随着我国医疗服务市场的逐步开放，医疗机构已不再是单一的公有制模式了，也逐渐有了合资医疗机构，民营医疗机构等。医疗机构是一个非常特殊的实体，其既有商业服务性质，又具有一定的社会公共利益的性质。其运营涉及多方面，包含着众多的法律问题，如临床诊疗、临床实验、传染病等疾病预防控制、药品与器械流通、医疗废弃物处置、劳动法、个人信息保护等等。之前出于国情等众多因素，医疗机构对于法律方面其实并不重视，笔者认为当年“丈夫拒签字致妻子死亡“等案件的发生就是因为某些医疗机构对于法律的不重视以及对生命的漠视引发的。但如今随着改革开放的深化，法治的逐渐健全，以及跨境上市融资等因素，医疗机构运营的合规问题逐渐引起大家的重视。
笔者本身就有医学背景，律师执业中也常处理医疗方面的案件与项目，就此撰文对执业中遇到的一些合规问题逐一阐述，抛砖引玉，望能对医疗市场的有序发展做出一点贡献。此次的主题是医疗机构的告知，即如何保障患者的知情同意权（informed consent）。
很多人都知道手术前要签署医疗知情同意书，之后才能进行手术。原卫生部医政司也在2010年3月4日也就发布过《医疗知情同意书汇编》¹。当时的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）中写道“……着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。 为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将……”。
笔者虽然不同意“尊重”这个用词，建议为“保障”，但该函也将医疗机构的告知义务的产生解释了一下，即为保障患者的知情权、选择权和同意权。
那么医疗机构应如何合格地履行告知义务呢？
依据《中华人民共和国侵权责任法》（“侵权责任法”）第五十五条的内容²，相对应的应严格履行告知、理解、同意的三步程序：
告知患者（不宜向直接患者告知，应当向患者的近亲属告知）：
目前已知或者可能的病情；
建议采取的医疗措施（检查或者治疗），该医疗措施的益处与风险；
替代方案的医疗措施，以及益处与风险；
如果不接受治疗之后可能会引起的后果；
患者理解之后，由患者最终选择是否进行以及进行何种措施；
患者本人或者拥有法律授权的代理人签署同意书。
这里强调二点：第一，此处本非一个医疗机构单向的义务，患者本身也承担义务，即患者需要专心听取医疗机构工作人员的告知，如果不明白应及时明确的向医疗机构提出。第二，同意是有范围的，措施应在患者同意的范围内进行，非必要的情况下，不能超越范围进行。在比如患者同意的是左肺手术，错开了右肺，这就是典型的民事侵权了。
什么时候可以不需要告知？
紧急情况下，无法告知，则应以保障患者生命为第一优先考虑，先行治疗。《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
告知义务的由来
首先，医疗行为本质是一种侵入性的可能伤害到我们身体的治疗手段，而我们对于自己身体的处置拥有处置权，也可以理解为选择权。什么是选择权，选择权就是有权选择接受或不接受，选择接受之后有权选择接受何种方式治疗。比如拳击或者散打比赛，都是会引起伤残，因为，选手们在了解规则，遵守规则的情况下，有权自愿选择参加可能伤害到自己的比赛，并承担由此引起的后果，甚至是死亡。
而医学是一个非常特殊的领域，其最大的特点始终存在风险，现有医学科学技术条件下是无法克服发生无法预料或者不能防范的不良后果的。虽然可以通过改良手术条件，训练医生的水平等因素来改善，但始终是不能完全消除不良后果的可能性。这意味着患者只要选择接受治疗，必然需要承担其风险。
更何况法律也已明确了规定了相应的义务，如侵权责任法等。
因而，医疗机构先天就附有告知义务，必须在医疗机构需要在诊疗活动中告知患者相应的风险，患者理解了告知的内容后，自行来选择是否接受检查或治疗承担相应的风险。
告知的几个要点
- 应使用患者可以理解的语言，解释的时候不建议使用大量术语。应达到可以让一个理性的人能理解的程度。
医生与患者之间本来就存在着信息不对称，医生接受了长达五年以上的医学知识的训练，对于术语以及相应医学指标的掌握自然是非常熟悉，然而大量的医学术语的含义对于患者来说完全就是一本天书。因此在此过程中，医生应作为桥梁，需要使用朴实的语言将医学术语解释给患者知晓，让其充分了解自己的身体情况，以及理解为什么医生拟选择该措施。 - 医学术语应解释清楚，其具体含义，何种症状，都需要向患者解释清楚。
很多告知书中，包括卫生部推荐的版本中，都存在大量的医学术语，即使笔者是医学院毕业的，也未必全部知晓其含义，以及最后导致的后果是怎么样的，更何况普通的患者。比如知情同意书的模板中提示风险与医生的对策中有“鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎”。笔者虽然是内科毕业，对于五官科的许多知识都需要去翻阅文献资料，更何况普通的患者，更不可能清楚知晓。
这里有一个难点，每个人教育程度不一，性格不同，如何达到一个充分告知的程度，如何判断一个理性人可以理解，本身是非常困难的。笔者建议医疗机构多注重内部培训，适当制作短小朴实的视频，用来说明或告知病情。 - 全面告知，应将拟采取的措施的主选方案，备选方案的各自的益处以及风险全部明确告知，由患者做出自愿选择，切勿避重就轻，诱导患者进行选择。
比如一个阑尾炎患者就诊，需要手术治疗，既可以使用传统的开腹手术，也可以使用腹腔镜进行，但是两者各有不同的益处与风险，前者治疗误操作率低，基本可以一次完成治疗，但创伤较大，引起并发症可能性高，恢复时间长；而后者创伤较小，恢复快，并发症可能小，但是有可能发生误操作，或者因意外情况或病人特殊情况等原因不能完成治疗或不能一次完成治疗。医生应告知患者两种手术的风险与相应的益处，并和患者讨论告知推荐使用何种，而后由患者进行选择决定是否同意采取该手术方式。
笔者就曾代理一起腹腔镜手术操作失误，之后又再次开腹做手术纠正的医疗事故的案例，接待时，患者告知笔者，自己什么都不知道，就被推入手术室接收治疗，还以为要做传统的开腹手术，居然连选择是否接受腹腔镜手术的权利都没有。
再则，有些医疗美容机构在宣传的时候，片面强调其手术效果，而告知风险的时候避重就轻，比如脂肪抽吸手术，其中有一个风险就是脂肪栓塞，而脂肪栓塞是可能致命的。对于致命的后果却从未提及。
其实对于患者的治疗方案的选择是一个医患双方共同进行的过程，虽然患者最后一般都是同意医生的建议，但是这并不能改变患者才拥有最终决定权这个事实。然而实践中很多时候，医生在确定诊疗方案时，并没有让患者参与，一般都是医生决定采取何种措施之后去说服患者同意。
依据法律，民事主体在民事活动中地位平等，遵循自愿，公平的原则。虽然由于医疗行业的特殊性，以及患者本身受到疾患的折磨，信息不对称等因素，使得医疗服务合同订立时，存在着协商地位不平等的现象。让患者参与到决策中，既是遵守法律，保障患者权益的体现，也可以使医疗机构避免很多不必要的纠纷。 - 应向患者解释从而使其理解，医学是有限制的，人体是非常复杂的，风险是不可避免的，告知也不可能穷尽，只能做到告知目前已知的风险。
即使科学技术发展至今日，但目前医学对人体的理解还是极其有限的。对不具备医学常识的患者来说，让其理性对待医学也可以避免一些不必要的纠纷。
比如有的时候，某些开腹手术，在进行常规探查中，发现一些常规检查中未能发现的疾病，从而可能需要进一步的额外治疗。或者在一些肿瘤手术中，发现扩散转移了，可能继而需要更进一步的切除，等等。
或者是医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外。我国《医疗事故处理条例》中第三十三条有就明确规定，这种因患者特殊体质引发的以及在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的不属于医疗事故。
笔者曾经就遇到一个案例，当事人在出院后不久，开车时突然死亡。家属非常激动，认为是医疗机构没有治好当事人就让其出院。然而笔者让其先去查封病历，并按流程申请解剖，解剖后却发现死者胸腺肥大，法医报告揭示死者属于成年人胸腺肥大而引起的猝死。一般人的胸腺组织在10到19岁时增长到高峰，之后逐渐萎缩，被脂肪组织取代，胸腺肥大意味着免疫反应异常，在急死中有一定意义³。之后向当事人说明之后，家属理解之后，案件也就化解了。 - 在条件允许的情况下，应告知患者本人，由其签署文件；特殊情况下，应告知患者的近亲属并由其签署。
一般来说，患者本人对于自己的身体有决定权，应当由其本人签字同意。在某些特殊情况下，诊疗不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。比如，患者本身已经昏迷，或者不具备民事行为能力等情况，或者某些接受不了自己患有癌症的患者等。
法律意义上的近亲属是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女⁴。其中先后优先顺序可以参考我国《继承法》的规定，第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。⁵在本人存在特殊情况，如昏迷等，则应先寻找第一顺序的人员，如无法获得第一顺序的人员，再行寻找第二顺序的人员。
一般来说，亲属关系证明可以通过户口本，结婚证，独生子女证等来证明，如果都无法获得上述文件，还可以聘请外部律师前往户口所在地派出所进行调查。
如都无法告知上述人员，医疗机构应按《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条规定执行，先行保障患者生命。 - 口头告知应尽可能保存相应证据，推荐使用客观证据，如视频资料等；书面告知则应留存相关患者在告知材料上的签名。不要机械地使用模板，而应因人制宜。
知情通知书的签署本身是一个告知的证据，为保证医疗机构工作人员的告知，以及患者确实知晓并同意，应在告知每个阶段都由患者签署，某些可能引发严重后果的风险，如可能导致死亡的风险，应加强告知，并额外签署证明。
笔者曾在日剧“白色巨塔”中看到一幕，一旦上级医生做出一个决定之后，下级医生就会将患者家属带到一个专门的房间中，对着摄像头慢慢向患者进行说明。笔者觉得这一举措值得借鉴。
还有一个问题就是模板，现在电脑普及，医疗机构内常会使用模板，但每个人病请不同，告知也可能不同，使用时应谨慎对待，笔者就曾见过有些医疗机构机械的拷贝，从而在记录上显示了另一个完全无关的病人的情况。
实践中，有些医疗机构疏于告知，仅利用其优势地位，直接让患者签字，一旦发生医疗损害，患者或家属特别容易引起情绪上的反感。笔者就代理过在医疗损害纠纷中，患者以及家属认为医疗机构伪造签名，从而要求进行笔迹鉴定的案件。
医学是有局限的，在充分理解的基础上，哪怕是安慰剂也会产生一定的作用，互相配合，共担风险，才能使医疗措施达到最佳效果。以上是笔者的一些心得体会，如有不同意见，还望不吝赐教！
[1] 卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函
http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201808/15a559b98deb46ed82d5964d8c1967c2.shtml
[2] 《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条， 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
[3] 《中国法医学杂志》2013年第28卷第4期 P353
[4] 《最高人民法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见（试行）》第十二条
[5] 《中华人民共和国继承法》第十条