从一起医疗纠纷谈病历封存的步骤及注意事项

摘 要
根据《民法典》关于医疗损害责任的相关规定，医疗损害责任原则上适用过错归责原则，例外适用过错推定原则，而无论是证明医疗机构诊疗行为存在过错还是因为病历遗失、伪造、篡改继而推定医疗机构存在过错，都离不开病历资料这项证据。因此，当医疗纠纷或者医疗诉讼发生时，病历封存便显得极为重要。下面，笔者结合近期办理的一起医疗纠纷案件，对病历封存的步骤以及需要注意的事项进行简要说明。
一、诊治概要
患者，罗某某，女，28岁。2019年4月21日，患者因牙齿不齐首次前往某口腔医院就诊。影像检查示牙列不齐，5号牙为畸形牙。4月21日行拔牙矫正术，拔除右侧两颗4号牙。4月28日，再次行拔牙矫正术，拔除左侧两颗4号牙。2019年5月5日至2022年8月11日，前后40次门诊随访进行钢丝固定和复查。
二、封存病历的常规步骤
（一）向医疗机构提出病历封存要求
根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗纠纷预防和处理条例》规定，发生医疗纠纷需要封存的，应当在医患双方在场的情况下进行。实践中，患者或其代理人应当到医疗机构医务科或者投诉办提出封存病历要求，如果被拒绝或者被故意拖延，可向该医疗机构的上级卫生行政部门举报，督促医疗机构及时配合患者封存病历。如果是下班后或者周末、节假日要求医疗机构封存病历，可以通知医疗机构总值班配合封存病历。根据规定，封存的病历既可以是原件，也可以是复印件，既可以是已完成诊疗行为的完整病历，也可以是尚在诊疗过程中的已完成病历。因此，当患者或其代理人提出封存病历要求时，医疗机构应不迟延地配合患者封存病历。
（二）全面清点病历
医方准备好封存病历后，患者或其代理人应及时对医方提供的封存病历进行核实，既要清点病历页数，也要清点病历内容，查看封存病历是否包括患者诊疗的所有主客观病历，从而避免遗漏。同时，病历形式也不仅仅局限于文字、符号等纸质材料，对于能证明诊疗过程的影像、切片甚至物品都是病历的表现形式，对这些病历资料都应进行封存。需要着重提醒的是，清点完病历后，作为患者应要求医疗机构对封存的病历先行复印一份，加盖公章后由患者留存。
（三）填写书面申请
患者提出封存病历要求时，医疗机构一般会要求患方填写封存病历书面申请书并复印患方的身份证件存档，如果是代理人要求封存还需要提供书面授权，此时患方需注意书面申请的文字内容，按实际情况填写好身份信息、封存病历目的、封存病历数量及名目、封存病历是原件还是复印件、封存病历是完整病历还是部分病历等重要内容。此时，建议患方对书面申请进行复印或者拍照，保留必要证据，防止产生患者未申请和医方未封存完整病历无法判断的争议。
（四）封存病历
医患双方清点完病历后，应将病历资料放置于档案袋中，如病历资料较多或有影像、电子、物品等形式的病历资料，也可将所有病历资料放置于专门的塑料箱或纸箱中。放置完成后，使用专门的病历封存条对档案袋或者塑料箱、纸箱进行封存，封存条应尽量粘贴在档案袋或者箱子各个开口处，由医患双方在封存条处签名或者盖章，并对封存后的外观进行拍照记录，防止医患一方单独启封看不出痕迹。
（五）粘贴封存清单
病历封存好后，应在封存病历的档案袋或者塑料箱、纸箱上粘贴封存清单。封存清单载明所封存的各项病历资料内容。封存清单还应当注明封存的病历是完整病历还是非完整病历，如为非完整病历，需进一步注明还有哪些病历没有封存，因为什么原因没有封存。封存清单由医患双方签字或者盖章，各执一份。
（六）医疗机构保管封存病历
根据《医疗纠纷和预防处理条例》，封存后的病历由医疗机构保管，保管期限一般为三年，如患者在病历资料封存满三年未再提出解决医疗纠纷要求或要求续封的，医疗机构可以自行启封。当然，患方或其代理人在病历封存中也可以根据实际情况只封存一年或者两年。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
三、封存病历的注意事项
（一）电子病历应打印后再封存
该医疗纠纷中，患者为门诊患者，诊疗过程形成的病历为门诊病历，而非住院病历。由于患者就诊的门诊部实行电子病历系统，门诊病历表现为电子形式的病历资料，给患者复印封存病历带来特殊性。在患者向医方提出封存病历的要求时，医方首先辩称门诊病历为电子病历无法封存，后又辩称可以设置电子病历登录权限对门诊电子病历进行封存。事实上，根据《电子病历基本规范》规定，电子病历进行封存应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存。该纠纷中，代理人就该法律规定向医方进行了阐释，并提出如医方不配合封存病历，将向卫生行政部门举报，医方最终同意将电子病历完整打印出来盖章后进行封存。
（二）病历不仅包括纸质病历，还包括影像资料和其他物品
该口腔患者在医方诊疗时，不仅产生了纸质的门诊单，同样为行拔牙矫正术，进行了术前影像检查和牙膜制作。根据《医疗机构病历管理规定》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，因此患者术前口腔影像片和牙膜同样属于病历资料，其同纸质门诊单一同证明诊疗过程以及医方诊疗行为是否存在过错，应纳入病历封存范围。该医疗纠纷中，医方便以病历只包括纸质资料为由，拒绝提供电子形式和实物形式的病历资料，如患者轻信了医方的理由，只封存了纸质病历资料，将给后期再行取证带来不必要的麻烦，使自己在鉴定和诉讼中处于不利地位。
（三）分别存档在医疗机构不同分支机构的病历资料应完整封存
该医疗纠纷中，患者曾在该医院多个门诊部就诊，导致多个门诊部都保存有该患者的部分病历资料。该患者在要求封存病历时，多个门诊部以此互相推诿，皆提出应由另外门诊部配合复印封存病历，导致患者在多个门诊部无端跑了多趟才封存了全部病历。针对病历资料在多个分支机构保存的情况，笔者认为可以采取两种方式，一种是将所有病历归集在一个分支机构进行集中封存，一种是将存档在不同分支机构的病历资料进行分别封存。第一种方式封存时加盖集中封存的医疗机构公章，第二种方式分别加盖封存医疗机构的公章。在该医疗纠纷中，采取的便是第二种方式，虽然封存了两次，并加盖了两个门诊部公章，但却最终确保了封存病历的完整性。
（四）门诊电子病历归档时间为接诊医师录入确认时
根据《电子病历基本规范》，门诊电子病历中的门诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。该规定是认定医疗机构是否构成篡改病历的重要时间点。根据《病历书写管理规范》，门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，即只要就诊医师在患者就诊后修改病历就构成病历篡改。该医疗纠纷中，在患方申请封存病历后，医疗机构数次提出要接诊医师完善病历记录并签字后才能进行封存。根据相关规定，该医疗机构的要求不仅不合理，还严重违法，一旦进入诉讼程序，将直接推定医疗机构具有过错，由医疗机构承担败诉责任。
封存病历是医疗纠纷案件处理的第一步，对后续的医患和解、行政调解、人民调解和司法诉讼都至关重要，如果病历封存存有缺陷，存在应封存未封存、错误封存、未及时封存等情形，将导致后续医疗纠纷解决非常被动。医疗纠纷专业复杂，处置医疗纠纷既需要一定的临床知识和卫生管理知识，也需要丰富的法律知识，只有聘请具有医疗背景的专业律师，才能在医疗纠纷解决中做到轻车熟路、游刃有余。