论医疗纠纷产生的原因及其对策

摘要：我国正处于医疗的转型期，目前医患关系紧张，医疗纠纷日益蔓延，根据目前医疗纠纷的现状，充分分析医疗纠纷产生的原因及其危害，提出预防医疗纠纷的可行性对策，改善我国目前紧张的医患关系，从而构建和谐的医患关系。
关键词： 医疗纠纷危害医患沟通 预防 患者期望值管理
一、医疗纠纷的概念及其特点
对于医疗纠纷，目前还没有形成较为权威的定义。有的学者认为：“医患纠纷泛指发生在医疗机构、医务人员和患者及其家属之间的所有纠纷，包括医患双方因诊疗护理产生的危害和不良后果引起的分歧和争议，也包括诊疗护理过程之外发生的相关纠纷。”[1]有学者认为：“医疗纠纷是紧紧围绕医疗行为展开的，那种将患者与医疗机构发生的争执都定义为医疗纠纷的观点是不恰当的，此举扩大了医疗纠纷的范围。”[2]目前我国法律、行政法规、部门规章等专门对医疗纠纷作出具体定义。但是我国个别地方人大或政府出台的地方性法规或政府规章中能够看到对医疗纠纷的明确定义，如《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》第2条规定：“本条例所称医疗纠纷，是指医疗机构和患方之间因诊疗、护理等医疗活动引发的争议”，《舟山市医疗纠纷预防与处理暂行办法》规定：“本办法所称的医疗纠纷，是指医疗机构及其医务人员在为患者提供诊疗康复服务过程中，出现了不良结果，由此产生或引发的争议。”[3]笔者认为：“医患纠纷泛指发生在医疗机构、医务人员和患者及其家属之间的所有纠纷，包括医患双方因诊疗护理产生的危害和不良后果引起的分歧和争议，也包括诊疗护理过程之外发生的相关纠纷。”
第一，从数量上看，医疗纠纷明显增多。形成这一特点的主要原因是医患关系恶化、患者对医务工作者和医院的不信任、患者维权意识增强。现在患者树立了消费观念，认为自己“医疗消费者”。患者从内心里淡化了医疗行业的特殊性，在看病的过程中时时有维护消费者权益的意识，患者就对医疗机构及其医务人员提供的医疗服务要求更高，有时甚至很苛刻。
第二，从内容上看，整合最近三年的纠纷发现，临床技术性纠纷少，非技术性纠纷急剧上升，医疗纠纷数量明显增加，特别是《侵权法》实施以来，由其引起的诉讼也成增加趋势，但因临床技术导致的医疗事故数量并没有相应增加。
第三，从处理途径看，出现纠纷后患方选择正当途径解决的开始增多；打砸医院事件相对减少。首先条例及其配套文件出台以及医疗重新分配，增加了患者对医疗事性的信任感。其次，政府相关部门对扰乱医疗机构秩序的恶性事件的打击与处理也抑制了患者对医疗纠纷处理的不理智甚至违法行为。再次，各种新闻媒体对医疗纠纷事件报道也开始采取慎重态度。
第四，从索赔数额看普遍巨大。赔偿数额增加，给很多医院带来了严重的负担，甚至有医院因此倒闭关门。
第五，从处理过程看整个纠纷处理难度增加。如今患者对医疗纠纷的认识提高，医院正常的工作秩序以迫使院方满足其要求：患者对诊疗护理服务的要求提高，增加了潜在的院方过失因素,患者在纠纷发生后抱着“大闹大解决，小闹小解决，不闹不解决”的心理，越来越多的患者或家属兴师动众，动辄破坏医院设施甚至攻击有关医务、管理工作人员，造成伤医事件，严重干扰医院正常工作秩序。
二、医疗纠纷现状及其危害
（一）医疗纠纷的现状
医患纠纷已经成为一个日益升级的社会现实问题摆在我们眼前，亟待解决。大部分医患纠纷的发生都会扰乱医院正常的工作秩序，使得所牵涉的义务人员不能正常的工作，部分还会影响整个医院的医务人员的工作。纠纷发生后极大损害医院、医务人员声誉和形象。
中华医院管理学会曾对全国270家医院进行专项调查，结果显示：59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，扰乱医院正常诊疗秩序、威胁医务人员人身安全的事件；76.67%的医院发生过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院且不交纳住院费用；61.48%的医院发生过病人去世后，家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等事件。[4]
医疗纠纷的频繁发生，带来了极大的负面影响，近年来由于诸多因素出现了医患关系紧张、医疗纠纷增加、医疗纠纷升级进而演化为医疗暴力现象，从中国医师协会公布2013年1月至10月总共伤医事件20起，从受害者的职业身份来看，一线医生首当其冲，占到75.0%，护士占比为25.0%。医护人员群体自我保护的呐喊更为强烈，“不要学医！”一名医生的白大褂背上写着这4个黑色大字。患者和家属会对医护人员的服务态度、医疗结果等不满，就对医护人员侮辱谩骂甚至拳脚相加，拔刀残杀。
（二）医疗纠纷的危害
医疗纠纷的危害是巨大而深远的，无论是何种类型的医疗纠纷，都将给医患双方带来许多负面影响甚至危害。
1、就患者而言，医疗纠纷往往需要牵扯很大的精力、财力；反复的回忆、复述不幸的事情也会给患者造成精神上的痛苦；此外，在情绪激动时采取的过激行为造成社会危害的还需要承担相应的法律责任。
2、就医疗机构而言，部分医疗纠纷严重干扰正常的医疗秩序；加重医护人员的心理负担，降低他们的工作热情并伤害到执业自尊心及自信心；每年几百万的赔偿加重医院的经济负担，给医院造成巨大经济损失。
3、就社会而言，医疗纠纷的调查往往占用大量的社会资源，成本甚高；患者之间的信任程度不断降低，最终引发医患信任危机，不利于医学的发展及和谐医疗环境的构建，最终损害的还是全体公民的切身利益。
三、医疗纠纷产生的原因
关于医疗纠纷产生的原因有很多方面，笔者认为目前我国还存以下三方面的问题：
（一）医学教育体制不完善
目前我国医学校教育体系存在问题，医学教育目前只强调专业课的学习，只训练专业技能，对于医患关系等人文课程缺乏重视。通过调查统计发现我国目前很多医学院校只开设《思想道德修养与法律基础》，法律基础部分只对我国现行几大部门法进行浅显的学习；只有少数医学院校开设《侵权责任法》、《执业医师法》《护士条例》《感染预防法》，《药品管理法》课程作为学生的选修课，而在课程的内容体系，课时的安排存在很大的随意性。[5]目前几乎没有任何医学院校有针对医疗纠纷方面内容的课程设计。这样的教育体系导致培养出来的学生到工作岗位上对医患关系缺乏认识，相关的法律知识薄弱。而走到工作岗位上的这些医务人员是发生医疗纠纷的核心人物。如何让医务人员在学生时代就有预防医疗纠纷这一意识是目前解决需要解决的重要问题。
（二）医患缺乏沟通
医务人员缺乏沟通意识。在医患关系紧张的当下，由于各种原因引起的医患之间的不信任，主要原因是医务人员在沟通中出现“沟通漏斗效应”，缺乏沟通意识，缺乏必要的沟通技巧。医疗机构和其别场所不同，患者对医务人员的语言比较敏感，而部分医务人员在与患者谈话过程中不注意自己的语言表达，患者误解，有时感觉自己没有收到尊重，导致患者心理恼火，一旦医务人员有什么过失，患者就会抓住不放最后导致医疗纠纷。
医务人员专业素质低。随着现在社会经济的不断发展，医疗技术水平取得了很大的进步，但仍有部分医务人员专业知识不扎实，实践经验不足，具体操作不规范，从而导致误诊、诊断不及时延误治疗，有时给患者造成重大伤害甚至造成患者死亡。
医务人员医德医风差 部分医务人员在对待水平低下的患者服务态度差，接诊时冷言冷语、缺乏耐心，甚至在利益的驱使下开大处方。
（三）患方期望值过高
维权意识增强。随着社会的发展，人们用法律保护自己的意识有所提高。在医疗服务的过程中，一旦发现自己的利益受到损害，会用法律维护自己的利益，这也是医疗纠纷明显增加的原因。缺乏医疗常识医学是个专业性比较强的学科，患者对医学知识缺乏了解，虽然医务人员都履行了告知义务，有时患者也签了字，但诊疗过程中发生的并发症、医疗意外、后遗症不理解。目前的医保政策还需要患者承担一部分医疗费，或者完全自费，有些患者对政策、报销比例理解不透，从而把矛盾转嫁给医疗机构和医务人员。
要求过高脱离实际。 患者把医学当成神学，认为医院能包治百病。但目前有不少疾病无法完全治愈，对有一些疾病能够预测但没法控制，一些患者最后残疾或死亡，而患者及其家属并不理解。
四、医疗纠纷的预防对策
我国正处于医疗体制转型期，人们生活质量的提高，看病意识的改变及法律意识的增强等综合因素，使医患之间存在的问题日益凸现，已成为目前社会关注的焦点。
（一）转变观念，完善教育体系
我国医学院校在贯彻现代医学教育理念的基础上转变观念，完善教育体系，真正做到通过课程的开设改善目前社会医患纠纷关系紧张的局面。医学院校专门开设“医疗纠纷处理与防范”这一必修课，应是高等医学教育课程体系的重要组成部分，教育主管部门和医学院校应进一步增强和提高医药人才培养质量意识，紧贴我国目前社会医疗体制转型发展需要，结合当前医患关系紧张医疗纠纷的现状，合理的安排“医疗纠纷处理与防范”课程。医疗纠纷处理与防范课程是一门理论联系实际综合性的交叉学科，对于教课老师必须是专业化的教师队伍，这样才能讲好“医疗纠纷处理与防范”课程。对于教师可以从医院选出从事医疗纠纷处理的医学专家和法学专家担任，这样在教学过程中可以通过理论知识联系实际生活中工作的例子结合目前医疗纠纷的现状，才能激发学生学习的积极主动性，实现提高学生法律素质和增强医疗纠纷教学目的，通过课程的学习让走向工作岗位上的医务人员能够充分理解什么是医疗纠纷，帮助他们正确认识医患关系，做到依法行医，依法处理医患矛盾，实际工作中减少医疗纠纷具有非常重要的指导意义，切实提高医学人才培养质量。
（二）强化医患沟通，尊重患者知情权
沟通也被成为交流，即医护人员和患者之间对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，它使医患双方能充分、有效的表达对医疗活动的理解、意愿和要求。目前医患关系紧张的原因虽说是多种多样，本质上是制度使然。而医患矛盾的发生也有现实层面上医患之间缺乏相互的信任的问题。
1、医患关系培训。合格的医护人员只有优秀的专业技能是不够的，必须有患者沟通的能力、处理医疗纠纷的能力。如前面所说由于我国医学院校的教育体系存在问题，很少有针对医疗纠纷的课程开设，导致大多数医务人员对医患关系缺乏认识，相关的法律知识薄弱。发现和预防的核心正是医务人员，因此定期对临床的医务人员培训医患关系知识非常必要，并让其培训贯穿医务人员整个职业生涯。
对于培训的形式可以是组织人员学习、分科室赔偿、案例培训、印发发生的案例等。对于发生医疗纠纷的科室，等纠纷处理完后立即做全面的分析，到发生科室进行培训，加深科室医务工作人员对错误的认识，杜绝此类问题的再次发生。每半年总结出院内典型的纠纷案例，组织医务人员进行讨论学习，让医务人员主动分析纠纷存在的问题，锻炼医务人员发现错误和改正错误的能力。全年的纠纷典型案例印发成册，发放到医务人员手中，是他们学习经验，避免在工作中犯下类似错误。培训内容包括医患沟通的方法与技巧、法律规定、病例书写、案例等内容。强化医务人员的知识储备和更新，可以让医务人员了解新的法律、法规、政策等规定，使得医务人员“知”“懂”“用”相关制度，从而指导临床实际工作有效避免医疗纠纷的发生。
2、强化医疗风险告知意识。
重视患者知情权是医疗行为的具有侵害性、高风险性、风险无法规避性等特征决定的。依据《侵权法》第五十五条明确规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损失的，医疗机构应当承担赔偿责任。[6]对于之情同意书具有病历资料、书证的性质。医务人员及时、充分的向患者说明告知了理疗风险、医疗意外与并发症的行为，可以有效的证明医务人员没有违反告知义务，这样的证据对于解决医疗纠纷及免责有很大的帮助。因此，无论是对于门诊患者还是住院患者都必须树立起医疗风险告知意识。
（三）患者期望值管理
从对最近三年医疗赔偿数据调查显示，医疗纠纷的处理难度逐渐增加，医疗纠纷的患者及家属索赔金额越来越高,增加了医院的经济负担，部分医疗纠纷严重挫伤了医护人员的积极性，也导致了医疗机构在本地区的影响。对于现状笔者对于患者引起医疗纠纷的因素分析，对患者使用“患者期望值管理”这一理念。
患者期望值是指患者在就诊前对医疗机构寄予的期待和愿望的程度。影响患者期望值的因素大致有以下几方面：第一，根据患者不同的年龄、所从事的职业及所受过的教育对诊疗、服务和费用的要求重点不相同；第二，疾病的严重程度及来医院就诊的次数及上次诊疗的结果；第三，患者就诊前对医疗机构的了解，主要从医院的理念、医院开设的网站、电台专家访谈等手段宣传医院的知名专家和特色专科及开展新技术。综合以上因素患者对此次就诊寄予较高的期望。
医护人员分析患者的期望值因素，应用期望值管理要做到以下几点：第一，解释病情时同科室医生和医生及护士要保持一致，不能因不是自己的病人就根据自己的经验谈自己的观点，因同一科室医护人员不同的解释，让患者不知应该相信谁，导致谁都不相信，整个科室乃至整个医院在患者心目中会产生一种被蒙骗的感觉。
第二，根据不同的患者病情的变化具有不规律性，要充分的告知患者及其家属，让其知道目前病情变化情况及未来的可能演变方向，预防患者在好转的情况下突然恶化，使患者家属心理承受不了。如果等到病情恶化后再告知，患者家属会认为医务人员在推卸责任。
第三，对卧病在床的患者来讲，医护人员在告知是要注意，因为患者此时情绪很失落，心理承受能力有限，不负责任或过度的告知，会出现患者不是别疾病折磨倒，而是被医生的告知击倒，从而给医生增加后面治疗上的难度。
第四，告知患者要清晰性。一方面，医生要给患者有重点的告知，要说透，不仅让患者签字，在签字前一定保证听明白，理解透。另一方面，要对患者充分的告知，要通俗简练，避免专业术语过强，反复和患者及其家属沟通，这样才能避免患者产生误解。最后，这种告知具有可持续性。要伴随着患者的整个诊疗过程，对于患者在诊疗过程中发生的情况、具体的方案及费用等要让患者及其家属做到心中有数。
通过对患者期望值进行有效管理，让患者清楚明白的知道自己的治疗效果、住院时间、治疗过程、大概费用及服务质量等。医务人员分析每位患者期望值的影响因素，从而进行合理的引导与有效的干预，防止患者期望值的扩大和迁移。医护人员要积极引导患者期望值并维持在一个合理的水平，这样会对实际的医疗服务留出一定余地，使患者体验到的医疗服务甚至超过了预期的期望值，这样才能使患者满意；同时要注重加强医患之间的有效沟通，充分考虑个体差异，取得患者的理解与配合。再次要注重诊疗服务细节与技巧，通过医务人员的语言、动作、表情等细节给患者带来愉悦的心情。最后在耐心倾听中真正了解患者的期望值，及时甄别出不合理的期望值并及早进行干预，将医疗纠纷隐患消灭在萌芽状态。
参考文献：
[1] 孙国华.法理学。北京：中国人民大学出版社，1999，第203页。
[2] 林学文.医疗纠纷解决机制研究。北京：法律出版社，2008，第6页。
[3] 陈伟，刘鑫。医院投诉管理工作指南。北京：人民军医出版社，2013年，第9页。
[4] 倪辕.医患纠纷的现状分析及对策,[J ] .辽宁中医药大学学报,2011.5（207）
[5] 万建设，梁丽青，戎惠欣等。高等医学校设置（医疗纠纷防范）课程的探索（j）承德医院学报。2011.28（3）：341
[6] 王利明.中国侵权法教程。北京：人民法院出版社，2012年版，第605页。