患者应该如何维权？

2014年一开年，我就收到多件颇有难度的医疗纠纷案。其中之一就是患者张红诉某三甲医院医疗损害赔偿纠纷上诉案，我是该案的承办法官。3月底，这起历时6年的医疗纠纷得以调解，案件画上圆满的句号。由于张红不得维权要领，没有正确行使诉讼权利，导致司法鉴定中止，致使她经历了漫长的诉讼过程。
鉴定中止 诉求被拒
张红出生于1976年，2001年患类风湿性关节炎，2004年开始不能下地行走，被当地医院确诊为双髋、双膝类风湿性关节炎。
2007年6月29日，张红到北京市某三甲医院住院治疗。医院经术前讨论认为，张红的病属于典型的多发关节类风湿病变，需要做双髋、双膝关节置换才能恢复正常行走能力。为此，张红签字同意手术。
2007年7月4日，医院为张红进行右髋、右膝人工关节置换术。7月20日，张红出院。医生嘱咐她要加强右髋、右膝关节功能锻炼，定期门诊复查，一个月后再进行左侧髋、膝手术。
8月22日，张红第二次入住该医院，准备接受左膝、左髋关节置换术。手术于8月28日进行。然而，这次手术没有预想那样顺利。9月10日，张红左膝关节肿胀严重，关节内存有积液。
9月17日，基于张红的病情，医院为张红进行了左膝人工关节置换术后的感染清创、引流手术。10月10日，张红出院时左腿仍未消肿，不能打弯。
直到2008年，张红的病情也没有全部缓解，生活不能自理。后经司法鉴定机构鉴定，张红伤残等级为3级。为此，张红以医院行为侵犯了她对手术后果的知情权并向她做出虚假承诺且手术存在过错为由，将该家三甲医院诉至北京市西城区人民法院，称自己听信医院医生只要手术就能像正常人一样行走的言论才决定接受手术，术后感染完全是因医院的医疗过失造成，与自身的疾病无关，要求医院赔偿其医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计189万元。维权伊始，张红表示病历被医院篡改。
在庭审过程中，医院辩称其所进行的诊疗行为符合医学常规，张红住院前关节功能严重受损，有手术指征，无手术禁忌症，手术按照常规操作，未违反诊疗规范。术后出现感染为目前医学水平难以避免的手术并发症，且与张红类风湿性关节炎、长期服用激素类药物以及其抵抗力低有关，况且关节置换术本身就存在感染风险。因此，不同意张红的诉讼请求。
在诉讼中，张红对医院为她安装的人工假体的来源产生质疑，并对第二次住院病历中两个时间段的手写病程记录内容形成时间提出异议。
为此，一审法院委托鉴定机构进行司法鉴定，但鉴定机构以“鉴于目前检验技术不能满足时间鉴定的条件，暂不进行时间鉴定”为由退卷。张红对医院提供的病历持有异议，鉴定机构最终以张红质疑住院病历致使鉴定工作无法正常启动为由中止鉴定。
2013年12月，一审法院认为，法院根据张红对病历真实性所提异议对病历进行审查，对相关问题进行了认定并提供给鉴定单位。但由于张红在鉴定过程中仍对住院病历的真实性及法院的认定意见提出质疑，致使该案鉴定工作无法正常启动，导致法院对医疗专业问题无法认定，应当由张红承担不利后果。张红对人工假体的来源所提出异议，医院也提供了相应的证据，可证实医院为张红安装的人工假体来源合法。因此，由于张红的原因致使法院无法进行医疗鉴定，且张红对人工假体来源所提异议不能成立，故法院最终驳回了张红的全部诉讼请求。
分析利弊 巧解纷争
张红不服一审判决，认为判决有误，上诉至北京市第二中级人民法院。上诉后，张红表示同意进行司法鉴定，请求二审法院重新审理，依法改判。
对于二审应否支持张红启动司法鉴定程序，实务界有不同认识：一种观点是一审中已明确不同意鉴定，二审期间无权再行申请鉴定；另一种观点是为充分保护当事人的实体权益，应当准予其鉴定申请，将本案发回一审法院进行相关鉴定。
作为审理此案的承办法官，我认为医疗纠纷关乎人的生命健康，既然允许当事人二审期间提供新的证据，也就是应当允许张红申请启动鉴定程序，只不过应该把这种情况视为因当事人原因没有按时提交的证据对待。对于这种情况，不仅应由张红垫付鉴定费，还应考虑由张红承担给对方当事人带来的额外支出。同时，鉴定结论可能不能如期所愿，其应该承担这种风险。由于此案没有进行过鉴定，医院是否有过错、有多少过错、医院与张红的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度均不确定，案件需回到一审程序，才能启动鉴定。
考虑到案件发回重审后又会经历审理时间，而张红人在外地，行动不便，每次出门得两名以上家人陪伴，这笔花费对张红一家来说也是不小的支出。为此，我向张红释明诉讼风险，即司法鉴定可以做，还会经历一个很长的审理周期。此外，由于张红手术前没有进行过伤残等级评定，也就无法判定医院的行为是否加重了其损伤后果。
经过仔细思考，张红表示不进行司法鉴定，希望直接与医院进行调解，谈赔偿事宜。医院经过分析利弊后，同意赔偿张红治疗费用12万余元，张红就此不再以任何方式向任何机构提出任何主张。双方最终达成调解协议。
法官点评
当事人应该正确理解法律本意
此案的启示，是当事人在诉讼过程中要合理地行使诉讼权利，否则将承担不利的诉讼后果。
患方对于医疗机构提供的病历，认为确有涂改等问题的，有权利向法官提出主张。根据《侵权责任法》第58条规定，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料；（三）伪造、篡改或者销毁病历。
然而，很多患者将此规定简单理解为只要医疗机构提供的病历存在改动或只要攻击病历真实性，就可以直接认定医疗机构存在过错，从而判令医院承担全部赔偿责任。这一理解有失偏颇。因为法律并没有明确由谁来证明上述三种情况的存在，证明到什么程度才符合法律规定。为避免审判实践中产生歧义，北京市高级人民法院于2010年出台了《审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》，其中第9条第一款规定：发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料。该条第2款还规定：对于上述情形，人民法院在必要时应依职权调查取证。也就是说，须由患者举证证明被诉医疗机构存在上述三种情况。医疗机构也可以提出反证，证明自己没有过错。
即使证明医疗机构存在上述三种情况，推定其有过错，也不意味着法院可以直接判令其承担全部赔偿责任。原因是侵权赔偿存在基本构成要件，行为人过错行为只是其中之一，还须同时存在损害后果和因果关系。因果关系应当由专业机构进行评价。因此，法院通常会组织双方当事人对病历进行质证，甄别“瑕疵”病历，对争议问题作出认定，然后交由鉴定机构，由其进行因果关系鉴定。
本案一审法院针对张红就病历提出的质疑逐一进行认定后依职权委托进行鉴定时，由于张红仍不配合鉴定，不当行使诉权，导致法院对于被诉医院的医疗行为与张红的损害后果之间是否存在因果关系无法作出判断，被一审法院判定应当承担不利的诉讼后果。
（文中当事人均为化名）