中央性前置胎盘产妇剖宫产术后大出血致DIC死亡案例分析

案号：（2014）东中法民一终字第860号
案例来源：中国裁判文书网
阅读提示：中央性前置胎盘的产妇极易发生产后出血，且通常量多难以控制，对于这类严重高危妊娠产妇，术后对病情的观察极为重要。若术后不能全面、准确地检测患者失血程度，未能根据产妇实际情况采取及时有效的抢救措施，则可能会引发灾难性的后果。
诊疗经过
患者韩某某因停经9个月，头晕下腹部不适半天于2011年4月19日11时18分入住友谊医院。韩某某是孕2产1，预产期2011年5月2日，曾在卫生站产检2次，孕期未作系统产前检查。
查体：血压155／105mmHg，宫高42cm，腹围110cm，胎方位ROA，胎心音140次／分，规则，胎先露头，已衔接，无宫缩，宫颈Bishop评分4分，宫口开0cm，先露S=-3，胎膜未破，骨盆外测量24cm-26cm-19cm-9cm。下腹正中见一长10cm瘢痕。胎儿估计体重4.5Kg。
辅助检查：B超提示宫内晚期妊娠，双顶径96mm，股骨长72mm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，羊水过多，脐带绕颈。尿常规示尿蛋白（＋＋）。心电图示窦性心动过速。产前诊断：1.孕2产1孕38＋1周单活胎头位待产；2.中央性前置胎盘；3.重度子痫前期；4.羊水过多；5.脐带绕颈？6.瘢痕子宫；7.巨大胎儿？
入院后完善相关检查，即于当日16时43分至17时45分在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术＋双侧输卵管结扎术。术中见子宫下段静脉曲张，呈紫青色，子宫下段右侧轻度粘连，将粘连处分离，于子宫下段的上端左横切口长约10cm，见胎盘组织，穿过胎盘组织破膜，羊水清亮，量约2100ml，吸净羊水，切口下见胎儿口鼻，以LOP位取出一活男婴，阿氏评分9-10-10分，体重5000g，胎膜胎盘取出完整，为中央型前置胎盘，胎盘取出后子宫下段渗血较多，予纱条填塞子宫下段，无渗血，常规缝合子宫切口。术中输液2500ml，出血150ml。术后诊断：1.孕2产2孕38＋1周LOP；2.中央性前置胎盘；3.重度子痫前期；4.瘢痕子宫；5.羊水过多；6.脐带绕颈；7.巨大儿；8.绝育。
同日20时40分病程记录显示韩某某一般情况可，面色略显苍白，生命体征平稳，安静休息，子宫收缩好，子宫底平脐，质硬，阴道流血少。于20时10分测得血压150／90mmHg，半小时后血压150／105mmHg，舒张压呈上升趋势，给予硫酸镁静滴。21时10分查看韩某某面色略苍白，心电监护心率86次／分，血压115／74mmHg，血氧饱和度99%，阴道出血较多，约有200ml，暗红色，少量凝血块，查看韩某某四肢温度适中，呼吸平稳，面容安静，子宫脐上一指，质稍软，考虑子宫收缩乏力出血，立即按摩子宫，给予米索前列醇0.4mg舌下含服，患者感不适，将药吐掉，再次给予米索前列醇塞肛，停用硫酸镁。几分钟子宫收缩好，子宫底平脐，质硬，阴道出血减少。
22时20分韩某某顺利输完少白细胞红细胞2U，无输血反应，子宫收缩好，子宫底平脐，质硬，阴道流血少。继续输注少白细胞红细胞2U。22时40分韩某某面容略苍白，血压124／84mmHg，血氧饱和度99%。韩某某阴道出血较多约150ml，暗红色，少量凝血块。子宫底脐上二指，质软。考虑子宫收缩乏力，立即按摩子宫，同时给予催产素静滴，几分钟后阴道出血停止。
23时10分患者突然意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，心率100次／分，血压70／58mmHg，血氧饱和度98%，阴道出血500ml，暗红色，未见凝血块，腹部敷料被血渗透，揭开敷料，见腹部切口全部渗血。考虑韩某某DIC可能，并有失血性休克，友谊医院立即请科主任前来组织和指导抢救，请全院有关专家前来协助救治，继续加强抗DIC抗休克治疗，做好必要时全宫切除的准备。抢救过程中，韩某某病情一直不稳定，阴道出血不止，呈昏迷状态，血压持续在80-60／55-45mmHg之间，病情仍在危急中。
于2011年4月20日2时行气管插管并上呼吸机，其他救治措施继续积极进行。经过近4小时的抢救，共输少白细胞红细胞1400ml，冷沉淀900ml，以及持续抗DIC抗休克等治疗。3时50分韩某某病情趋于相对稳定，血压维持在102-120／60-75mmHg。
因韩某某DIC未能纠正，子宫出血未能彻底控制，征得韩某某家属同意，决定行子宫切除术，于4时送手术室，4时10分至5时在全麻下行经腹子宫次全切除术。拆开原腹部伤口进入腹腔，见腹腔内暗红色不凝血约2000ml。于宫颈内口处切下子宫。术中韩某某一直用升压药维持。血压平稳，持续心电监护，输血浆400ml，补液4000ml。5时23分送回病房。
5时25分韩某某心跳突然骤停，全身多处出现瘀点瘀斑，瞳孔对光反射消失，呼吸61次／分，血尿，立即行胸外心脏按压，给予盐酸肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素、尼可刹米、洛贝林，行心肺复苏。5时33分行电除颤，输注冷沉淀10U，血小板1个治疗量、A型红细胞悬液1.5U。6时1分韩某某生命体征消失，继续行胸外心脏按压，给予升压药物。7时患者心肺未能复苏，心电监护显示电波为一直线，宣告临床死亡。死亡原因：弥漫性血管内凝血，失血性休克，多器官功能衰竭。死亡诊断：DIC，失血性休克。
鉴定情况
2011年10月1日，广东明思律师事务所委托湖北同济法医学司法鉴定中心对韩某某的死因、友谊医院对韩某某的医疗行为是否存在过错、其过错与韩某某的死亡后果间有无因果关系及责任程度进行鉴定。
2011年12年5日，湖北同济法医学司法鉴定中心出具鉴定意见为：韩某某符合产后大出血，因失血性休克、DIC而最终死于多脏器功能衰竭。其产后大出血发生的原因与子宫收缩乏力有关。其妊娠过程中重度子痫前期、中央性前置胎盘、巨大儿、羊水过多可能与产后出血的发生有关；友谊医院在韩某某产后大出血的观察及处理上均存在有过失行为，延误了子宫切除的最佳时机，与韩某某最终死亡后果间存在因果关系，建议友谊医院的责任程度为60－70%。
本案在审理过程中，原审法院根据友谊医院的申请，委托东莞市医学会对友谊医院的诊疗行为进行医疗事故技术鉴定。东莞市医学会受理鉴定委托后依法定程序组织专家进行鉴定，并于2012年2月9日出具了东莞医鉴（2012）5号《医疗事故技术鉴定书》。
东莞市医学会鉴定认为，根据产妇韩某某剖宫产术后的临床表现，病情发展的过程，结合术后两次血常规、凝血四项检查结果以及医方的抢救过程综合分析，认为产妇的死亡原因是由于剖宫产术后并发弥散性血管内凝血（DIC），导致产后大出血，失血性休克，最终死于多脏器功能衰竭。
本案产妇于23时10分突然出现病情恶化，医方立即给予快速补液，输冷沉淀，输红细胞，升血压等扩容，抗休克，抗DIC并组织全院专家会诊，待产妇的生命体征（血压回升）稍有好转后再行子宫次全切除术等治疗措施，没有违反DIC产后大出血的治疗原则。综上分析，产妇韩某某死亡的主要原因是剖宫产术后并发DIC导致产后大出血，失血性休克，最终死于多脏器功能衰竭。与患者术后并发的严重并发症（DIC）有关，是其自身疾病的发展转归。与医方的医疗行为不存在因果关系，本案例不属于医疗事故。
患者家属不服东莞医学会的鉴定结论，向原审法院申请进行医疗损害鉴定，原审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。2013年7月2日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心（2013）医鉴字第010号《医疗损害鉴定意见书》。
南方医大司法鉴定中心鉴定分析意见认为：对韩某某的临床死亡原因分析。患者韩某某死亡后未进行尸检，不能明确病理学死因。根据病历资料和临床专家会诊意见，进行临床死因分析，认为患者系因产后大出血致失血性休克、DIC、多器官功能衰竭而死亡。
关于医方对患者产后出血病情观测问题。产后2小时是产后出血的高峰期，中央性前置胎盘极易发生产后出血，且通常量多难以控制。根据病历资料记载，4月19日18时10分至23时10分患者多次出现阴道流血，但医方对产妇产后出血的观察仅通过计算阴道出血量及生命体征的变化，而未能给予查血常规、凝血功能，没有对血红蛋白变化进行监测，不能全面、准确反应患者失血程度。
根据护理记录记载，至22时40分患者产后阴道失血总量500ml，没有血常规检查，不具备输血指征，但医方给予患者输入少白红细胞4U。23时10分患者突然出现意识模糊，血压降至70／58mmHg，根据患者此时临床表现，估计其实际失血量远不止所观察到的阴道失血量（护理记录记载至23时10分患者产后出血总量1200ml）。因此，医方存在对高危产妇产后出血的病情关注不足（未进行血红蛋白监测、对产妇产后出血量估计不足），存在过失。
关于医方对患者产后出血抢救是否及时。患者19日23时10分发生严重休克、昏迷，阴道流血难以控制，已经给予子宫按摩、宫缩药、止血药，经5小时保守抢救无效后才行子宫次全切除，此时阴道出血总量已经达2600ml，患者内出血已达2000ml，虽行子宫切除，但此时已发生DIC及多器官损害，且术后仍有阴道出血并出现心跳骤停。医方行子宫切除术延迟，施行次全切除的手术方式不当，无法达到止血效果，存在过失。
由于医方对产妇产后出血监测不到位，出血量估计不足，未能及时发现大失血，因此未能尽早进行抗休克。在患者出现休克后，医方给予输血、补液、纠酸、强心等抗休克措施，但是：①补充血容量主要为滴注晶体液（0.9%氯化钠和葡糖糖液）和成分输血，未能给予足够的胶体补充；②未给予血气分析检查、复查，无法评估酸中毒纠治情况；③19日23时47分29秒的检验报告单中显示血钾7.85mmol／L，这种程度的严重高血钾可导致患者心脏骤停，医方未能针对高血钾进行治疗，亦没有对血钾情况进行复查。医方的抗休克措施不够，存在过失。
综上，南方医科大学司法鉴定中心的最终鉴定意见为：韩某某自身患有中央性前置胎盘、重度子痫前期、瘢痕子宫、羊水过多、巨大儿等多重产后出血的高危因素，且其产前未进行正规及系统产检，未能早期诊断和预防以减少产后出血的发生，其自身疾病的严重性和特殊性是导致患者死亡的次要因素。医方对韩某某的诊疗过程中存在违规收治严重高危妊娠产妇，对高危产妇产后出血的病情关注不足、行子宫切除术延迟、抗休克措施不当的过失。医方的过失行为与损害后果有因果关系，评估原因力大小为主要因素，建议参与度拟61-90%。
东莞市第二人民法院最终采纳了南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，酌情确定友谊医院对韩某某的死亡负主要责任，承担70%的民事责任，并判决友谊医院向患者家属赔偿各项损失合计614792.9元。友谊医院对该判决不服提起上诉，东莞市中级人民法院对一审判决予以维持。
律师简要评析
什么是DIC? 弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病的基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身血液循环衰竭的临床综合征。产科常见于羊水栓塞，感染，死胎滞留，妊娠期高血压疾病，子宫破裂，胎盘早剥，前置胎盘等。临床上其休克程度与出血量常不成比例，顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。需要特别指出的是，DIC的发生有一个病理生理过程，并非一蹴而就，临床上也应该尽量避免DIC的发生。
关于对高危妊娠孕妇治疗资质及转诊的问题。本案中，患者韩某某患有中央性前置胎盘、重度子痫前期、羊水过多、瘢痕子宫、巨大胎儿，系严重高危妊娠孕产妇。根据相关法规及诊疗常规，此类高危孕妇必须到有条件的医疗保健机构住院分娩，应转诊至三级医疗机构治疗。友谊医院并非三甲医院，在不具备严重高危妊娠产妇诊疗资质的情况下，接诊后未履行严重高危妊娠产妇的转诊义务，违规收治严重高危妊娠产妇，存在过失。
关于术中是否同时行子宫切除的争议。本案中，患者家属认为患者具有产后出血高危因素，同时不需要保留生育功能，应在剖宫产时同时行子宫切除术。根据妇产科基础知识，前置胎盘由于解剖的原因，胎盘剥离面极易出血，对此可通过促进宫缩，下段全层做环状缝合、下段出血创面局部缝合和纱条填塞压迫等方法执行。上述方法无效可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉，经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术。若存在胎盘植入、活动性出血无法纠正时，应行子宫次全或全切术。根据手术记录及术后首次病程记录，术中子宫下段胎盘剥离面渗血较多，予纱条一根填塞子宫下段、无渗血，术中失血总量150ml，术后病理诊断无胎盘植入。本例患者出血量少，不具备子宫切除术指征，医方在对患者行剖宫产术中未同时行子宫切除不是过失行为，患者家属的认识有失偏颇。
那么如何把握产后出血抢救的时机呢？产后出血处理原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。子宫收缩乏力止血方法有按摩子宫，应用宫缩剂，宫腔纱条填塞，结扎盆腔血管，髂内动脉或子宫动脉栓塞，切除子宫。在经积极保守抢救治疗无效，出血难以控制，危及产妇生命时，应当机立断行子宫切除术以挽救患者生命，本案中，患者韩某某的病情已经发展到出现难治性休克、DIC甚至出现全身多器官功能衰竭，此时再行子宫切除，很难挽救患者生命，因此及时判断把握手术时机尤为重要。
关于本案中抗休克治疗措施是否得当。根据临床基础知识，失血性休克治疗主要包括补充血容量和积极处理原发病、制止出血。补充血容量首先应快速滴注晶体液和人工胶体液，快速胶体液更容易恢复血管内容量和维持血流动力学稳定，同时能维持胶体渗透压稳定。失血性休克抢救中应注意正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血治疗同时抢救休克；注意纠正酸中毒，改善心、肾功能等。