病历书写不规范引起医疗纠纷的主要表现形式

病历是医务人员在医疗活动中对患者疾病的发生、发展、转归、检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，包括文字、符号、图表、影像、切片等资料等总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是一种重要的法律证据。是司法机关判断医院与患者之间纠纷责任的重要依据。目前在临床工作中，有些医师护士往往对前者的作用较为重视，但对后者却容易忽略，使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。
常见的因病历书写引起的医疗纠纷主要表现为以下几种情况：
1、病历前后记载不一致。如门诊病历与住院病历记载不同，常见于关于患者既往病史、现病史部分记载不同，造成这种情况的原因多见于接诊医师询问病史不详而擅自书写既往史及现病史。
2、病历书写混乱。笔者曾见过某医院将患者第一次手术记录的手术过程复制粘贴于第二次手术记录中，其实此两次手术为完全不同的手术，虽然患者最终痊愈出院，但家属认为医院存在过错而提起诉讼，造成此种情况的原因多为医院书写电子病历时粗心大意所致。
3、缺乏相关医师签名。医务人员虽然实施了相应的诊疗，但却未在病程记录中记载，或未在相应的告知书上签字，从而引起患方对其诊疗行为的怀疑。
4、未将检查报告单等及时放入病历档案。常见于患者突然死亡，家属要求封存病历，但是医院未将前几日的检查报告单放入病历档案中，从而引起患方对其诊疗行为的怀疑。
5、病历记载缺项。有的医疗行为本身并无过错，亦未给患者造成损害后果，但患方以术前未履行书面风险告知、无书面替代方案告知、无术前讨论、术前小结等而与医院发生医疗纠纷。
如何书写病历才能规避风险？
一、精准和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
要有完整的病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全。
三、病程书写
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病程记录应由当班医生书写，能反映医生的思维。要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，能够有效避免医疗纠纷。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生主管部门等要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如手术记录和会诊单等。
四、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病程记录中。
五、医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视而产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
六、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
七、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历
不能根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。
八、影响病历客观性、真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历。
九、病历记录要及时
医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。如首次病程记录必须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。
十、其它
（1）入院后的各种告知书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5）病历首页要严格按卫生主管部门的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫生主管部门等要求修改，不能采用擦、挖等手段。