转型社会中医患关系的观念格局

医疗决策是医疗技术服务中的核心环节，也是医患之间产生关系互动的主要内容。医学社会学对医患关系的形式归纳为三种[1]，从服从型、接受型到参与型，主要反映了医患在知识与信息的掌握程度上形成的历史变迁。也就是说，医患在信息上不对称的结构导致了甚或是决定了医患关系互动的形态。但是，专业伦理在医学的初期[2]也早早地界定了医生对患者的态度，以及他/她在道德上所负有的义务与责任。在医疗的职业化过程中，通过医学教育也形成了行业团体的伦理准则。从医学发展史看来，医学的科学化也深刻影响了医患在医疗决策中的作用，医生的思维过程形成了对疾病的科学认知的过程，通过模式化的工作程序不断地反复印证科学认知的可重复性。这样机械的过程和患者体会接触到医院冷冰冰的设备、仪器一起隔离开以往医生常常可以直接和患者的接触与对话的关系模式。在各种检查报告呈现在医生面前的时候，患者也就面临着一张负有法律效力的医学文书[3]的出现。在伦理上更为让人难以接受的是，医疗资源的有限性和稀缺性必须要求国家、社会、组织乃至于医患之间作出“悲剧性选择”[4]，并且提出“谁将生存?”[5]的追问。社会福利政策也在勾画着如何“为人群购买健康”[6]，这其中恰恰肯定了在伦理上舆论一直普遍否认的一种对医患关系的界定，医疗技术服务不过是一项专业性很强的，可以通过购买得到的商业服务。转回到21世纪中国的视野里，在如此错综复杂的观念背景下，医患关系是怎样的一种观念格局呢？以下通过对一个故事的分析来进行说明。
故事
A患者因为腹痛和大便出血而到医院就诊，开始是她自己在一家医院通过CT检查明确了在盆腔的直肠部位有“占位性病变”，这个问题进入到普通人的常识里当然也会是十分严重的，因为这很容易让人联想到“癌症”，于是，她的丈夫努力寻找“关系”，托熟人找到了专科医院的专科医生B，B看在熟人的面子上，很快地收治A患者，并缩减了一些“检查项目”，诊断“直肠占位性病变”待查，“直肠癌”的考虑被列在第一位。尽管已经履行了手术前“知情同意书”的签字手续，但是在手术计划实施之前，B医生还是例行地请了妇科医生会诊，以排除是否存在“妇科问题”，但是会诊意见上提示“还需要进一步检查以明确诊断”。这时，患者和家属已经难以忍耐“癌症”的压力，透过请托的熟人送“红包”促请B医生尽快手术，于是手术按计划进行，病理结果为“子宫内膜异位症”，按照医学上的理解，此类疾病并非需要手术治疗。术后一段时间，A患者认为术后出现的便秘症状系属手术原因所致（而医学意见认为术后更常见出现的并发症是腹泻），遂一纸诉状将B医生告至法院。
儒家观念的主导性
许多文献在解说当代中国社会的医患关系时，一般都会搬用西方学理中的类型进行套用，于是，“患者的权利”成为了一个很重要的概念，认为是由于医生不够重视那一纸负有法律效力的医学文书而很容易在日后的医疗争议诉讼中遭至失败。并且在舆论中，医患关系被法律关系通约后，医患之间就仅仅存在“就事论事”的契约了。然而，事实中的医患关系并没有在这些“困境”和“假设”中冷淡下去，医生在医疗实践中自有他/她自己的伦理态度，这个态度在不知不觉中体现出儒家传统滋养下的文化本质。
一、 凭良心做事情
由于中国社会信仰危机所继发的道德堕落使那些还希望“保持清誉”的医生会在道德衡量上反求诸己，与其说良心意识来自所受专业教育上的道德要求，不如说在社会集体成长中依然存有的文化观念在发挥作用，也就是俗话说“做人要凭良心”。这种良心伦理可以说是儒家传统中的蒙学基础。所谓“人者，仁也”[7]。朴素观念还引导医生强化自身职业的形象意识，所以，“医乃仁术”也成为了中国古代传统医学道德教育的开篇语。如今医患纠纷冲突日益剧烈，医生们面对公众、面对媒体的辩解也常常是在说明和强调自己的“好心”。尽管“好心”也是在误解和曲解之中扭曲着当前医患关系之间的互动。比如说，医生考虑加多一项检查本意是为了更加明确诊断，但是会被患者理解为“利益驱动”、“诱导消费”；医生决定少用一种药品的本意是避免不必要的滥用，但是又会被患者理解为“考虑不周”、“水平不够”。我们假设，B医生在一贯的执业记录中基本上符合这样的态度，这个假设符合这个群体的绝大多数，另外，在熟人请托和选择的技术里面，能够做事情凭良心也是一个非常重要的道德评价。
二、 找“关系”
从前述故事里可以看出，推动医疗决策进展的动力很大程度是由于A患者能够通过熟人建立起和B医生的“关系”。于是，我们看到了中国社会的患者要“看医生”，尤其是了解自己得了“大病”时的最普遍和常见的反应：寻找各种身边的资源以请托到自己最需要的医生。这就引出了一个议题：在中国看病为什么要找“关系”？如何找“关系”、找什么样的关系完全取决于患者可能拥有的“关系”资源，也取决于对“最需要的医生”的主观态度，比如千里迢迢上“协和”，于是就要求找到千里之外的“关系”。中国人的观念世界里相信，只有“关系”进入到被请托医生的视野之内，才可能求取最佳的医疗方案。如果假设医生的“能力”和“水平”没有问题，那么在中国患者眼里，这个“仁术”并不当然的普惠的落实到他/她的身上，而一定是在建立了 “关系”之后，“术”的前面才会有“仁”。这看起来符合“儒家关系主义”[8]理论构建的华人关系伦理。在这个关系模型中，普通的陌生人会是一种“工具性关系”，交往之中遵循的伦理原则是“公平”，就是不多也不少，持之以平，在医疗中也就是医生的“术”。在中国人的交往语境里“公事公办”也是这个意思。人们相信，在看医生的时候，仅仅得到医生的“术”是不够的，必须还要能够得“仁”。这个时候就需要通过熟人（实际上也是“关系”）建立起医患之间的“关系”链条。B医生当然不会只给有“关系”的患者看病，实际上可能更多的时候，他是在面对没有“关系”的陌生人，在他的心中，如果还没有形成更高的道德追求，换言之，他如果还没有建立起职业中的“神圣”信念的话，或者追求更高声誉的话，他可能并没有更多地去考虑关于“仁”的事情，但是，当他真正要面对那个有“关系”的患者时，他就要考虑“仁”了，医患互动中的理解与体察往往就会这个时候“灵光乍现”。
三、 看“面子”
进入到医患之间通过熟人形成的“混合性关系”中，B医生在对待A患者的态度上就要采用“人情法则”了。所以，我们可以看到，为什么会有“很快地收治”这样的效率表现，这在很大程度地取决于熟人构建的“关系”中熟人的“面子”有多大。当“面子”切进医患关系中，医疗中的工作规则与程序统统在“面子”这个通行证面前被轻易地越过，进入到医疗决策要害的实质中来。医疗决策所需要的决定要素以及一系列相关细节的斟酌都要看“面子”来做一些勾勾减减，“面子”大也就意味着医疗决策态度能够表现出明确与果断，“面子”小也就意味着还需要考虑，没“面子”的事情就是出现患者的医疗在程序面前一再地受阻。这个时候，可以看到“术”在“面子”的审视下低眉顺眼，连它的工具性意义似乎都在减弱。所以，在中国的求医活动中，如果一位患者在医疗环节上一再地被要求“等待”，也就意味着“面子”出问题了，于是，医患之间会争相找回熟人讨论“面子”问题，患者会怀疑是不是还不够“面子”，而医生一定会表示已经“很尽力”，给够了“面子”。
B医生在和A患者履行了心知肚明“关系”的 “友好”契约。在这个契约中，知情同意的过程被作为医疗程序的一个环节，里面的科学解释以及风险承担被“关系”所掩盖。还需要延请其他医生的会诊当然出自专业上的考虑，但是，看来并没有影响到医疗程序上的进展，说明这个“面子”是够大的。这时，会诊医生提出意图延迟手术的意见显然会对“面子”够成挑战，由于这个意见比较的含混与概括，没有明确意图也没有指明方向；而且，是否能够下决心继续推进医疗程序实在是对“面子”的考验。事实说明，“面子”终于还是闯关成功。
四、“仁道”下的行动策略
“面子”得到的东西并不尽然是对医疗技术原则的否弃，而是加强对医生在“仁”上的施惠。A患者感受到的压力并非是空穴来风，而是实实在在的“占位性病变”，这个病变在没有真相大白之前，始终是头上悬着的“斯摩克利斯之剑”，如何让B医生对这个压力作出感同身受时的行动策略呢？儒家文化给予了一个“推己及人”的办法，由于B医生在“关系”和“面子”前要施之以“仁”，必然是遵循“己欲立而立人，己欲达而达人”[9]以及“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”[10]的“仁道”。A患者此时轻易把自己的压力推到B医生那里，直接请托B医生“为其做主”。从一开始形成的医患关系中B医生就有把A患者当作“亲人”的态度和作为，于是就迅速地收治，然后又能够非常“替患者考虑”地缩减检查项目和程序，问题一直来到需要根据妇科医生的会诊意见作出程序上的最后决策了，B医生当然可以据此中止前面拟行手术的程序，提出彻查的意见，让A患者继续在罹患癌症的心理压力下承受可能仍然无法得出明确结论的检查，这自然是符合了“术”的要求，但是却不是那么符合“仁”的要求。“仁”的要求除了要为患者尽力地安排以至于享受某种特权，还要求在两难抉择中能够站在自己的角度“替”患者拿主意。在这种医患关系中，患者和家属通常会说“如果是你的爸爸或者妈妈，你说你会怎样办吧？”的这种要求医生按照把自己亲人放在同样处境下的决策来办。其实，无论如何，医患之间都知道医疗决策未必符合了最佳原则，但是这样的决策将会认为是最为符合“仁”的要求。
观念的变形与拼接
除了上述文化情境下的理解，进入到影响医患关系的观念要素实际上要包括西方医学进入中国以后形成的一些认识和体验，换句话说，它最初是西方的，以后就本土化了，这些本土化的主流观念的要素很不幸地退居次要地位，是一种被变形和被拼接的观念，所以也就只能是医患之间附随性的考虑。
一、认知上的科学主义
近代以来，常常可以听到中国患者千里迢迢求医的故事。这种故事很大程度和中国社会在现代化进程中形成的科学观念和科学态度有关。最为普遍的是，人们相信乃至迷信（医学）科学，是出于相信其中会带来功利的后果，甚至是认为（医学）科学的万能。认为如果在求医的过程中愿意付出足够的代价就应该能够得到期待的后果，最近的例子就是哈尔滨医科大学附属第二医院的“天价医疗费”事件，当事人相信挥金如土的求医行动就应当换得挽救生命的后果。另外呢，中国人的求医活动也通常充满了“神圣化”、仪式化的色彩，所以，在中国的医院里，医患关系必须要求医生要有所“作为”，患者几乎不能接受就诊仅仅是一种提供专业意见的咨询过程，必须要开些药品，做些检查，因为这些患者必然是觉得自己吃上药或者输上液，就意味着医学科学在他/她身上发生作用了，他/她会欣然接受这样一种也许仅仅是具有仪式意义的东西，这时患者才经历到医学科学的“灵验”。
A患者实际上通过那么多努力地寻找“关系”而到达B医生面前，实际上是在争取医学科学在自己身上的“灵验”。当其把自己通过“关系”交给了B医生的时候，她认为，她的责任也就到此为止了，剩下的都是B医生的事情。医学科学在B医生手中不过是信手拈来的果实，只要B医生有足够的爱心，也就是“仁”。即便是她凭着自己的智识能力有可能也会认识到B医生在最后决策中的两难处境，但是她会更相信只要医生决策了，结果就是好的。她会认为，愿不愿意决策，是医生有没有爱心的问题；决策出来了，就一定是科学问题。中国患者很难意识到，医疗决策所仰赖的医学科学常常让人处于一个“无知之境”。中国患者决不能忍受医学科学给出的是一个模棱两可、左右逢源的意见。此时的患者会立即怀疑医生是否能力和水平上不够，以及是否真正尽到责任。他/她一定相信医学科学是有解的，所以就需要运用“关系”来得到够能力够水平以及能够为他/她尽到责任的医生。
二、以利益为工具
中国医院中确实普遍存在“红包”现象，至少患者和家属会去考虑是不是要给医生送“红包”的问题。在对“礼物的流动”[11]的研究中也描述了中国社会“红包”在关系格局的意义。医患关系中的“红包”当然是受患者期待健康利益的驱动，但是，它在实际的发生中有几层意义：其一，患者到了医院，两眼一摸黑，什么都不了解，他/她需要向导，“红包”这时就会起到引路的作用，患者在给医生“红包”之前通常会先要给请托的熟人“红包”；其二，“红包”可以让患者在这种额外的付费中，获得有限资源分配排序中的优先权，比如可以“插队”或者不排队；其三，患者在“关系”中要争取医生的注意力，可能还可以延伸到影响医生的伦理态度，比如更多的关注；其四，“红包”可以巩固患者在“关系”伦理中的地位，同时也强化了“给面子”的程度。
A患者在术前送给B医生“红包”属于最常见的“术前程序”，如果单单认为这是一种“购买”服务，那A患者或者B医生都是不会认可的，因为双方都了解，“红包”不能够有明确的购买意图和指向。作为馈赠来讲，B医生此时又还没有给A患者带来现实的利益以至于产生感激之情，一般来说，馈赠行为都是在良好后果产生之后的。所以，还是要把“红包”现象放入到中国的文化情境中考察。
三、专业伦理的取舍
西方医学所要求的专业伦理在中国的实践中最令人困扰的就是“知情同意”。现代社会法治发展自然要求尊重患者的“自决权”，然而医生的专业意见在整个医疗决策中占据怎样的地位就缺乏指导意见。事实上，医患之间的知情同意实践产生了分化。如果医患之间属于陌生人相遇的工具性关系，知情同意也就会变得“公事公办”，医生放手让患者和家属拿主意，专业意见处于不偏不倚的状态，这个时候，医生也面临一个不知所以的状况就是当患者和家属出现意见不一致时该怎么办。在法律上，当然自决权是赋予有权利能力的患者本人，除非委托，权利不得移转。但是，在中国的医院里，医生倾听患者家属意见却是更为重要的，因为一旦患者的医疗发生问题，家属并不会尊重患者本人落实的所谓自决权。如果医患之间属于熟人请托的“关系”，知情同意只是在履行手续而已，失去了任何意愿阐述和表达的意义。医生是在一种受托的地位上替患者作出医疗决策，医患双方更在意的不是医生是否把疾病和医疗的情况讲述的更清楚，而是揣度“关系”下的医生是否会尽心尽力地为患者实现最佳利益。
儒家传统下的愿景
前述的故事以及对故事的分析性描述不过是试图解析当前中国转型社会中的医患关系的观念到底是一种怎样的状态和格局，从而了解什么样的观念占据了支配性的地位，哪些观念经过了本土的浸染和改造而发生了怎样的型变，从而在理解中国情境中的医患关系具有了一些实在性的根据。可以说，在现实的医患之间的关系互动中，儒家的文化传统肯定地和当然地成为了潜移默化的观念基础，作为现代社会认为自己已经拥有了“先进”观念的人似乎是不太愿意承认的。但事实上，上述分析的典型性在于医患互动的每个环节基本上是在当前的医疗活动中普遍存在。毫无疑问，这样的解读方式似乎是印证儒家关系伦理中的“爱有差等”从而给医疗行业中的专业人士带来某种尴尬，因为在他们的言语中，对于他们作为医者的“仁爱”之心的强调，似乎确实是这样的，又似乎不仅仅是这样的。然而，在笔者看来，这并不重要，因为“诚者，天之道也；诚之者，人之道也”，对客观现象的诚实才有可能接近真理。同样，儒家之为“识仁”也需要循着“恻隐、亲亲、仁民、爱物、博爱”的层次或境界来展开，“爱人知人”也是要在行动中“事亲、敬长、忠君、慈幼、泛爱百姓”来拓展，所以重要的是在这个已然发生深刻变化的职业以及不断朝向现代化道路追寻的社会里，以仁爱之心事之的理念是否依然还是生生不息，现实不过是在以不同的方式来诠释或者是重新诠释了何者为“仁”而已。因此我们有理由在我们的儒家传统文化背景下提出医患关系和谐共处的愿景，从而解除医疗专业人员在现实中的道德迷惑。
儒家伦理思想的核心是“仁”，所谓“仁”就是“爱人”。古代医学界定其目的是仁爱救人，是儒家实践仁爱爱人的重要途径，因此有“医儒同道”之谓。通晓医术，就是“上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流……”[12]。如此的道德前景当然是可观的，但是，医生个人如何实践其道德承诺呢？
在儒家伦理，较之西方文化传统强调个人道德养成的逻辑路线，正所谓《大学》有云：格物，致知，诚意，正心，修身，齐家，治国，平天下。在传统的医疗活动中，古代医者方家形成了一系列儒家伦理实践的观念。东汉张仲景提出了“爱人知人”的理想。在儒家看来，“爱人”就要懂得“天覆地载，万物备悉，莫贵于人。”[13]医家的道德作用在于“一方济之，德逾于此。”[14]另一方面医疗也要懂得自我节制，如西方的希波克拉底誓言要求的那样，“无伤也，是乃仁术。”[15] 医患之间的互动要体现在“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”[16]并且要“举乃和柔、无自妄尊”。对于仁爱施受的范围，尽管在“庶人伦理”上承认“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的差序格局，但是作为儒医的“士之伦理”则强调“泛爱众”，提出 “若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”[17]
然而毕竟，“医乃仁术”所传达的仁慈与博爱的理念基本上是在“自上的施予”和“而下的接受”的医患关系状态下定型。在现代社会里，医学已经是作为实证科学主导下的知识而发展和存在着的；医疗已经是作为社会化的商品服务而设计和提供的；医患关系也已经是作为平等的民事主体间的权利义务关系而关联和界定的。我们无法回避也不能回避，医疗资源在物质上构成的价值和利益以及通过生产、消耗而形成的利润冲动，这种利润冲动并非总是对患者造成伤害，相反，它是使许多医疗服务普遍可及和创新改进的运行机制。医患关系的平等使得医生看起来不过是一个健康顾问，同时，技术进步也使医生在以往通过沟通与观察发现疾病过程中的作用越来越少。然而，一方面，商业社会并非是一个文明程度更低伦理要求更低的社会形态，另一方面，技术进步并不意味着机器对医生的全面取代和医生职业的消失，医患关系的处理和医生的作用毕竟需要重新的构建和确立。因此，医生的道德理想也必然面临重构。
笔者认为，正如当前很多认识中提到医患之间存在的“伙伴关系”那样，医疗职业的道德理想就应当在意识形态上无不贯彻着对罹患疾病的伙伴的关切。它应当是平实地展现着它的愿景——让医疗成为每个患者在与疾病的斗争中最重要的支持者，以高度专精的开拓性、整合的、个人化的诊疗，倡导医疗照顾的新路径。这个路径的检验标准是非理性主义、非科学主义的，它的道德主张应当是非常清楚地在医疗服务的使命中表明将更多地通过倾听、理解、服务于患者的需求来实践它的道德哲学，它需要在承诺中宣布忠实于患者的决定和需要。而这一切都会是在评估到患者的理解能力，并让患者参与并影响医疗过程。
此中道德重构实际上是对“仁爱之心”在医学人文精神和医疗社会价值上的道德反思。重构的过程不是简单的重复那些古老的道德教化，而是要从精神传统中找到源流，在现实环境中找到支撑。
注释：
[1] （美）科克汉姆（2000）：《医学社会学》，北京：华夏出版社
[2] 在《希波克拉底誓言》中明确了医生要为患者谋取利益的道德原则。
[3] 所谓“知情同意书”就是此种最典型的法律化的医疗文书
[4]（美）卡拉布雷西（2005）：《悲剧性选择：对稀缺资源进行悲剧性分配时社会所遭到的冲突》，北京：北京大学出版社
[5] （美）维克托·R·福克斯（2000）：《谁将生存？》，上海：上海人民出版社
[6] （美）David A. Kindig（2001）：《为人群购买健康：按健康结果付费》，北京：人民卫生出版社
[7] 《孟子·尽心下》：“人者，仁也，合而言之，道也”
[8] 黄光国（2006）：《儒家关系主义》，北京：北京大学出版社
[9] 《论语·雍也》：“夫仁者，己欲立而立人，己欲达而达人。”
[10]《孟子·梁惠王上》
[11]阎云翔（2000）：《礼物的流动——一个中国村庄中的互惠原则与社会网络》，上海：上海人民出版社
[12]《黄帝内经·灵枢·师传》
[13] 《黄帝内经·素问》
[14] 孙思邈：《千金要方》
[15] 《孟子·梁惠王上》
[16] 《黄帝内经·灵枢》
[17] 《千金要方》