从新生儿死亡案例分析医疗诉讼中的尸检必要性

【案情简介】
2016年3月15日1时47分，杨某某因“孕41+1周，见红伴腹坠痛”、“先兆临产”入住北京市丰台区××医院待产。
2016年3月15日6时40分，杨某某自然分娩一活性男婴，全身呈青紫色。男婴经称重和简易处理后，送暖箱继续保暖观察。当日7时20分，新生儿科医生通知杨某某之子情况不好，且要求陈某（系杨某某之夫）将其子转院进一步检查治疗。
2016年3月15日7时40分，陈某联系到八一儿童医院分院。当日9时20分左右，八一儿童医院的急救车到达，随车医生进入产房继续抢救婴儿。当日10时左右杨某某之子状态恶化，急救转院至八一儿童医院分院，直接进入ICU病房，儿科专家反复抢救，2016年3月15日16:23杨某某之子经抢救无效而死亡。
2016年4月21日，陈某、杨某某向北京市丰台区法院提起诉讼，诉讼过程中，原告就被告是否存在医疗过失及其过失与原告损害后果有无因果关系申请司法鉴定，2017年1月13日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴字第394号《司法鉴定意见书》：“鉴定意见：北京市丰台区××医院对被鉴定人杨及杨之子的诊疗过程中存在医疗过错，与杨之子死亡结果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要-同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合未行尸检的法律责任综合本案民事赔偿程度。”
在上述《司法鉴定意见书》的分析说明部分，鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑以下因素：（1）患儿系新生儿，自身各器官功能及免疫功能较为低下，对疾病的防御抵抗能力弱；（2）医院的医疗过错；（3）医院的医疗技术水准；（4）未行尸检对评价医院诊疗行为的不利影响等。
【代理意见】
原告代理律师艾清认为，由于北京市丰台区××医院在为杨某某助产的过程中，未尽到严密胎心监测之义务，存在医疗过错，同时在为杨某某之子出生时处理不当，在胎儿胎粪吸入后的治疗过程存在过失，导致其子不幸死亡。
原告律师认为，本案中的司法鉴定意见书载明：“……本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素：《司法鉴定意见书》第6页顺数第4行“……（3）医院的医疗技术水准；……”以上说明鉴定人在评价本案医方过失时的标准相对于侵权法第五十七条的标准已经有所降低。
原告律师认为，司法鉴定意见书中第6页顺数第6行“本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素：……（4）未行尸检对评价医院诊疗行为的不利影响等。……”本案未行尸检并不影响对被告的过失评价，且原告对于未行尸检无责任：首先，原告认可本案原告之子就医过程中的两家医院给予的临床诊断，原告对医方给予的新生儿死亡诊断即死因并无异议。其次，新生儿在上级医院抢救无效死亡，死亡后医院并未提示原告对新生儿进行尸检，在本案中不存在有医方向原告履行尸检告知，原告拒绝尸检的情形。因此原告不应承担关于尸检的不利后果。
综合以上因素，原告律师认为，本案医方过失对患儿的死亡后果应承担主要责任。
【案件结果概述】
法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，法院结合鉴定结论确定丰台区××医院的责任比例为40%。虽然丰台区××医院在杨某某分娩期间胎心监测及处理方面存在不足，但该过错并未对杨某某自身造成实际的损害后果，故杨某某要求丰台区××医院赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费，于法无据，法院不予支持。陈某、杨某某主张的患儿生活用品不属于本案医疗行为造成的损失，与本案无关联系，法院不予支持。陈某、杨某某主张的患儿的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费合法有据，法院予以确认，丰台区××医院按照40%承担责任。陈某、杨某某主张的精神抚慰金数额过高，法院依法确认为50000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、北京市丰台区××医院于判决生效后七日内赔偿陈某、杨某某医疗费549.82元，死亡赔偿金458200元，丧葬费17007.06元，精神抚慰金50000元，合计525757.42元；
二、驳回杨某某、陈某的其他诉讼请求。
案件受理费11965元，由杨某某、陈某负担4260元，由北京市丰台区××医院负担7705元。鉴定费15300元，由北京市丰台区××医院负担。
【相关法律规定解读】
侵权法第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。如何理解上述条文中“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”？笔者认为，医务人员注意义务的根据一般表现在相关的法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范之中，在法律法规对注意义务有明确的规定时，对医疗过失责任的认定就比较容易。反之，在法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范没有明确规定的情况下，判断医务人员的过失，应当采用“当时的医疗水平”标准，即医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务。所谓“当时的医疗水平”，是指医务人员在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术及态度均应符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所应遵循的标准。
笔者认为，在应然层面，对医疗行为及医疗过失应该“同质化”，而不应有各地、资质的差异。医疗事关人体生命权、健康权，是个非常严肃严谨的行业，医务工作者也应不断学习和提高自身的医疗服务水平，在科技发达和交流频繁的今天，医务人员也有各种各样的进修及培训学习的机会。笔者认为差异化评价也不利于医生的执业能力的提升，将会使诊疗水平差的地区一直惰于提升其诊疗水平。
但在司法实务中，笔者认为，法院一般会考虑医院所处的地域、级别等因素，来判决医方的医疗过失比例及责任承担。在本案中，法院就采纳了鉴定意见的最低责任比例即次要责任的上限40%（而本案鉴定意见认为医方的过错责任程度为次要-同等）。
《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》三、“举证责任”第16条 ：“患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。”
在医疗纠纷发生时，笔者认为，尸检在以下情形中非常必要，也可能影响对医疗过失的评价：（1）死因无法确定，某些危急症患者，在医疗过程中猝死，医方无法明确其死亡诊断；（2）家属不认可医方给予患者的死亡诊断，医患对患者死因意见不统一，各执一词。发生以上情形时，拒绝尸检方可能承担不利的诉讼结果。在司法实践中，鉴定机构动辄以未作尸检为由退卷不进行医疗过错鉴定的做法不利于法官查明事实，笔者认为不利于解决医患矛盾。
【案例评析】
本案是一起十分典型的医疗损害责任纠纷。在本案中，双方当事人争议的焦点是北京某医院对杨某某及其子的诊疗过程中是否存在过错，其过错与杨某某之子的死亡结果有无因果关系及责任程度。原告律师在接受原告委托前，对原告所提供的病历资料及诊疗过程进行了深入的研判，认为被告北京丰台区**医院在对产妇杨某的诊疗过程中，存在胎心监护不严密的过失，对原告杨某之子出生时的胎粪吸入的处理措施和出生后治疗不当。考虑到被告医院是二级医院，被告的过失程度应在次要责任范围，案件结果印证了原告律师的预判。
对于医疗诉讼案件，鉴定的重要性自不待言，原告律师在鉴定听证之前，做了充分的资料查询和分析。在鉴定听证会上，对医方过失做了详细、充分的陈述，其对医方的责任认定的关键性陈述被鉴定专家认可，并形成了鉴定意见。
本案中，法院驳回了原告所主张的产检费用、新生儿生活用品费用，原告律师认为上述费用也是原告损失的一部分，与本案存在关联性。但法院认为上述费用不属于本案医疗行为所造成的损失。
【结语和建议】
笔者认为，医疗纠纷案件属于疑难、复杂案件，在诉讼前的病历分析和案件结果预判方面，律师对病历资料及诊疗过程、诊疗结果进行深入的研究与分析，对医疗过失的有无及大致的责任程度进行预判很有必要，对当事人的诉讼成本及诉讼结果做一个利弊权衡，以避免不必要的诉讼，尽量避免增加当事人和司法系统的诉累。笔者认为，患方咨询后，经过律师的分析和判断，有助于化解某些因为对医疗服务态度不满意而医方并无诊疗过失或者患方损害后果轻微的医患矛盾。在庭审中，律师当然遵循当事人利益最大化的职业操守，但要尽量避免对庭审对方当事人的人身攻击和情绪宣泄。或是在代理医方时对患方的冷漠和傲慢，甚至把患方的诉讼维权当成对医方赤裸裸的金钱索赔。司法是解决医患纠纷的最后一道途径，医患矛盾近年来日趋尖锐，作为律师，在个案中虽应有立场，但也肩负促进法治、公平公正地解决医患纠纷的社会责任，在代理案件的过程中尽量化解矛盾，在法律框架下理性地解决问题。专业律师介入案件，使医患纠纷得以公平、公正的解决，既使患方的合法权益得到维护，也使涉事医务人员对诊疗过程的过失有个清醒的认识，以避免此后类似的错误和悲剧再次发生，尽可能提高自身的诊疗水平和责任心。正如边沁所言：一切法律的总目标一般或应该是增加社会幸福。法律是社会不同利益的平衡器。