医院内部纠错机制研究（上）

医院内部纠错是针对医疗行为中发生的错误，处理完与患者之间的相关事宜后，在医院内部展开对错误的调查分析，改进相关环节，预防错误的发生。这既是纠纷处理程序的终末环节，更对医院医疗质量的持续发展和改进有重要意义。内部纠错应当包括对错误的惩罚与预防错误发生两大功能，目前大多数医院的内部纠错整改制度，只关注于对错误的惩罚，而缺乏对相关环节持续改进和预防错误发生的关注。本章即以此为立足点，概述医院内部纠错机制，重点论述医院内部纠错机制的内容，并提出可以进一步完善的制度。
第一节 医院内部纠错机制概述
一、内部纠错机制的内涵
所谓内部纠错，即有错必究，有错必纠。“错”，是医疗行为中，医方的医疗质量、服务态度或者后勤保障等环节出现的不当之处，包括医疗技术错误、责任错误、服务态度错误及后勤保障错误。医疗技术错误是指因理论知识或临床技能欠缺，使疾病的诊疗行为出现技术上的失误，如误诊、误治及其他因专业能力欠缺而出现的缺陷。医学是一门实践性很强的学科，医生的技术水平是随着临床经验的增多而逐渐提高，同时还要不断学习各种新理论和新技术。从某种程度上说，医生的理论知识和临床技能永远都有所欠缺，技术错误的出现是不可避免的。在实务中，可以结合诊疗规范和医生的临床经验来判断是否属于医疗技术错误。责任错误，是指因医务人员责任心不强，诊疗行为缺乏谨慎的注意，导致出现了与其技术水平不相符的错误。责任错误的判断标准在于错误与技术水平是否匹配。如果出现了以该医生的临床技术水平完全能够避免的错误，在排除设备缺陷、患者人为造成等因素后，即可认定为责任错误。服务态度错误是诊疗行为未出现技术上的失误，治疗效果符合预期，而医务人员对待患者的态度欠佳，引发患者不满。服务态度错误的认定需要排除患者情感因素的干扰。主要可以通过医务人员的言语和情感行为判断。后勤保障错误是因后勤保障、设备故障等导致医疗行为发生错误，如医疗设备质量不符合标准，未及时检修医疗设备，医疗行为必备水、电、氧气、设备等供应出现问题，导致医疗行为发生错误。随着科技的不断进步，各种辅助检查治疗设备越来越多的进入到医疗行为中，成为医疗行为不可或缺的重要手段，疾病的正确诊断和治疗在相当程度上依赖于设备的准确性和灵敏性，一旦设备出现缺陷，就会严重影响医疗行为的进行。需要注意的是，本章所论述的错误不止包括已经发生的错误，也包括未发生的错误，即发生错误的危险。错误发生前往往会经过一定的隐患期，对错误的处理不能只在错误发生后进行，更要尽早发现错误发生的风险，及时预防。
内部纠错是与外部纠错相对应的一种纠错方式。外部纠错是卫生行政部门或其他公权力部门介入到医院的管理活动中，以强制命令的形式，要求医院对错误进行整改。其特点是外来强制力量介入医院内部管理。而内部纠错则是医院主动或被动发现医疗行为中存在的错误或者风险，主动对错误进行调查分析，追究责任人，改正错误，改进医疗质量。内部纠错的各环节均是在医院主导下进行，没有外部力量强制整改，整改的结果也只需院内上报。
内部纠错机制是包括发现、调查、分析、改进等一系列环节的综合机制。通过准确记录、收集错误信息，科学分析错误根源与相关影响因素，对责任人进行追责，并提出错误预警、防范建议和处置措施。内部纠错涉及到医院的各个部门，尤其需要医院管理部门和主管领导的参与。
二、内部纠错机制的功能
在医疗服务中，错误的发生是必然的。临床技能的欠缺、科学技术的局限、以及疾病状况的个体化差异等使得医疗行为存在有不可避免的固有风险。然而，医疗风险又是可控的，如果能够最大限度的摒除责任错误、服务态度缺陷，对固有风险采取有效的预防和补救措施，就能把医疗风险控制在合理的范围内。而这就需要内部纠错机制的参与。
内部纠错机制有处罚和预防两大功能。处罚是对发生错误的责任者进行过错追究。通过调查分析错误，查找错误的原因和责任者，根据错误的情节轻重，对相关责任者进行经济上和荣誉上的处罚，从而纠正错误。处罚能够有效的加深责任人对错误的认知，指导今后的医疗行为，并起到警示作用。但是处罚的作用范围比较局限，对纠正责任人的行为有重要影响，但是对其他人没有约束力，只能依靠其自觉自省而实现处罚的教育意义。
除了处罚之外，内部纠错机制更重要的功能是预防错误发生。处罚并不是内部纠错的最终目的，如何从错误中吸取教训，预防未来错误的发生，才是内部纠错机制的最终价值目标。在内部纠错过程中，查找出错误发生的原因及相关环节的漏洞，对之进行弥补，完善医疗环节，根除错误发生的原因，预防错误发生。预防功能是内部纠错的最终价值所在，也是医患关系协调部门的价值所在，通过对各种投诉的分析处理，查找出医疗行为中的漏洞和缺陷，进行弥补和改进，从而促进医疗质量的持续改进，创造和谐的医疗环境。
三、内部纠错机制的分类
根据内部纠错程序的启动方式不同，可将内部纠错机制分为被动型和主动型两种。被动型内部纠错是目前最为常见的启动方式，是指因投诉、媒体报道、卫生行政部门检查等外部力量的介入，暴露出医疗行为中所存在的问题，随着问题的解决而引起对相关责任人的追责，从而纠正所发生的错误。被动型内部纠错一般因个案而引起，其纠错也主要针对个案所暴露出的问题进行。这种方式以投诉为代表，因患者对医疗质量、服务态度等不满，投诉至医患关系协调部门或通过卫生行政部门投诉途径反馈至医院。被动型内部纠错是最基础的纠错机制，也是持续改进医疗质量的基础。然而，被动型内部纠错是根据错误而追究问题，因错误的发生而引发干预，因此带有一定的滞后性。错误的积聚需要一定的时间，等到错误发生时，所存在的问题往往已经比较严重，此时错误的善后以及后续的改进都存在一定的难度。主动型内部纠错是在外部因素介入前，甚至在错误发生前，主动开展调查、报告、即时监控，对医疗行为中的错误和风险主动发现，尽早处理。主动型内部纠错的原则是防患未然。在错误发生前、矛盾激化前，医患关系协调部门主动介入，尽早整改。
被动型内部纠错和主动型内部纠错都是内部纠错机制，起因都是医疗行为中存在错误或风险，最终目的都是改进医疗质量。具体来讲，二者有以下不同：
第一，指导思想不同。被动型内部纠错的指导思想是惩罚并改正错误。而主动型内部纠错则意在改正并预防错误。在被动型内部纠错中，错误因外部因素介入而暴露，往往已经造成了一定的损害后果。因此纠错的首要目的是就该后果向责任人追责，以改进错误。而主动型内部纠错往往在错误未发生或未产生损害后果时即已介入，其指导思想在于尽早发现风险，预防错误发生。
第二，发现错误的方式不同。这也是两者最本质的区别。被动型内部纠错依靠外界力量的介入而发现错误，目前主要有三种形式，即患者投诉、媒体报道、卫生行政部门检查发现。而主动型内部纠错则依靠医院自身，主动查找问题。目前查找问题的方式主要有问卷调查、主动报告、日常监管等。
第三，惩罚手段的应用不同。被动型内部纠错是待错误发生、造成损害后果、引发一定社会影响后，对其进行调查处理。需要就错误带来的后果追究相关人员的责任。由此造成的经济损失也需要责任人予以弥补。因此，惩罚手段是被动型内部纠错里不可或缺的环节。而主动型内部纠错因管理部门介入较早，错误往往尚未发生，或者尚未造成损害，因此，并不必然需要使用惩罚手段。尤其是对于责任人自愿报告的错误，为保护当事人的积极性，并不采取任何惩罚措施。
四、医院内部纠错机制研究及实践现状综述
医院内部纠错机制的研究随着医院管理水平的不断提高而受到重视。目前，对内部纠错机制的研究主要散在于医疗质量管理研究中，同时，医疗纠纷作为内部纠错机制主要启动方式之一，对医疗纠纷的处理及防范研究也包括一部分内部纠错机制的内容。随着对医疗质量管理的重视程度不断提高，内部纠错机制的研究也越来越系统化。在内部纠错的目标上，学者认为，真正单纯由“个人因素”导致的医疗事故并不多，在我们进行医疗安全个案管理时，应当把目光锁定在寻找和改进管理流程及各管理环节内容方面存在的系统性潜在错误上，而不是以抓出肇事者、惩罚责任人为目标。1 可以建立不良执业行为积分制度。日常工作中将已经发生的医疗矛盾、医院投诉、医疗纠纷、医疗差错、医疗事故，按后果的严重程度性质和所负责任，分等积分计入个人、科室的不良执业记录。每年根据积分情况定期对责任人进行相关等级的处罚。当个人不良执业记录积分累积到一定程度时，将其调离工作岗位，或者下岗培训后再重新上岗执业。2 责任人的追责应当将医院经济损失与科室和个人的实际利益挂钩，并把握好其中的度。在医疗纠纷结束一段时间后，再行处理责任人。3
在医疗风险的预防上，有学者认为，应当尽快为我国的医院建立起一套医疗风险管理预警系统。医疗风险预警是医疗风险管理的组成部分，目的是通过对风险早期的监测，识别和诊断，使医院事故损失最小化，从而保证医院的正常运行。医疗风险预警的建立将会对医院的经营具有十分重要的意义。4 还有多位学者关注于在我国建立错误自愿报告制度。罗秀等对美国的医疗差错报告制度进行了系统的介绍及评价，认为由授权报告系统和志愿报告系统共同组成的医疗差错报告制度有利于降低医疗差错发生率，加强医疗管理机构对医院的监管，响应公众的健康安全知情权，激励组织内部建立和完善减少医疗差错的措施，从根本预防医疗差错的发生。5美国的医疗差错报告制度与我国医疗风险管理的目的是一致的，我国可从中吸取经验，建立有效的以非惩罚性和保密性为原则的“缺陷分析及报告体系”。改进医疗程序，重塑医疗流程，强调流程和系统设计导向，鼓励医务人员报告医疗活动中发现的问题，暴露自己的缺陷不足。6在建立报告体系时要注意：规定报告的时间与传递程序，以便在合适的层级采取应对措施。报告使用的频率可为季度、半年、年度，主要依医院风险事件发生频率而定。报告所反映的风险预测时间也可为几个月或数年不等。报告内容也要有保密性措施保护。7
实务中，医院内部纠错是各医院都在进行的一项医疗质量管理工作，也都有较为完善的规章制度。错误发生后，根据错误性质及严重程度，对错误进行处理，对责任人和科室进行各种形式的责任追究。这是目前主要的内部纠错方式，即惩罚改正错误。部分医院逐步建立了较为完备的内部纠错制度，从患者接待部门和接待制度，到纠纷处理程序，及纠纷后续处理都有相应的制度和流程。近年来，也有医院逐步提出，将预防错误作为医院内部纠错的目标，即通过纠纷处理发现问题，改进医疗质量，并开展了各种质量管理活动，如建立预警机制、加强纠纷知识培训、建立纠纷问题持续改进制度、建立自愿报告差错制度8等。这些制度的目的都在于从错误中发现问题，改正错误，预防错误。
可以看出，随着医疗质量管理水平的提高，无论从理论上还是实务中，医院内部纠错机制都越来越受到重视。然而，目前对内部纠错机制的研究都是零散分布于医疗质量管理或医疗纠纷防范的研究中，没有将内部纠错机制作为一个质量管理的重要环节而进行系统性研究。医院也只把内部纠错作为纠纷处理的附属环节，缺乏系统的制度和措施，难以有效发挥纠错机制预防风险的作用。本章拟从预防风险的目的出发，对内部纠错制度进行系统阐述，并提出有实践意义的措施和制度。
注释：
1 马进：《大型综合性医院医疗质量安全管理的行政基础——探索总体医疗质量的衡量和医疗安全个案管理方法》，《中国医院》2005年第2期。
2 崔志强、孔繁增等：《医疗纠纷相关因素的分类与防范机制研究》，《中国医院管理》2011年第2期。
3 朱建军，杜晓鹏等：《军队医院处理医疗纠纷的几点做法》，《实用医药杂志》2010年第6期。
4 樊震林，王旭等：《我国医疗风险管理概况》，《解放军医院管理杂志》2007年第8期。
5 罗秀，蒲川：《美国的医疗差错报告制度及借鉴意义》，《中国医院管理》2006年第6期。
6 刘丽：《加强医疗安全管理提高医疗服务质量》，《社区医学杂志》2008年第14期。
7 同4。
8 吴疆，蔡飞跃：《差错管理在全科医疗质量管理中的应用》，《社区医学杂志》2011年第15期。