患者院内摔伤涉及的法律问题

患者院内摔伤涉及的法律问题——孙某、杨一、杨二诉某医院医疗损害赔偿案评析
一、案情简介
2010年6月4日，杨某因膀胱癌术后、腹胀3月等入住某医院治疗。6月6日7：00，护士巡房时发现杨某倒卧于卫生间，经抢救无效，于7：45宣布临床死亡，7：55左右，某医院通知杨某家属。某医院初步考虑杨某的死亡原因为：心源性休克导致猝死。
据某医院杨某住院病历记载：否认心脏高血压史、心脏病史、糖尿病史，否认肝炎、结核等病史，否认心肝脑肾等重大脏病疾病史，否认输血史，否认药物过敏史。查体指标正常。入院诊断：膀胱癌术后，灌注化疗后，乙状结肠占位性病变待查。2010年6月4日、5日的病程记录，均反映患者一般情况可，未诉明显不适。杨某死亡后，未对其进行尸检。
2010年7月，孙某、杨健、杨二起诉称：某医院未履行医疗护理职责，是造成杨某没有得到及时救治并致死的主要原因，现要求某医院赔偿医疗费490.84元、丧葬费用32 628.5元、死亡赔偿金213 904元、孙某护理费98 796元、杨一、杨二办理丧事期间误工费9976.25元、精神损害抚慰金50 000元。
某医院辩称：杨某入院时一般状况良好，生命体征平稳，故我院予其3级护理，并交代其留陪伴1人。在护士巡视发现其摔倒后，我院立即组织多科室医师对其进行抢救，整个诊疗过程没有违反诊疗护理常规，不存在医疗过错，故不同意孙某、杨一、杨二的诉讼请求。
二、审理情况
原审法院在审理中，经某医院申请，依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称“鉴定中心”）就某医院的医疗行为有无过错；如有过错，与杨某的死亡有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。
鉴定中心经鉴定，作出北京市红十字会急诊抢救中心司鉴中心[2011]临鉴字第692号司法鉴定书（以下简称“鉴定意见书”），分析认为某医院在对杨某的诊治过程中，存在如下过错：1、陪护交代不足。被鉴定人杨某属高龄膀胱癌术后患者，护理安全问题应当特别注意，其住院后，院方虽对其进行了相关内容的宣教，但关于陪护方面内容应当向相关陪护人员明确，详细交代具体事项和要求，并确定实施情况；在明知患者杨某无陪护人员进行陪护时，应做好督促工作，并有义务密切关注其护理安全方面的问题。2、病房管理存在一定缺陷。根据司法鉴定听证会调查情况明确，杨某住院时，由于病床紧张等因素，病房内存在男女患者病房在同一病房的现象，但此缺陷与杨某的死亡无因果关系。
因被鉴定人杨某死亡后，未对其进行解剖检验、死亡原因鉴定，其明确的死亡原因无参考依据，根据送检材料及司法鉴定听证会调查情况分析，某医院在对杨某的诊治过程中，由于医方存在护理交代不足的过错，造成杨某因潜在可致其死亡的疾病发病时不易被发现，进而错失对其可能的最佳抢救时机，该过错与杨某的死亡后果之间存在一定因果关系，应承担轻微责任，其过错参与度理论系数值为10％，参与度系数建议为10％。
孙某、杨一、杨二对鉴定中心作出的鉴定意见书真实性无异议，但两次对鉴定结论提出质疑，鉴定中心对此予以答复称该鉴定结论是根据现有资料依照合法程序做出。
另，孙某、杨一、杨二提交照片10张，主张杨某被发现时已死亡多时，某医院认可照片真实性，经原审法院向鉴定中心询问，鉴定中心出具复函，称该10张照片不影响我中心[2011]临鉴字第692号司法鉴定意见书的鉴定意见。孙某、杨一、杨二对上述两份回函真实性均无异议，但不认可鉴定中心的鉴定结论。某医院主张医院不存在过错，但认可鉴定意见及回函。
庭审中，孙某、杨一、杨二申请法院调取某医院2010年6月5日晚20：00至6月6日早8：15腹部外科一病房的监控录像资料，称其已向潘家园派出所报案要求保存该录像，并提交谈话录音为证。某医院对该谈话录音真实性不予认可，称没有派出所持公函到医院要求封存证据，确曾收到派出所电话询问录像问题，但患者杨某所在旧外科楼录像保存时间不超过14天，接到电话时已经超过14天，录像早已覆盖，医院已答复派出所。
原审法院经审理认为：根据经北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心的鉴定意见，可确认某医院应对杨某的死亡承担轻微责任，其过错参与度理论系数值为10％。孙某、杨一、杨二虽不认可该鉴定意见，但未提交相关反驳证据，故法院对该鉴定意见予以采信。综合考虑本案实际情况，责任比例本院酌定为20％。孙某、杨一、杨二主张的医疗费、死亡赔偿金，于法有据，本院按责任比例予以支持，但孙某、杨一、杨二未提交票据原件的医疗费部分，系由杨某生前所在单位支付，对其该部分诉讼请求，法院不予支持。
孙某、杨一、杨二主张丧葬费及相关费用32 628.5元，超过相关司法解释规定的标准，法院将按相关司法解释及责任比例确定数额。孙某有退休收入，不属于丧失劳动能力又无其他生活来源的人员范围，故对于孙某赡养费之诉讼请求，法院不予支持。孙某、杨一、杨二要求某医院赔付孙某护理费的诉讼请求，没有法律依据，法院不予支持。关于杨二、杨一处理丧事误工费的诉讼请求，没有事实及法律依据，法院不予支持。杨某的死亡，必然给孙某、杨一、杨二带来精神痛苦，故孙某、杨一、杨二主张精神抚慰金的诉讼请求，于法有据，法院予以支持，但孙某、杨一、杨二主张的数额过高，对过高部分本院将予以调整。
据此，原审法院于2012年7月判决：一、被告某医院于本判决生效之日起七日内给付原告孙某、杨一、杨二医疗费三十四元。二、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起七日内给付原告孙某、杨一、杨二丧葬费五千六百零七元三角。三、被告某医院于本判决生效之日起七日内给付原告孙某、杨一、杨二死亡赔偿金五万二千六百四十四元八角。四、被告某医院于本判决生效之日起七日内给付原告孙某、杨一、杨二精神损害抚慰金三万元。五、驳回原告孙某、杨一、杨二其他诉讼请求。
判决后，原告不服，上诉至本院称：原审判决认定某医院的责任过低。完全是由于某医院不负责任，没有按照规定的每两小时巡视一次病房，才导致杨某摔倒后无人知晓，并最终发生死亡的后果。故我们要求撤销原判，依法改判支持我们的原诉请求。某医院同意原判。
在二审法院审理期间，在法院主持下，双方当事人达成调解协议，本案以调解方式结案。
三、评析意见
根据《人身损害赔偿司法解释》第六条的规定，医院作为医疗服务的提供者，属于从事其他活动的法人、其他组织，应当提供安全的服务环境，最大程度地保障他人免受伤害。由于医疗机构的特殊性，对于进入到医院的患者、家属、探望患者的人员甚至途经的人员，不但承担着上述安全保障义务，对于住院（或是留观）的患者还承担着护理义务，这种护理义务有时会与普通的安全保障义务重合。也就是说住院患者（留观患者）在院内摔伤时，可能是医院未尽安全保障义务，比如卫生间地上有水，使患者滑到摔伤；也可能是应该尽的护理义务，没有尽到，导致患者摔倒。
审判实践中，患者（特别是住院患者）发生院内摔伤事件，往往会选择医疗损害赔偿纠纷起诉，个别案件也会选择医疗服务合同纠纷起诉。如果是在医疗机构内办理其他事物（包括探望患者等）的人员发生摔伤等意外，只能按照医疗机构未尽安全保障义务处理。法院这两种情况的处理应该有所不同。对于后者，法院审理时应着重审查被诉医疗机构是否尽了安全注意义务，如楼梯、台阶处是否有明显标志，卫生间地上是否有水或其他易致人滑到的异物等；而对于前者，除审查被诉医疗机构是否尽了安全注意义务外，更主要的是要审查该医疗机构给予患者的护理级别是否符合患者年龄、自身状况、病情等需要，比如：高龄患者、因患病无法独自活动的患者，医院应当对其日常活动、护理及安全尽到比一般普通患者更高的注意义务。如果医院无法明确此类患者摔伤时是否有护工或者其他护理人员在场，故应当认定医院未能尽到其应有的安全保障义务，医院当然应当承担赔偿责任。
同时，应当指出，实践中还应审查是否存在免责事由，如医院承担安全保障义务应当有合理的范围，如果不区分情形都判决医院承担责任，则无疑会增加医院的运营成本，也不符合法律规定。如保洁刚拖完地，已经放置了“小心地滑”等警示标志，患者未注意而摔伤，此时医院已经有所提示，尽到了善良管理人应尽的注意义务，患者也应当承担相应的注意自身安全的义务，此种情形可以考虑适当较少或免除被诉医疗机构的责任。
杨某在某医院院内卫生间里被发现摔倒并死亡的时间是2010年6月，属《侵权责任法》实施之前。法院在审理过程中，首先审查了某医院卫生间地上是否有水导致杨某摔倒后死亡，因发现杨某尸体时仅医疗机构人员在场，医疗机构否认地面有水，法院对此无法查证；对于杨某是摔伤后导致死亡还是自身突发疾病摔倒并死亡，以及某医院对于杨某的诊疗护理行为是否有过错，并导致此次事件发生，因涉及专业问题，原审法院审理时已委托司法鉴定机构进行鉴定。
经司法鉴定机构鉴定，认为某医院存在如下过错：1、陪护交代不足。杨某属高龄膀胱癌术后患者，护理安全问题应当特别注意，其住院后，院方虽对其进行了相关内容的宣教，但关于陪护方面内容应当向相关陪护人员明确，详细交代具体事项和要求，并确定实施情况；在明知杨某无陪护人员进行陪护时，应做好督促工作，并有义务密切关注其护理安全方面的问题。2、因被鉴定人杨某死亡后，未对其进行解剖检验、死亡原因鉴定，其明确的死亡原因无参考依据，根据送检材料及司法鉴定听证会调查情况分析，某医院在对杨某的诊治过程中，由于医方存在护理交代不足的过错，造成杨某因潜在可致其死亡的疾病发病时不易被发现，进而错失对其可能的最佳抢救时机，该过错与杨某的死亡后果之间存在一定因果关系，应承担轻微责任，其过错参与度理论系数值为10％，参与度系数建议为10％。故原审法院参照此鉴定结论确定的某医院应当承担的责任比例，核算了原告一方的合理损失，确定了某医院应当承担的赔偿数额。
判决后，原告不服并上诉。二审法院认为，杨某住院期间，夜间在卫生间内摔倒，清晨被护士发现时已经死亡。原审法院就涉及医疗专业问题委托双方鉴定机构进行了鉴定，鉴定机构给出了结论性意见，确认某医院存在的不足及与杨某死亡后果的因果关系，原审法院据此判决某医院按照10%的比例承担赔偿责任，没有明显不当，但是考虑一个老人去医院治病，却意外地摔倒在卫生间，被发现时已经死亡，这对患者家属的心理是一种极大的伤害，某医院又不能提供监控录像等证据，说明其尽了对住院病人的管理职责。在此情况下，原审确定的赔偿数额略低，应适当予以调整，经工作，适当增加了部分赔偿金，双方调解结案。