基本规范（试行）》为病历书写划定了硬性标准，核心可归纳为六大基本要求，也是医疗机构必须坚守的底线：
（一）客观真实准确
病历记录需如实反映诊疗过程，不得虚构、篡改、伪造。关键病情、检查结果、诊疗措施等内容必须与实际情况一致，严禁主观臆断。
（二）及时完成记录
急诊病历就诊时间需具体到分钟。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，入院记录、手术记录等需在规定24小时内完成。
（三）内容完整无缺
从患者基本信息、主诉、现病史、既往史，到体格检查、辅助检查、诊疗方案、病程变化，再到知情同意、会诊意见、护理记录，病历各环节内容需完整，无关键信息缺失。
（四）书写规范整洁
使用中文和医学术语，文字工整、字迹清晰，标点正确；纸质病历错字需用双线划改，不得刮、粘、涂掩盖原字迹，电子病历修改需留存痕迹。
（五）签名权责清晰
病历需由相应医务人员签名，实习、试用期医务人员书写的病历，需经本院合法执业医务人员审阅修改并签名；上级医师需履行审查修改责任，注明修改日期并签名。
（六）保管合规有序
门（急）诊病历保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间为自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。电子病历、纸质病历均需妥善留存，无遗失、损毁情况。
病历作为医疗活动的全程记录，既是医疗机构提升诊疗质量的重要依据，也是应对医疗纠纷的核心证据。一份规范的病历，能清晰还原诊疗过程，证明医疗机构的诊疗行为符合规范；而一份存在瑕疵的病历，即便诊疗行为无明显过错，也可能因举证不能、推定过错，导致医疗机构承担法律责任。病历是诊疗的底线，也是法律的红线。