试论我国“一元化”医疗损害责任鉴定制度的构建

论文提要：
《侵权责任法》第一次以法律的形式对医疗纠纷这一特殊侵权案件进行规定，将以往法院认定医院责任的“二元化”标准，即行政法层面的“事故标准”和民法层面上的“过错标准”统一为“一元化”的医疗损害责任标准。如今，《侵权责任法》已实施近三年，尽管医院责任的标准统一了，但“二元化”下的两种鉴定制度仍然存在。围绕着如何建立与医疗损害责任相适应的鉴定制度，颇有争议。但是各方争论的出发点，似乎都在两种鉴定制度的存废，抑或如何建立新的医疗损害鉴定制度，而对我国目前医疗鉴定、医疗纠纷案件审理的客观环境却有所忽视。本文从实事求是的角度出发，通过对比分析两种鉴定制度的历史和现状，得出两种鉴定制度必将长期存在的结论，并提出建立“具有地方特色的医疗损害责任鉴定制度”的观点，深入对如何构建这种鉴定模式进行论述。全文共9949个字。
以下正文：
前言
《侵权责任法》第一次以法律的形式对医疗纠纷这一特殊侵权案件进行规定，将以往对认定医院责任的“二元化”标准统一为医疗损害责任。医疗鉴定是人民法院审理医疗纠纷案件中最为关键性的环节，《侵权责任法》作为一部实体法，难以逾越立法技术而涉及鉴定这一司法程序，而与新形势相适应的鉴定制度久未出台，固有鉴定主体的资格又未被取消，导致就医疗损害责任鉴定问题，各方都是一头雾水，甚至出现了比过去“二元化”模式下更为混乱的局面。笔者以现阶段处理此类鉴定遇到的问题，争议的观点为视角，以尊重事实为原则，对如何构建我国医疗损害责任鉴定制度进行分析，以期为立法和审判工作提供帮助。
第一部分 两种鉴定主体取舍论
两种鉴定主体、鉴定模式是否还有存在的价值，是首先应当进行研究的。
一、“二元化”模式下鉴定效力的比较
医疗鉴定“二元化”矛盾的根源在于鉴定主体的二元化，即医学会的医疗事故鉴定与司法机构的司法过错鉴定并存，引起鉴定程序、鉴定效力的混乱。从管理主体上讲，医学会受卫生行政部门管理，([1])司法鉴定则由司法行政部门管理，二者作出的鉴定结论在效力层面上不具可比性，裁量权完全在法院。但是，在以北京为代表的一些地区采取先进行医疗事故鉴定，再进行司法鉴定的模式，由于司法鉴定在后，其实是当事人在医疗事故鉴定后的一种救济手段，则实际司法鉴定的效力要高于医疗事故鉴定。而一些省市则直接规定只能进行医疗事故鉴定，否定司法鉴定的效力，([2])或者只有在双方均同意的情况下司法鉴定才得以委托。（[3]）
二、“一元化”鉴定模式之争的误区
《侵权责任法》实施以后，将由谁统领医疗损害鉴定成为热议话题，大家似乎普遍关注现存两种鉴定机构的存废，抑或如何建立新的医疗损害鉴定机构。占据主流的观点认为，由于“医疗事故”这一概念已被边缘化，承担医疗事故鉴定的医学会似乎理所应当被排除在医疗损害责任鉴定“一元化”体系之外。但笔者认为，不论由什么机构鉴定，只要其鉴定程序中立、公正，鉴定结论顺应当事人及法院的需要，就可以开展工作。而且，目前医学会和司法鉴定机构均已长期存在，存废问题涉及到不同行政主管部门的协调，不可能马上互相取代。二者的经营模式不同，所有权性质不同，鉴定方法不同，收费标准不同。在这些差别中，有的差别是根本性的，不可调和的，（[4]）融合成新的鉴定主体也不具有现实意义，两类机构并存的局面会是长期的。因此，现阶段讨论“一元化”鉴定模式的重点，不应是鉴定主体的一元，而应是鉴定标准、鉴定程序的一元。对于鉴定主体问题，要以尊重现实为原则，兼顾各地的不同情况。
三、医疗环境决定两种鉴定模式的并存
由于我国医疗资源分布非常不均，影响到医疗鉴定机构的发展。以司法鉴定为例，在北京市，有资质进行法医临床鉴定的司法鉴定机构有十余家，其中不少拥有国家级资质。而反观一些医疗水平欠发达地区，由于医院少，医疗纠纷案件相对也少，司法鉴定机构对于此类案件兴趣不大，造成拥有相应鉴定资质的机构寥寥无几。数量少，形不成有效的竞争环境，鉴定能力也难以提高。因此，如果统一由一类机构组织医疗损害责任鉴定，则一些地区的鉴定工作将难以进行，甚至会引发新类型的医患矛盾。比如，某地区司法鉴定机构少，甚至没有医疗鉴定资质。假如将医学会鉴定取消，则如果负有举证责任的一方想申请鉴定，势必只能通过异地鉴定，从而增加了诉讼成本，延长了审理周期。
四、形成具有地方特色的医疗损害责任鉴定模式
对于鉴定主体的问题，应当考虑地区差异。各地方高院对辖区内医疗鉴定状况最为清楚，应当有权在不违反法律的前提下，建立符合自己地方特色的鉴定模式。最高人民法院如果制订关于审理医疗损害责任纠纷案件的司法解释时，应当首先赋予医学会和司法鉴定机构同等的鉴定主体资格，再对各省级级高院就鉴定主体问题有权根据辖区特点制订不违反法律、司法解释的指导意见进行规定。
第二部分 法院对医疗损害责任鉴定的委托
一、鉴定程序的启动
鉴定程序启动的问题，是鉴定程序主导支配权的最重要表现之一，（[5]）应当作为首要问题进行探讨。
（一）国外关于鉴定程序启动的做法
鉴定程序如何启动，两大法系各有不同。大陆法系国家“仅在经过验证或咨询仍不足以查明事实的情况下，始有必要命令进行鉴定”。（[6]）而在英美法系国家，由于奉行当事人主义的诉讼制度，实行完全由当事人委托鉴定的制度。比较而言，大陆法系的做法，可促使案件尽快审结，但由于对专业问题缺乏了解，也增加了法官误判的风险；英美法系的做法，则最大限度保护了当事人的权利，但也容易造成资源浪费。近几年来，两大法系就上述问题也在不断互相借鉴，取长补短。（[7]）
（二）我国法院对医疗损害责任鉴定的启动应采取的态度
1、当事人申请鉴定
当事人申请是最为重要的鉴定启动方式，法官对于其申请应持何种态度，涉及到对公平、效率等问题的考量。
（1）法院应保障当事人的申请权
在《侵权责任法》实施以后，患方在绝大多数情况下需对医疗专业问题承担举证责任。因此法官应当充分保障其权利，对于其提出的鉴定申请认真审查，如认为确需鉴定的，应当准予。
基于医疗损害责任鉴定的重要性，法官在诉讼中认为应当进行鉴定的，应当释明患方负有申请鉴定的责任，并告知其举证不能的法律后果。
（2）法官对当事人的申请具有决定权
目前对于医疗鉴定，有一种“唯鉴定论”，即法官对于当事人申请的医疗鉴定，无论是否合理，均予以满足。究其原因，不是法官不敢坚持自己的意见，而是对程序问题过于慎重，担心事实认定与二审不同，案件由于未鉴定被二审法院发回重审。
对于法官而言，医疗损害责任鉴定只是一种司法辅助，并非必经程序。“唯鉴定论”与人民法院独立审判原则和法院最终裁决原则等民事诉讼法的基本理念相冲突。因此对于当事人申请鉴定，法官应当具有决定权。但是，“若将启动权限于法院，则法院很可能成为公民权利的大侵害者。”（[8]）如果不加以限制，则法官的决定权将肆意扩大，司法公正性难以保证。
笔者认为，只有根据查明的事实，当事人申请的医疗鉴定明显没有必要时，法官方可驳回当事人的申请。如笔者办理的一例医疗纠纷案件，原告认为被告医院的医生在给其拔牙时增加了其疼痛，申请进行医疗鉴定。此案的事实很清楚，病历也很简单，鉴定对法院认定事实没有任何帮助，反而增加了诉讼成本。因此，笔者驳回了原告的申请，根据病历材料查明事实，作出了判决。
（3）当事人的救济权
为避免出现法院滥用决定权，妨碍当事人行使鉴定申请权的情况，应当允许当事人有救济途径。因此，应当允许当事人向上一级人民法院申请复议，复议期间，中止案件的审理。（[9]）此举亦可有效的避免一、二审法院就是否启动鉴定程序意见不一致，造成案件发回重审，浪费诉讼资源。
2、法官依职权启动鉴定
在《最高人民法院审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（征求意见稿）》中，以及许多省级高院的指导意见中，均对法院依职权启动医疗损害责任鉴定进行了规定。笔者对此程序持保留态度。首先，鉴定属于证据范畴，法院处于居中裁判地位，其审判中心在于对证据进行审查。如果根据双方提供的证据仍无法查清事实的，则应判决承担举证责任的一方败诉，无需启动鉴定。其次，法官依职权启动鉴定应属于主动取证，而此举在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中有明确的限制性规定，鉴定则明显不属于此范围。再有，鉴定费的负担将成为难题。如果以举证责任作为负担原则，或者采用双方均担的原则，可预测当事人肯定不予配合。有些学者提出采取国家财政拨款，最终由败诉方承担的办法更不可行，如此以来，申请鉴定的举证责任将无任何意义。笔者建议，法官无义务更无必要自行启动鉴定程序，法官应只限于行使对鉴定的支配权，根据举证责任作出裁决，从而有效地提高审判效率，亦不会影响审判的公正性。
但是，特殊情况下，法官也应得以依职权委托鉴定。笔者认为应当仅限于以下三种情况：1、在医患双方均对争议的事实负有举证责任时，双方当事人均不申请鉴定的，法院可依职权委托鉴定，鉴定费由双方当事人平均负担。2、案件事实争议较大，当事人确因经济困难无力承担鉴定费的，法院可依职权鉴定，并可以通过国家财政拨款、医方垫付等方式解决鉴定费的问题。此举是社会主义制度下法院司法为民、司法救助原则下的要求。3、案件的处理可能对我国医疗卫生事业有重大影响的，为了查明事实，法院可依职权鉴定，鉴定费用亦可通过以上方式解决。
二、鉴定主体的选任
前文已论述，“一元化鉴定”不应是鉴定主体的一元。目前我国医疗鉴定的现状，决定了医学会与司法鉴定机构都有自己生存的空间，还要继续存在。基于现实问题，还需要在这两种机构内确定鉴定主体。就鉴定主体的选任，应遵循以下原则：
(一)根据地域情况选任鉴定主体
1、合理性原则
基于各地医疗水平发展的不平衡，为保证医疗损害责任鉴定能够合理进行，应当允许省级高院在不违反法律的情况下，对辖区内选任鉴定主体的方法自行规定，选任方式可更加灵活，以符合客观条件。
2、效率与公平原则
应当根据区情，充分评估鉴定成本，兼顾效率与公平。一些地区的医学会或者司法鉴定机构实力薄弱，为了保障公平，应当允许异地鉴定。但是，为了保障审判效率，并节约诉讼成本，异地鉴定应当只限于各省级高院辖区范围之内。除非双方当事人同意，或者有特殊情况，否则不应当允许跨省鉴定。
（二）对鉴定主体选任权的保护
申请鉴定一方往往是负有举证责任的一方，理应对其选任鉴定主体的权利进行保护。
1、对申请方应有的保护措施
其保护措施在于：在可选择的鉴定机构范围内，申请鉴定一方有权选择鉴定模式，有权决定选任鉴定机构的方式，有权就信赖的鉴定机构向法院提出建议，法院应予重点考虑。
2、“摇号”制度不宜绝对化
司法鉴定模式下，就申请方是否有权自主选择鉴定机构存在争议，持否定态度的占据主流，其理由大致有以下几点：（1）侵犯了对方当事人的权利，有失公平；（2）容易导致当事人提前与鉴定单位沟通，影响鉴定的公正性；（3）容易造成鉴定单位为抢案源造成恶性竞争，不利于司法鉴定的发展。这也是目前审判机关广泛采取“摇号”制度确定鉴定机构的原因，法院完全不参与鉴定机构的选择，最大程度保障鉴定的公开、公平、公正。但是，如果将“摇号”制度绝对化，那么选任鉴定机构的工作就变成一项“赌博”，实际是法院将自己应当完成的裁判工作转嫁为当事人的运气，是不负责任的。另外，“摇号”只是一味地排除人为因素的介入，从而营造一种形式上的公平感。（[10]）它没有照顾到不同机构之间的职业能力和工作水平差别，实质上的公平并不能完全保证。（[11]）
就医疗损害责任鉴定，特别是司法鉴定而言，上述问题更为突出。由于目前司法鉴定机构采取的鉴定人负责制，鉴定人结合医疗专家的意见，自主对医疗专业问题进行认定，往往具有一定的主观性。鉴定者本人对于不同科别的医疗专业问题的研究，也难免有所侧重。因此对同一类医疗问题，不同的鉴定人可能会从不同的出发点得出不同的结论。在当事人可能了解上述情况的时候，为了争取鉴定对其有利，势必愿意选择对其涉案医疗问题研究更具权威，观点与其一致的鉴定人进行鉴定，是为信赖。此举符合当事人趋利避害的举证规律，并无不当。而且，在患方承担举证责任的情况下，由其选任具体鉴定机构，也可从心理上让其得到平衡，有利于最终的息诉服判。
因此，申请鉴定一方有权就争议的具体医疗问题，挑选其信赖的医疗损害责任鉴定机构进行鉴定，或者列出其不信赖的鉴定机构，并向法院提出委托建议。法院应当重点予以考虑，并要求申请一方提出自己的理由。在理由正当、充分的情况下，法院应当委托申请一方信赖的机构进行医疗损害责任鉴定。在申请一方不能提出充分理由，或者对方当事人提出异议，并就其主张提出更为充分、合理的理由时,法院可不予采信申请一方对鉴定机构的建议，而采取其他方式确定鉴定机构。当然，如果医患双方均对争议事实负有举证责任的情况下，那么就鉴定单位的选择问题，恐怕目前最有效的解决方式也只能是“摇号”了。
（三）对鉴定主体选任权的限制
除了保障申请方对选择鉴定主体的权利以外，考虑到司法效率问题，还应当对申请方权利有所限制。这些限制应当包括以下方面：
1、在辖区内登记注册的司法鉴定机构或者医学会均有鉴定资质以及鉴定能力的情况下，不允许在辖区外选择鉴定机构。
2、除非双方当事人均同意，鉴定单位亦同意接收的，否则不能超越医学会的级别、地域管辖而进行选择。
（四）二次鉴定时鉴定主体的选任
“一元化”鉴定解决了过错标准不统一的问题，因此不应当允许当事人在不服鉴定结论时再次通过其他鉴定进行救济，但也应当有所例外，具体情况如下：
1、首次医学会鉴定在设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会进行的，当事人对鉴定结论不服，可申请上一级医学会再次鉴定，不得再申请司法鉴定。
2、双方当事人协商在省级地方医学会进行首次鉴定的，当事人对鉴定结论不服，在特殊情况下可由中华医学会再次鉴定，但不再组织进行司法鉴定。
3、在重新鉴定时，不论前次鉴定的鉴定模式，都应当委托进行司法鉴定。
第三部分 两种鉴定模式的构架
对于现存的两种鉴定模式的存废问题可以继续进行研讨，但现阶段亟需解决的，是如何改善医学会及司法鉴定机构鉴定的模式，以适应“一元化”鉴定的新要求。
一、医学会鉴定
（一）“一元化”下的医学会鉴定
《侵权责任法》导致医疗纠纷诉讼中举证责任的变化，此种变化对医学会鉴定催生新的需求。
与“二元化”时期不同，在患方承担举证责任时，考虑到诉讼风险、诉讼成本问题，有些患者更趋同于医学会鉴定。道理很简单，医学会非营利机构，其鉴定费用比司法鉴定要“便宜”多了。拿目前北京为例，区级医学会鉴定费为3500元，市级医学会鉴定费3000元，而司法鉴定费一般为8000到1万元，如涉及多家医疗机构，费用还要更高。另外，与鉴定人负责制相比，医学会采取的专家合议制又能让一般情况下作为鉴定相对方的医疗机构所接受，更有利于法院提高审判效率，缓解医患矛盾。在此契机下，卫生行政机关应当及时审视鉴定中的不足，“升级”现有的鉴定模式。
笔者对重新构建医学会鉴定提出以下建议：
1、法医参与鉴定
《医疗事故处理条例》明确规定，医学会鉴定专家的组成，除包括专业技术人员以外，还应当包括法医。但是，该条例做出限制性规定：涉及死因、伤残鉴定的，由双方当事人各自抽取一名法医参加鉴定组。因此，法医尽管参与鉴定，但对认定医疗机构是否存在过错，是没有表决权甚至建议权的。
医疗技术专家往往仅从医方角度思考问题，缺乏法律意识和中立意识，是医学会鉴定存在的最大诟病。相反，法医除熟悉医疗专业知识以外，还要处理医疗纠纷中的法律问题。笔者曾经列席一起医疗纠纷案件司法鉴定的听证会。该案争议焦点在于：被告病历中记载医生多次向患者家属报病危，并建议对患者行气管插管，但均遭拒绝，最终患者死亡。但医方并未形成有患方签字的告知文件，患方以此为由拒绝承认上述告知行为。该案的鉴定聘请了两名医疗专家。在专家讨论过程中，围绕事实的认定，医疗专家与法医的意见针锋相对。医疗专家尽管认可病历记录存在瑕疵，但认为那是临床医生的普遍做法，不能认定医疗机构存在过错。而法医则认为，特殊检查、治疗必须经患方书面同意，而根据这一法律原则，患者拒绝检查、治疗的，也必须有其签字的书面文件，否则不能证实已履行告知义务。由此可见，法医对医疗法律的理解，可弥补专业技术人员在法律认知方面的不足。
笔者建议，医学会应当增补一定数量的有着良好业务素质和职业品德，具备一定技术职称的法医进入专家库，在鉴定时由双方当事人随机各选定1名法医参与鉴定。法医在鉴定过程中，可对医疗过错发表自己的意见，并最终全部专家组成员以少数服从多数的原则形成鉴定结论。
2、对医学会采取司法监督
“一元化”模式下医学会的鉴定，其行业鉴定的色彩应该被淡化，而为司法审判提供辅助应当作为其主要的工作职责。因此，除在业务上仍要受卫生行政部门监督以外，医学会还应当接受审判机关的监督。对于专家的合议情况，除应当有完整的记录以外，还应当要求参与合议的专家对案件的处理提出书面的意见。上述记录、专家的书面意见的副本，医学会应当随鉴定结论一并提供给法院。法院应当通过上述材料，对专家合议情况进行审查，以对鉴定的公正性做出裁决。
3、适当推广有限的异地鉴定制度
有些学者提出，可在省级范围内的同级医学会中随机抽选担任鉴定工作的医学会，或者直接由患方对医学会进行选择，以避免鉴定区域化的弊端，笔者认为此举欠妥。适当推广异地鉴定制度是可行的，能够弥补某些地方医学会专家能力方面的不足，杜绝“医疗圈子”内互相庇护情况的发生，减少地方卫生行政机关对医疗鉴定的干预。但是，异地鉴定必须考虑我国地理、行政区划的客观情况。如果从根本上打破现有鉴定的地域限制，将极有可能造成地方乃至全国范围内的混乱，难以从卫生行政方面对医学会鉴定进行管理、监督，也势必会造成诉讼成本增加、审判效率降低的不利局面。
因此笔者建议：对于首次鉴定的鉴定主体，可由双方当事人在医疗机构所在的省级范围内可进行首次鉴定的医学会中协商确定。如果协商不成，应当在受诉法院所在地的医学会进行首次鉴定。对首次鉴定不服，可允许到上一级地方医学会再次鉴定。
（二）鉴定人应否出庭作证
我国是大陆法系国家，法院认证实行的是“直接和言辞原则”，即法官必须通过庭审，听取当事人陈述及辩论，直接接触和审查证据后做出裁决。（[12]）我国诉讼法也规定鉴定人应当出庭作证。但是，基于医学会鉴定的合议制以及组织状况，无论是鉴定专家，还是鉴定的组织者，是无法出庭作证的。这似乎已成医学会鉴定的“死穴”。
“一元化”鉴定模式务必要与我国的司法状况相适应，对于鉴定人出庭这一问题也应抱有同样的态度。拿司法鉴定作比较，笔者在2011年共审结医疗纠纷案件150起，其中进行司法鉴定的73起，当事人申请鉴定人出庭的42起，占鉴定案件的57.5%。大多数出庭作证的过程中，鉴定人只是在口述鉴定结论，申请方也多是重复自己在听证会上的意见，或者发泄对鉴定人的不满。上述案件中，通过鉴定人出庭环节，法官否定鉴定结论的案件为0，改变鉴定结论的案件为2件。这就造成一种局面，即法官示明当事人申请权，只是程序需要；当事人申请鉴定人出庭，多为诉讼技巧，仅为穷尽救济手段；鉴定人出庭对法院认定鉴定效力的影响甚微。另外，在鉴定人负责制的情况下，笔者也没有听说司法鉴定人就出庭作证失误而承担执业责任的。再有，如果以证明人必须出庭作证做为法官认证的条件，那么许多以单位、专家身份出具的误工证明、护理证明、休假证明，是否也要求用人单位、医疗机构出庭，否则证据无效呢？既然出庭作证的法律效果无法落实，那么以此为条件要求医学会鉴定，就未免强人所难了。
如前文分析，医学会的合议制有其不同于其他鉴定模式的优势，对鉴定结论的审查亦可通过审阅专家意见、补充鉴定等方式进行，实不宜因出庭作证这一环将医学会排除在医疗损害责任鉴定主体之外。
二、司法鉴定
与医学会鉴定不同，司法鉴定是“海”，医疗损害责任鉴定（目前称之为法医临床鉴定）只是“海中一粟”。因此，如何使司法鉴定与“一元化”形势相适应，则是一项浩大的系统工程，不能脱离整体而独立存在。
“未来的司法鉴定体系应当是以司法鉴定法为主轴，以司法鉴定程序规范为中心，以司法鉴定各领域技术规范为依托的等级分明和体系严密的法律法规规章体系”，（[13]）因此，应当从司法公正的角度对司法鉴定程序、管理、标准等问题进行规范。
（一）司法鉴定程序的规范化
目前法医临床鉴定所面临的最大问题，就是缺乏规范的程序，特别是关于聘请专家、听证程序等问题。以往笔者接触的医疗纠纷案件，曾经出现过多起法医不召开听证会，不聘请专家即出具鉴定结论的情况，严重影响到鉴定结论的可信度。另外，从国外医疗鉴定模式上看，尽管各有不同，但基本都采取“同业评价”的模式。基于目前我国医患之间信任度的极大缺失，完全实行此种模式是不现实的。鉴定人是否具备临床经验，是否有资格独立完成医疗鉴定工作，争论不少，姑且不论。但是，即便鉴定人具有多年的临床医疗经验，“由于专司鉴定而脱离其原来的专业工作，其知识老化又丧失“专家”资格。（[14]）因此，应当通过立法，对听证程序进行明确规定，并由地方司法行政机关统一建立医学专家库，由当事人根据争议医疗问题的分科，各自在分科专家库内随机抽取1名医学专家，与法医共同负责鉴定工作。但是，由于司法鉴定采取的是鉴定人负责制，专家仅应对鉴定提出参考意见，并不享有表决权，最终仍要由法医根据自己独立的判断形成鉴定结论。
（二）司法鉴定管理的严格化
目前我国司法鉴定机构、司法鉴定人数量众多。以北京为例，能够进行法医临床类鉴定的司法鉴定机构多达15家，其中有资格单独从事法医临床鉴定的人员将近50名，且这些鉴定机构对于法医临床鉴定，基本都是满负荷的工作量。这说明市场对司法鉴定的需求。同时，鉴定机构多，给当事人提供选择的机会就多。鉴定机构、鉴定人之间为了增加业务量，也会提高自身素质和服务质量，形成良性的发展态势。但是，随着鉴定数量的增加，也暴露出许多问题。比如一些鉴定单位收取高额鉴定费，却不对费用的产生向当事人进行明确解释；一些鉴定人在听证过程中对当事人的询问，明显带有倾向性；一些鉴定人做出的鉴定结论说理性不强，出庭质询不积极，经常导致法院补充鉴定甚至重新鉴定。上述行为，极大的影响了法医在公众心目中的形象。
因此，作为司法鉴定的管理机构，司法行政机关应当加强对鉴定机构、鉴定人的管理。笔者认为，司法行政机关应当建立对鉴定机构、鉴定人的信用评价系统，将法院、医患双方反馈的正反两方面意见均录入该系统，并向社会公开。就查实的职业道德、执业水平问题达到一定量时，司法行政机关应果断的对责任人进行行政处罚，甚至吊销、注销其执业或者经营资格。同时，对信用评价的公开，必然对司法人员及当事人产生广告效应，名牌名家的市场导向作用，才能催生健康科学的遴选机制，从而实现对审判工作的有力辅助。（[15]）另外，应当规范司法鉴定机构的收费标准，尽量减少收费的弹性，让鉴定费问题别再成为法院委托鉴定的难题。
（三）司法鉴定标准的统一化
除了依照现行诉讼法作为程序依据，实体法作为定案依据以外，对于司法鉴定中的鉴定标准亦应当进行统一化。目前我国司法鉴定标准是混乱的，拿残疾程度鉴定标准为例，就有司法部制定的《人体损伤程度鉴定标准》，劳动部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准》，公安部制定的《道路交通事故受伤人员残疾评定》标准，卫生部制定的《医疗事故分级标准（试行）》，以及部分省高院在本省内适用的自制的“省标”。（[16]）鉴定标准的混乱，极易造成赔偿标准不同价的现象，影响司法的公正。因此，应当通过立法，在全国范围内实现司法鉴定标准的统一化。对于医疗损害责任鉴定而言，应当统一的鉴定标准至少应当包括残疾程度、护理依赖程度、身体恢复期等。
结语
《侵权责任法》的实施已近三年。笔者感觉，对于我国医疗纠纷案件的审理，《侵权责任法》的象征意义远大于实践意义。如果实实在在的解决审判中的问题，还要尽快以司法解释的形式，以求真务实的态度，对“一元化”医疗损害责任鉴定制度进行规范。笔者研究水平有限，理论分析难免浅尝辄止，只能靠一点审判经验，从一线审判的实务出发，提出自己朴素的意见，未免有不妥之处。仅希望能借助笔者的谬见，协助他人找寻真理。
注释：
（[1]）见《中华医学会章程（2010年版）》第5条。
（[2]）见《深圳中院关于审理医疗纠纷案件的指导意见（试行）》第5条。
（[3]）见湖北省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的指导意见（试行）》第16条。
（[4]）刘鑫;梁俊超：《论我国医疗损害技术鉴定制度构建》，《证据科学》2011年第03期。
（[5]）张卫平：《民事证据制度研究》，清华大学出版社2004年版，第72页。
（[6]）罗洁珍译：《法国民事诉讼法典》，中国法制出版社 1999年。
（[7]）张华：《司法鉴定若干问题实务研究》，知识产权出版社2009年版，第155页。
（[8]）杜志淳：《司法鉴定立法研究》，法律出版社2011年版，第132页。
（[9]）《中华人民共和国司法鉴定法（专家建议稿及说明）》第51条。
（[10]）常林：《司法鉴定专家辅助人制度研究》，中国政法大学出版社2012年版，第234页。
（[11]）苏泽林：《人民法院对外委托工作的发展完善》，《人民法院司法辅助工作专刊》2011年第2期。
（[12]）杜志淳等：《司法鉴定法立法研究》，法律出版社2011年版，第59页。
（[13]）郭华：《论司法鉴定法的体系结构与框架安排》，《法学》2009年第5期。
（[14]）徐继军：《专家证人研究》，中国人民大学出版社2004年版，第188页。
（15）常林：《司法鉴定专家辅助人制度研究》，中国政法大学出版社2012年版，第235页。
（[16]）关于残疾程度鉴定标准，可参考笔者所写《谈残疾程度鉴定标准的不足、适用及完善》一文，裁于《北京审判》2011年全国学术论文讨论会专刊。