人身损害受伤人员“三期”评定的基本原则

【关键词】法医临床学；司法鉴定；“三期”评定
2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过，2003年12月26日最高人民法院公告自2004年5月1日起执行的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（简称《解释》），是目前指导民事审判的重要法律依据，其中第17条明确规定了人身损害赔偿费用的项目。在这些费用的计算中，各种费用发生期限的确定（如误工费，需首先确定误工期）属于专业技术问题，是司法鉴定的范畴。其中“误工期、营养期、护理期”在司法实践中简称为“三期”，属法医临床学鉴定中一个独立的鉴定项目，“三期”评定的结果，直接与民事审判最终赔偿的金额相关。
1 “三期”鉴定的现状与有关鉴定标准
目前，在司法实践中，法医临床学鉴定标准的制定及修订工作已明显滞后于司法审判的切实需求，其中“普通伤害伤残评定标准”[1]、“三期标准”的缺位，是最典型的例子。长期以来，因标准的缺位，各地区、各司法鉴定机构处理“三期”的方式有所不同。有的地区司法鉴定机构以咨询笔录的方式出具鉴定人意见（如北京）；有的地区以鉴定文书的方式出具鉴定意见（如上海）。方式不统一及缺乏对于“三期”评定原则的共识，造成鉴定结论差异性、随意性相对较大，表现为有的机械刻板、而有的又过于宽泛，一定程度地影响了司法鉴定的严肃性。
目前，越来越多的法官，希望或要求司法鉴定机构以鉴定文书的形式，对“三期”问题出具鉴定意见，以方便法官对专业性问题的判断，辅助审判。但是，法医临床学从业人员需要考虑的是：作为以鉴定文书的方式出具的专业性意见，其结论需有科学理论作为依据；而为保证结论（群体结果）的准确，使这项工作更加规范化、标准化，避免鉴定结论的科学性遭受质疑，就要求对这种鉴定逐步形成“同行专家公认”基础上的评定原则，形成询证医学视角下的鉴定标准或准则。
与“三期”有关的标准或指导意见，主要有以下5个。①中华人民共和国公共安全行业标准GA /T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，是目前司法鉴定最常应用的标准之一。②中华人民共和国国家标准GB /T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》，在司法鉴定中较少应用。③北京市劳动和社会保障局2004年1月1日执行《北京市工伤职工停工留薪期管理办法》，司法鉴定中很少应用。④上海市司法鉴定工作委员会办公室2008年1月7日颁发的《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》。⑤北京市司法鉴定业协会颁发并于2011年3月1日执行的《人身损害人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》。
上述所列标准或指导意见中，①和②可以称作为“标准”。法律意义上的“标准”须由国家标准化委员会颁布。③为法规执行的配套性文件。④和⑤属于地方性指导意见。由此可见，在国家和行业层面上，前3项具有权威性，但其内容均为“三期”中的“误工期”范畴；而 “营养期”和“护理期”，国内尚缺乏明确标准。
目前上海市司法鉴定中心、上海市人身伤害司法鉴定专家委员会的《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（讨论稿）》，是此类规范性文件中最早的地方性指导意见。北京司法鉴定业协会为统一、规范本市法医临床学执业活动，加强标准化建设，解决诉讼活动的现实需求，于2011年2月11日下发了《人身损害人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》一文，是由行业协会颁发的规范性文件。
2 “三期”的定义[2]
2.1 误工期
误工期（又称休息期），是指人体损伤后，因损伤并接受医疗及功能康复，而不能参加正常劳动或工作的时间。司法鉴定中，一般参照“医疗终结时间”（亦称为医疗时限）和功能锻炼的时间来确定。
2.2 营养期
营养期（又称营养补偿期），是指人体损伤后，需要补充必要的营养物质，以促进组织修复、提高治疗质量的期限。人体损伤后，因肌体组织代谢的变化（如摄入、吸收、利用营养素的能力不足，营养储备消耗等），日常饮食已不能满足受损机体对热量及营养物质的需求，需加强营养以促进机体恢复。通常情况下，一般性损伤（如角膜挫伤），不需要补充营养；而相对较为严重的损伤（如大量失血、骨折等等）[3-4]，创伤评分（即AIS评分，1为轻度、2为中度、3为较严重，4为重度、5为危重，6为最严重）在3分以上者，均须补充营养。在伤情趋于稳定时，机体功能得到纠正或改善，可以终止营养的补充。
2.3 护理期
护理期（又称护理陪护期），是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间，其生活不能自理，需要他人扶助、设置陪护的期限。“护理期”与“护理依赖”的概念不同，前者指伤后短期生活不能自理的护理期限，后者则是伤者在损伤稳定后（即医疗终结后），因遗留残疾导致永久性生活不能自理（如植物生存状态）而需要设置的护理、陪护。这两者的不同，类似于“暂时性劳动能力丧失”与“永久性劳动能力丧失（即伤残）”在概念上的区别。在某些情况下，如植物生存状态时，“护理期”与“护理依赖”两者在时间上有延续，前期的“护理期”与后期的“护理依赖”在时间上是延续的。
是否需要护理以及其期限的确定，主要以生活自理情况来判断，一般以ADL指标（activitiesof daily living，ADL，即日常生活活动也称作生活自理能力）来界定[5-6]。作为规范的学术术语，ADL最早由Katz于1963年首先提出。日常生活自理能力分为躯体或基本ADL（PADL/BADL）和应用社会设施的工具性ADL（IADL）两部分，其中，前者主要是指洗澡、进食、洗梳、穿衣、上下床、上厕所、控制排便等活动；后者则主要包括做饭、理财、乘车、购物等内容。上述两方面的功能测定反映了一个人基本生活的家庭功能和社会功能。护理期确定主要以人的基本日常ADL指标（即PADL/BADL）为依据。
实际工作中，住院期间是否需要护理可根据治疗医院的意见确定，但也不排除医生受某些不良社会因素的影响，其意见不可靠之可能性，故此，仍需要有一些询证医学的依据加以界定；出院后或者虽未住院但生活不能自理，需设专人陪护时，需要给定适当的护理期。
3 “三期”评定的原则
3.1 循证化原则[7-8]
任何一种损伤，从群体统计学数据来看，都有其固有的发生、发展、演变、转归的规律可循，而这种规律应在现代医学技术手段背景下（或语境下）进行评判。如常说：伤筋动骨100天，是指长骨骨折一般的愈合期限是3~4个月。这样一种临床规律，就是确定“误工、营养、护理期”循证的医学基础。
上海市、北京市相关“人身损害人员误工期、营养期、护理期评定”标准/准则的出台，旨在提供这样的一般性规律，以便保证鉴定结论的群体准确性。如：“头皮下血肿：误工10日~15日，无需营养，无需护理”、“轻型颅脑损伤：误工30日，营养、护理可以不考虑” 、“胫骨骨折：误工90~180日，营养60~90日，护理30~90日”等，已为多年大量司法鉴定实践所检验、证实。
3.2 个性化原则
与损伤程度、伤残程度评定不同，“三期”评定突出的特点在于其个性化的原则。同一种损伤，因个体体质、年龄、性别、医疗干预情况的不同，会呈现出不同的转归及愈合规律，表现在“三期”时限上，可能明显不同。
“三期”标准提供的期限，是指群体的、平均的、大多数情况下的期限，但针对个体可能不准确。按照民事赔偿“完全补偿”的原则，应以其实际发生、或实际需要的期限为准。例如，同样为股骨干骨折，年轻人的愈合期限可能为3个月，而老年骨质疏松患者可能为8个月；对少部分（即便是年轻人）患者，虽经历了8~9个月的修复，却发生骨折断端骨质的硬化、不愈合，必须行二次手术去除硬化的骨质并植骨等治疗，才能完成最终骨折愈合，此时，其实际期限远远超过8~9个月。又如，学龄前儿童，本身就缺乏生活自理能力，受伤后在临床治疗期间，应设置陪护。因此，“个性化原则为主，询证化原则为辅”是“三期”评定的总原则。据此，笔者认为“三期”评定的时机应以“医疗终结”为宜。
在下列情况下，应适当延长“三期”的期限。①老年或儿童；②自身存在某种影响损伤愈合的基础疾病，如糖尿病、高血压、动脉硬化等等；③治疗阶段发生并发症或合并症；④自身体质差，如贫血、体弱；⑤损伤与疾病共存等等。
3.3 与伤残鉴定相衔接的原则
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条明确规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残之日前一天” 。此为“三期”中关于误工期上限时间上的规定。
在实际鉴定工作中，一般情况下，护理期、营养期的时限要小于或等于误工期，因此，可以通识性地理解为“三期”在特定情况下，其期限的上限均为“定残之日止”，但一般以不超过24个月为宜。这也提示在伤残评定中，应严格掌握鉴定时限（即医疗终结时间）：①一般情况下，不宜过早鉴定，以避免对“三期”评定的不合理影响；但另一方面，为避免案件久拖未结，又不宜机械性强调医疗终结时间；因此，鉴定时限掌握在6个月为宜。②特殊情况下，如刑事附带民事案件审限上需要尽早出具伤残鉴定意见，或当事人因经济/社会因素（如加害人经济条件差、若一味考虑医疗终结问题，可能难以执行等情况），被鉴定人方要求尽早作出伤残鉴定，此时，应告知相关人员上述原则以及鉴定风险（即过早鉴定可能对“三期”时限有所影响等），以减少不必要的鉴定争端。
3.4多发伤、复合伤的评定原则
近年来，工伤事故、交通事故致残比例大幅增加，巨大暴力导致多处损伤的情况明显增多，多发伤、复合伤的“三期”评定较为常见。此种情况下需注意：①计算时不能将多处损伤的“三期”时限进行简单累加，一般应以“三期”中时限较长者的时间为主。②应充分考虑复合伤、多发伤对人体组织机能的影响，及此种情况与单纯某种损伤对人体影响的差距，结合其他损伤及个体特征因素，适当延长“三期”期限，切忌机械性和过于严格。
笔者认为，需要再次强调：具体执行标准时，绝不能死搬硬套，应充分考量个体差异、治疗条件/水平差异等诸多影响因素，根据被鉴定人具体情况客观进行评价。因为虽然从损伤的群体性特征看，每种损伤的“三期”有一般性规律，这也是制订“三期”相关规范性文件的依据，但每个人的损伤都有其独特性。如年老体弱或患有糖尿病、营养不良、骨代谢异常、慢性肝肾疾患者发生骨折，或多发伤、复合伤时，常会发生骨延迟愈合、骨不连或骨髓炎，势必延长“三期”的时限，此时应以被鉴定人实际临床治愈或者体征固定所需时间为准。
3.5 “三期”各期之间的评定
“三期”的各期之间，存在一定内在规律，评定时可作参考：①一般情况下，护理期、营养期较误工期短，可掌握在误工时限的1/3~3/4；如“脊柱骨折：非手术治疗者误工90~150日，营养60日，护理60日。手术治疗者：误工120~180日，营养90日，护理60~90日”。②一般情况下，护理期比营养期更短；护理期、营养期最长期限与误工时限相等。③“三期”最长至评残日前一日，一般不超过24个月。④原发性损伤伴有合并症或需二期治疗的，应根据临床治疗恢复情况确定。⑤被鉴定人损伤后实际“三期”时限低于标准中规定的期限时，应以实际发生的“三期”时间为准。
3.6 损伤参与度适当介入的原则
在“三期”鉴定时，需考虑损伤中自身疾病介入等因素。人体在某些疾病条件下，机体受到轻微外力作用即可出现严重后果，如肝硬化致病理性脾肿大患者，腹部受到轻微外力作用即可导致脾脏破裂。对于损伤与既往伤、病共存导致后果的，需分析损伤在现存后果中的作用，即引入参与度的概念。可参照北京市司法鉴定业协会（2009年12月1日颁发）的《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》第3.1.3条关于损伤参与度的界定具体划分比例。即根据外伤在不良后果发生中原因力的大小，损伤参与度（理论系数）分为六级。A级：不良后果完全由自身疾病或残疾造成，损伤参与度为0；B级：不良后果大部分由自身疾病或残疾造成，外伤在后果中作用轻微，其损伤参与度为1%~20%（理论系数10%）；C级：不良后果主要由自身疾病或残疾造成，外伤在后果中起次要作用，其损伤参与度为20%~40%（理论系数25%）；D级：不良后果由外伤与自身疾病共同作用导致，其损伤参与度为40%~60%（理论系数50%）；E级：不良后果主要由外伤所致，自身因素起次要作用，其损伤参与度为60%~90%（理论系数75%）；F级：不良后果完全由外伤所致，其损伤参与度为100％。
3.7 “三期”评定的时机
“三期”的评定，一般应在医疗终结后进行，以避免由于鉴定时限不同而导致鉴定结论不一致，但也要兼顾案件审理时限。医疗尚未终结但司法机关需要时，鉴定人可在鉴定书中对损伤的预后作一般规律意义上的评估，如：假定胫、腓骨骨折的误工期原则上为4个月，被鉴定人在骨折尚未愈合时（如2个月左右）进行“三期”鉴定，鉴定文书的表述可以为：“误工期掌握在4个月左右为宜；限于其目前骨折尚未愈合，具体时间难以准确判断，必要时可待医疗终结后再行复检”。这样即有利于案件的审理，又可减少由于鉴定时限不同而出现结论不一致的情况。
3.8 特定损伤中“三期”的时限
如上所述，“三期”中各期之间，存在一定内在规律即一般性原则：护理期、营养期短于误工期，而护理期比营养期短。如失血性休克、身体重要器官损伤，AIS评分在3分以上，其营养期长于或等于护理期。但在有些损伤中，护理期可能长于营养期。如：肢体重要神经损伤，或多个肢体多发性骨折，损伤后导致肢体功能的严重障碍。由于被鉴定人生活自理能力减低，其护理期限可以长于营养期，而等于误工期。
4 与“三期”评定有关的其他问题
在“三期”评定中，有时需要对护理期、护理人数等内容予以表述。笔者认为，此点需与相关法律规定衔接。最高人民法院的《解释》第21条中有相关规定：“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人定残后的护理应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。因残疾不能恢复生活自理能力的，可根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”。此条提示，护理人数的确定以1人为主，如伤者存在迁延性昏迷等意识障碍、瘫痪等情况，护理人数可以考虑为2~3人。
“去伪存真”仍然是保证鉴定质量的必要手段。人身损害司法鉴定中，因被鉴定人特殊的索赔、报复心理，往往主诉“伤情很重”或隐瞒既存疾病以求作出利己的“诊断”。鉴定人员要注意排除干扰、去伪存真、科学鉴定。应详细询问受伤（疾病）史，认真审阅伤后原始病历档案，进行全面系统的体格检查以及必要的影像学、电生理学和其他实验室检查，以确定原发性损伤、以及损伤引起的并发症和后遗症。
综上，“三期”评定是人身损害赔偿中的常见鉴定项目，其鉴定质量的优劣，直接影响司法审判的公正。因此，非常有必要对此问题展开深入的研讨及相关流行病学研究。同时，为适应人身损害赔偿案件审理的需要，加强司法鉴定规范化、标准化建设，建议有关部门尽快地制订全国统一的人身损害赔偿“三期”标准，以切实保证鉴定的质量，维护司法公平与正义。
参考文献
[1] 王旭. 伤残标准及其赔偿方式的比较研究[J]. 证据科学，2009，17（2）：250-256.
[2] 夏文涛，沈彦，李强. 休息、护理、营养期限法医学鉴定的规范化和标准化[J]. 中国司法鉴定，2005，5：28-30.
[3] 孙乃祥，王岩. 创伤的AIS评分与损伤程度评定的对比分析[J]。中国法医学杂志，2002，17（3）：139-140.
[4] 周志道. 创伤评分[J].中华创伤杂志，2001，17（3）：133-134.
[5] 汪家琮. 日常生活技能与环境改造.北京: 华夏出版社，2005 , 23-24.
[6] 张明园，朱紫青，陈佩俊，等。老年人日常生活能力与某些疾病关系的社区调查[J].中华医学杂志，1998，2（1）：78.
[7] 李琳，吴军. 人身损害赔偿“三期”的法医学鉴定[J]. 中国司法鉴定，2005，4：42-43.
[8] 刘瑞，程亦斌，范利华. 法医临床学“三期”鉴定中的若干问题思考[J].中国司法鉴定，2007，4：39-43.