诊疗行为和损害后果之间不存在因果关系，医疗机构是否担责？

案情介绍
2021年7月21日上午9时许，彭某某以“尿频、尿急、排尿困难1天”为主诉，至某某县医院就诊治疗。入院时，彭某某神志清醒，身体状态良好，除尿频、尿急、尿不畅以外，身体无其他异常现象。入院后，某县医院并未对彭某某进行针对性检查，仅是对彭某某进行常规的体格检查，检查结果显示：彭某某体温36.4℃，肺部、心脏及神经系统均无异常。某县医院初步诊断彭某某为“1.急性尿潴留；2、脑外伤后遗症，癫痫”。随后，某县医院对彭某某进行治疗。2021年7月21日下午16点25分，彭某某出现身体发热，体温高达38.4℃，某县医院于17时21分对彭某某完善血常规、CRP、完善血培养，并予以加用对乙酰氨基酚进行退热处理。2021年7月21日22时35分，护士在为彭某某打完退烧针后，彭某某突发四肢抽搐、嘴唇紫绀、张口呼吸、脉搏微弱，某县医院对彭某某进行肌肉注射异丙嗪25mg、静脉注射盐酸肾上腺素1mg。经过70分钟抢救，彭某某因抢救不成功而死亡。2021年8月26日，某市第一医院作出《尸体病理检验意见书》认定彭某某死亡原因为心肌梗死。
患方观点
某县医院的诊疗行为具有重大过错，是导致彭某某死亡的根本原因。某县医院对彭某某实施的辅助检查结果不准确，某县医院在对彭某某进行体格检查时，并未检测出彭某某心脏具有基础病。同时，根据入院诊断显示，某县医院系明知彭某某患有癫痫症状，但某县医院对彭某某进行治疗时并未针对该症状进行全面检查，没有制定完善的诊疗计划，某县医院对彭某某的病情严重性及有可能产生的变化评估不足。另某县医院对彭某某的医治措施处理不当，在彭某某身体发热及血常规、CRP、淋巴细胞比、中性粒细胞等各项指标出现异常的情况下，于彭某某发热后近一小时才进行退热处理。同时，某县医院对彭某某抢救不及时，在彭某某出现四肢抽搐、嘴唇紫绀、张口呼吸、脉搏微弱后，未及时对彭某某进行除颤，从彭某某出现抽搐到进行除颤，间隔约25分钟。某县医院拖延采取除颤措施的行为，使彭某某未得到及时有效的抢救导致彭某某死亡，某县医院应承担赔偿责任。
医院辩称
#1
在治疗患者彭某某过程中严格按照医疗诊疗规范操作，患者出现临床死亡系自身原因，与医院的诊疗没有因果关系。某县医院的诊疗行为，经司法鉴定确认无过错，患者死亡与某县医院无因果关系。
#2
某县医院为患者体检时未发现心脏疾病，故临床上无需特殊处理。患者心电图示“完全性右束支传到阻滞”，是临床常见的心律失常，健康人也可出现。且临床上一般无明显症状，单纯体格检查无法检查出。入院时询问病史，患者未诉心绞痛、胸闷、心悸等不适，相关辅助检查完善（D-二聚体、心肌酶等）也无异常，故临床上无需特殊处理。
#3
患者在入院时未有癫痫症状，神经系统查体未见明显异常，故临床上无需特殊处理。患者既往2017年6月24日因外伤致急性重型颅脑损伤，于神经外科行“开颅血肿清除术+颅骨成形术+硬膜修补术+矢幢窦破裂修复术”，术后遗留左侧肢体无力。后于2018年2月5日因“突发人事不省伴口角抽搐”再次就诊神经外科，诊断“癫痫”，予以治疗后症状改善出院。入院时查体，患者当时无癫痫发作症状（癫痫症状：突发意识丧失、摔倒在地、全身肌肉持续性收缩、双眼上翻、牙关紧闭、大小便失禁等），神经系统查体未见明显异常，故在临床上无需特殊处理。
#4
在患者整个发热过程中，积极处理，使用了各种措施，且医疗过程均规范合理。
#5
电除颤只是抢救心脏骤停的一种方法，但并非必要性措施。当时患者心电图呈一条直线，无心律失常或室颤波，无除颤指征，故以心肺复苏为主。患者在肌注复方氨林巴比妥注射液不到一分钟，突发四肢抽搐、嘴唇紫绀、张口呼吸，答辩人检查发现患者抽搐后马上出现心脏骤停、呼吸停止，心电监护提示心电图成一条直线，立即予以心肺复苏，异丙嗪25mg肌肉注射、盐酸肾上腺素1mg静脉注射，并同时开放呼吸道、吸痰、持续心肺复苏等处理。
综上所述，答辩人在患者诊疗及抢救过程中，治疗合理，抢救及时。且2021年8月26日患者尸检报告意见书认定患者死亡原因为心肌梗死（急性心肌梗死发病率高、死亡率高，男性患者突发心肌梗死死亡率可达28%，并不是医院病人就一定可以抢救成功）。患者彭某某的死亡是其自身疾病发展的自然结果所致，是现有医学技术水平难以预料和避免的，与答辩人的医疗、诊疗行为没有因果关系。因此，答辩人在彭某某诊疗过程中无明显过失，不应承担责任。
司法鉴定
本案审理中，原告申请对“1.某县医院在对彭某某诊疗过程中是否存在过错；2.某县医院的诊疗行为与彭某某的损害后果之间是否存在因果关系；3.某县医院的诊疗行为造成彭某某损害后果的参与度（责任比例）”进行鉴定。
（一）关于某县医院诊疗行为分析
（1）医方对患者入院诊断“1.急性尿潴留2.脑外伤后遗症癫痫”，诊断明确，符合规范。（2）医方对患者留置尿管、改善前列腺功能、物理降温、抗感染等对症支持治疗，符合诊疗规范。（3）医方留置导尿后，病历上没有记录引流出来的尿量、颜色及浑浊情况，病历书写不规范，存在过错。（4）在抢救过程中医方采用心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤以及使用肾上腺素药物等符合抢救流程和规范。
（二）关于损害后果分析
损害后果：患者彭某某死亡。死亡原因：心肌梗死。
（三）关于因果关系及原因力的评定
医方对患者入院前诊断明确，治疗方案符合规范。患者入院后，第一次尿液采样尿检已提示白细胞3+，血常规提示白细胞13.2310^9/L，提示患者入院前已经存在泌尿系统感染。患者入院时无胸痛、胸闷等临床表现，心电图无心肌供血不足表现，仅有“完全性右束支传导阻滞”，无法作出准确判断其是否存在严重的“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。只有通过“冠状动脉造影”才能确诊。根据现有病历，无法判断医方留置尿管是否存在操作不规范及不标准，无法判断是否即时抢救以及是否存在延误抢救时机。患者22:35突发四肢抽搐、嘴唇紫绀、张口呼吸、脉搏微弱，结合患者存在“癫痫”的病史，考虑系癫痫发作的可能性较大。患者22:35出现抽搐之后随即出现呼吸心跳骤停，此刻的救治重点为及时进行心肺复苏，恢复呼吸、心跳。医方行心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤以及使用肾上腺素药物等抢救措施符合诊疗常规。考虑到患者存在严重“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的自身基础疾病，入院时已存在尿道感染，急性尿潴留等症状，叠加癫痫发作等多重因素共同导致心肌梗死，最终引起心肺功能衰竭死亡。该情形符合自身疾病的自然转归，医方的诊疗行为在损害后果之中不存在因果关系。建议参与度为0。
鉴定意见为：某县医院对彭某某的诊疗行为存在病历书写不规范，医方诊疗行为与彭某某的损害后果不存在因果关系，建议参与度为0。
法院观点
某县医院对彭某某的死亡是否应承担医疗损害赔偿责任。原告主张某县医院在对彭某某诊疗过程中存在抢救不及时、未检测出心脏基础病、未针对癫痫病史制定完善的诊疗计划等过错，应承担赔偿责任。
某县医院主张在治疗彭某某过程中严格按照医疗诊疗规范操作，彭某某出现临床死亡系自身疾病发展的自然结果，与诊疗没有因果关系，不应承担责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定“医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”《中华人民共和国民法典》第一千二百二十四条第一款规定“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”据此，某县医院应举证证明已对彭某某尽到合理诊疗义务。虽然司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》认为某县医院在入院诊断、对症治疗以及抢救过程等方面均符合规范，与彭某某的死亡结果不存在因果关系。但该《鉴定意见书》同时指出，根据现有病历无法判断某县医院是否即时抢救以及是否存在延误抢救时机。
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百二十四条第一款第二项规定的“合理诊疗义务”，不仅包括符合规范的治疗措施，亦应包括合理的抢救时机。鉴定意见认为根据现有病历无法判断是否即时抢救以及是否存在延误抢救时机，某县医院对此应承担举证不能的法律后果。综合考虑彭某某的死亡结果系因自身基础疾病的自然转归，故本院酌定某县医院对彭某某的损害后果承担10%的赔偿责任。
裁判结果
某县医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失268966.5元。
笔者关注
（一）医疗过错鉴定是否一定要尸检
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条 患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。
尸检鉴定结论是对患者死亡的直接病因，即病理死因的鉴定。其并未解决该死亡病因是由什么原因引起或造成的，如死者可能是因自身疾病原因死亡而非医疗行为所引起。而医疗纠纷中，关键点在于医疗行为与患者死亡病因之间是否具有因果关系的问题。医疗过错鉴定不仅要明晰究竟是医疗行为或者其他什么原因引发了死亡，而且还要深入分析医疗机构对其医疗行为是否存在过错，甚至要精确医疗机构的过错在损害中的大小和参与度，以此来科学的区分医疗机构应当承担的法律责任。由此可见，尸检不是医疗过错鉴定的必经程序，通过尸检可以明晰患者死亡原因，通过过错鉴定可以明晰医疗机构的过错程度和参与度。
（二）医疗机构应如何避免本案纠纷的发生？
本案中，法院判决医疗机构承担责任的原因是鉴定机构无法通过现有病历判断抢救时机是否及时，进而判决医疗机构承担责任。也即在医院管理和医疗机构病历书写过程中，必须加强病历书写管理，医师和护士应及时记录病程记录和护理记录，不应漏记或不记，这样容易造成如本案一样的鉴定不能的法律后果。