谁掏钱谁说事

医疗保健（把其中混杂在一起的“公共卫生”划分开来）问题的讨论还在继续还在继续，原因无外乎答疑解惑者（无论是行政官员还是学者、公共知识分子抑或是大众舆论）至少还没有取得阶段性的成果，另外就是，关于规划蓝图或者解决方案还没有给公众建立起对未来前景一个合理的憧憬和想象。
所以，回到原点回到常识也就成为了必要。
“从来就没有什么救世主，也不靠神仙皇帝”，这个意识和理念是草根阶层在严峻的生活处境下的基本态度，同时对于社会主义意识形态的国家而言，也是“独立自主、自力更生”的精神渊源。那么，回到医疗保健问题上，首先是：医疗服务从哪里来？它不会从天上掉下来！
那么对政府提供和社会配给存有想象的人，预先的逻辑就是，政府或者社会预先设计好了医疗资源，只等人民前来享用；或者，在政府或者社会逐渐积累和筹措之前，需要医疗的人只能是付出忍耐和牺牲。
事实当然不是这样的，无论是传统社会还是现代医学科学发展下的医疗，原初的状态一是慈善赠与一是购买服务。慈善赠与的思想基础是医学伦理学和宗教，购买服务的实践基础是医学职业化和市场存在。随着资本主义发展，医疗作为一种产业业已相当的发达和精细，作为一门职业也已成为精英和体面的象征。它的思想基础和实践基础一直伴随着这个发展历程，但是，是来自于哪一方面的激励造就了这个产业或者职业的成功已经变得模糊不清了，或者说，似乎没有人想把这个问题说说清楚。可能的一个原因是，这个话题容易使人陷入伦理的困境之中吧。比如说，没有人愿意在自己成功的时候把原因归结为逐利，因为它显得不那么高尚。又比如，本来是出于生计的考虑，没成想却成就了一番大事业，成功与生计也是没有办法划上等号。
所以，我们可以设想，在那个原初状态，需要医疗的人们是在寻找着能够给他们提供医疗服务的人，这就是“需求导向”模型的原点。它意味着，是社会对医疗的需求决定了医疗服务提供的形成。
由于慈善赠与的行为在经济学上就不能成为产业发展的原动力，因此，有理由认为，医疗服务成为一门职业成为一种产业的原动力是购买服务。于是，和所有服务行业一样，“顾客就是上帝”，总是因为有对服务的需求才会产生对服务的提供。于是，医疗服务形成的模式、框架或者路线和发展趋势一定是追随着个人、人群或者社区、社会对医疗服务的需求而来的。也就是说，需求状况决定了供给水平。
当我们设想，一个患者找到、面对一个医生的常态（排除特别状态下的医疗），首先是患者有“意愿”来购买医生的“服务”，这个“服务”用于满足他/她的“需求”，这个“需求”就是有关健康和病痛的问题。这个关系成立的基础乃是患者的意愿。寻找合适的服务、和承受可担的费用都是在患者意愿的前提下的。
那些政府管制的价格和转移支付的配给制以及似是而非的“公立”、“公益”、“福利”的称谓和说辞不时地迷惑了生活的基本常识——其实我们真的需要而且已经是在为那些医疗服务付费；然而那些“多收费、乱收费”、“大检查、大处方”、“红包、回扣”、“医疗纠纷、医疗事故”现象却又不断逼问着现实——我们是在付着我们该付的费，掏着我们该掏的钱吗？
谁掏钱，谁说事。让我们把这个朴实的常识小心翼翼地放在讨论医疗保健问题的原点。它可以回答的一个问题就是，为什么患者权利主张的源头会是从民权主张继而消费者主张，却不是医学伦理学自然发展的结果，尽管它和遥远的希波克拉底誓言形成了某种呼应和对接。