“医者仁心”还会在吗

引
2016年12月24日，央视曝光了医疗回扣暗访调查，6家大型医院中，医药代表给医生的回扣占了药价的30-40%。
国家卫计委连夜发文，立即要求地方行政部门展开调查，依法严肃处理违规人员。
于是执法风暴一浪高过一浪，气氛空前紧张。
其实，央视曝光了一个医药界众人皆知的现象，药品的回扣是常态。
据了解，公立医院药品的最终销售价格构成大致如下：制药成本10%，药厂利润10%，物流配送5%，药品销售企业10%，医药代表收入提成10%，药品集中招标公关成本10%，回扣30%，医院加成15%，大家感觉药品贵，因为比制药成本高出了约10倍。其中药价的大约30%流入了医院，流向了医生。
一、回顾
近20年来，国家价格主管部门曾32次强制降低药品价格，进行了一轮轮的价格管制改革，但不少的药品价格依然虚高。
首先，各省发改委物价局会同卫生行政部门制定了上万种医疗服务的收费标准，但其价格畸低，结果医疗机构普遍多开药、多检查、CT遍地开花，患者负担不减反增；
后来，“最高零售限价管制”让国家发改委价格司来管理确定药价，且32次强制降低药品价格。结果几任价格司的领导全面沦陷，涉嫌收受贿赂干预药价，似乎坐实了外界对于药价虚高背后的贪腐猜测，然后该制度被废止。
政府于是进行了“药品集中招标制度”改革，对公立医院实施药品准入管制和进货价管制。结果让所有药企不择一切手段、动用一切资源去搞定主导招标的政府机构。
此后政府还制定了“药品零差率政策”，医院购进药品的进货价等于最终销售价，原来合规的15%的药品加成收入没有了。医院只好八仙过海各显神通。
目前，政府又规定了“两票制”政策，医院需要企业开具制药和经销企业两张发票，于是医药企业满世界复印发票的证明，药企少开药品购销发票改开咨询费发票了。
二、模式分析
国家进行了一轮轮的医药价格管制改革，但不少药品的价格依然虚高，为什么？让我们来进行一下商业模式的分析，也许会找到一些思路。
在药品价格利益链中，有以下主要的利益主体：国家医保、生病的患者、医院、医生等医务人员、制药企业、药品销售企业、医药代表等。
当目前的政策是政府部门制定上万种医疗服务的收费标准，但其价格畸低，导致医疗机构作为药品价格利益链中的重要参与者、决定者，必定要依赖于以药养医才能维持医院的正常运营的时候，医院仅靠医疗服务没有办法获得应该获得的收入，于是药价虚高成为必然，医院变成了卖药者。
于是利益平衡自我实现了：医院必须让高价药品上量，药企必然不择一切手段搞定省级招标办搞定价格司以便维持药价虚高。
而政府进行的药品价格管制政策的实施，需要医药行业专家的辅助和支持，参与评标的医师和药师等专家们自然知道药品的疗效和真实的价格水平和其中的水分。当药品的集中招标评标专家大多来自各省的大医院，而医院必须让价高药品上量，专家们其实没有多大的积极性去压低药价，因为药价一旦真的全面压低，医院和医生的系统利益就会丧失殆尽，于是专家们仿佛成了药价虚高的共谋。
如果招标办为了一定的政绩要求必须压低一些药品的价格以便让药品平均价格降低，那就让公关力度不够的、不常用的药品大幅降价，结果便会出现今天降价明天停产的“降价死”现象。
而这药价高出来的大约30%部分总会以非法的回扣或各种看似合法的方式进入医院医生系统。
于是我们看到与之配套的各种不合规或看似合规的交易模式的创新：
药企直接返点医院；
自愿对医院、医生捐赠、培训、提供融资服务；
在省级药品中标价下与药企二次议价、二次遴选，对中标药品砍价30%返利于医院；
医院自己开设医药公司在市场上低价采购药品然后以中标价配送医院；
医院将药房外包或托管给医药企业，医药企业按药品销售额的一定比例支付费用；
医院药房设备租赁给医药企业，设备医院用着，却收着医药企业的费用；
刚实施的两票制又催收了开具咨询发票的业务。
为了规避非法支付回扣的法律风险，药品层层代理，徒然增加交易环节，让隐身容易的小型医药企业大量涌现。比如，当葛兰素史克中国公司的部分高管因商业贿赂被拘，公司的应对只能是把回扣的事情交给外部的代理机构去完成而已。而两票制或许又催收了咨询公司的发展。
这是一个多输的模式：
药品价格管制让几任价格司的管理层塌方式沦陷；
毁了一些主管药品招标的干部；
毁了部分医院医生系统，让专家出身的科室负责人成回扣重灾区，让身在洪流中的医生们背负骂名和良心的不安，大家都在等着报应的那一天；
我们再采取多少高压式的巡查和打击都只能是一阵风过，然后依然故我，药价继续虚高，回扣继续存在。
总之，这是我们当初设计的主干商业模式决定的：价格畸低的医疗服务收费加依赖于以药养医维持的医院正常运营。
三、改变
让我们对主干商业模式进行打包付费方式的调整分析。
既然国家总的医保支付的费用是较稳定的，如果医保机构对医疗机构实施大病治疗或常见病治疗等的打包付费既包括医疗服务收费又包括药品器械耗材费用等，而不再限制也不关心医疗服务收费的畸低价格，那么，医保支付的费用长期看仍然是较稳定的，而医疗服务的主体医生医院系统将自会关注药品价格的高低：只有药品价格降低到合理的范围，医生医院系统的利益才是最大的。
当确定合理的主干商业模式，让医疗机构自行采购药品，那么药价越低、器械与耗材越便宜，医院和医生等医务人员的收入反而会越高，那么作为评标专家的医师和药师们就会全力砍价，药价自然降下来了。
如此，在药品价格利益链中，医保支付、患者费用稳定或有所降低是可期的；
制药企业通过合理竞争取得合理利润是可能的；
医药代表的利益极大可能是下降的，他们将取得合理的平均收益，因为他们支付回扣被拘的风险下降了；
药品销售企业通过合理竞争取得合理利润是可能的，更需要做大做强，而不是为规避风险越小越美。
整个药品价格利益链生态系统将相应调整，医疗行业系统性风险降低，医生医院不会为形势所迫为生存所需收受回扣，导致对医生职业打击一片或法不责众，医生的尊严将得到维护，风清气正的局面将出现。
各个利益主体将回归本位，靠正当的经营收益也能体面的生存。
社会主流风清气正，个别的贪腐将容易处理。
医生回归治病救人的本分，医者仁心就会全面到来，而不是偶然。
结论：
医保机构对医疗机构实施大病治疗或常见病治疗等的打包付费，并可在现有基础上约有下降，以保证社会大众和医疗系统的接受度，待药品价格真实降低后，2-3年进行一次评价；
同时，让各个医疗机构竞争来自医保的支付，他们的治疗水平越高，费用越合理，病患就会越多。他们将根据自身的管理水平、治疗水平、服务情况、医疗环境情况等与医保机构合理确定费用标准，最终，国家医保支付的总费用就会下降。
四、其中的方法论
当我们分析一个项目运营的可行性，需关注其中相关利益方的诉求并进行行为预判，当各方利益趋于平衡而多赢的时候，一个商业模式就可以成型。但我们往往做不到做不好，这时，专业人士的协助就十分必要。
以上将该方法用于复杂的国家医疗制度改革的分析，或许有助益，我们还可以用于更多商业项目运营的分析，这正是一个律师追求自我成长的用武之地。
（以上图片源于网络）