一例产后并发肛门括约肌断裂案例分析

案例来源：笔者亲办案件
阅读提示：怀孕生产是女人的权利，更是义务，“人生人，吓死人”足以说明生产的危险！作为妇产科医者，产前仔细查体、产中细致观察产程、规范用药、练就娴熟的助产技能，方能在如此高危行为中保全每一位母亲！
基本案情
2010年2月10日7时，产妇杨某以“停经40周，阴道流水2小时”之主诉到西安某医院住院待产，查体：体温36.5゜C、脉搏82次/分、呼吸20次/分，血压110/70mmhg，产检：宫高33cm,腹围105cm，胎方位LOA，先露浮，胎心率：140次/分，骨盆外测量：25-27-9-9cm,耻骨弓角度大于80度，肛诊：宫颈消，宫口开0.5cm,先露高低：S=-1.5cm,破膜，但未见明显羊水流出，估计胎儿体重约3500g,胎心监护：CST阴性。B超示：宫内晚期妊娠，单胎枕左前，胎盘2级，羊水适量，脐绕颈一周。入院诊断：孕1产1 40＋2周妊娠 LOA先兆临产 胎膜早破。有阴道试产条件，于当日15：05分，娩一男活婴，体重4千克，为巨大儿，评分10－10－10分，羊水清亮，量约400毫升，胎盘、胎膜完整剥离，分娩顺利，宫底脐下4指，子宫收缩佳，会阴破裂2度，给予肠线缝合，产后出血约200ml。于2月13日出院，出院时情况及医嘱为：患者自觉无不适，二便可，食纳，精神可，生命体征平稳，双乳充盈，泌乳通畅，腹软，无压痛，宫底脐下4指，阴道出血不多，现患者临床痊愈，可出院休养。嘱：休产假，产后42天门诊复查，三月后上环，有异常随诊。
杨某出院后，即感觉大便控制不良，经常会遗大便于裤子里，刚开始杨某不知道为何缘故，以为所有分娩后的产妇均如此，时间长了会自然恢复，故未太在意，后来几个月情况不但无好转，反而更加严重，杨某随即到被告医院妇产科咨询，医生告知杨某为生产时损伤了阴道，造成阴道撕裂，进而损伤肛门括约肌，需手术治疗方能治愈。
后经多次协商，被告医院同意为杨某免费行阴道撕裂修补术，并自愿给付杨某4000元即了结此事，于2011年4月28日为杨某行阴道撕裂修补术，但是术后，杨某大便失禁的情况只好转了一周时间，从第二周开始，又恢复至以前的情形，经到西京医院就诊，西京医院诊断为：肛门括约肌完全断裂。
杨某认为，被告医院作为一家三级甲等医院，在对杨某实施分娩的过程中，产前已经估计胎儿为3500克时，未能准确把握顺产的指征，没有采取助产如侧切或剖宫产等手段，造成原告生产过程中阴道撕裂，肛门括约肌严重受损，同时在产后未及时将这一情况告知杨某及家属，严重侵犯了原告的知情同意权及身体权，延误最佳的手术修补救治时机，后虽在杨某的一再要求下，为其实施了修补术，但手术失败，未能解决杨某目前的痛苦，杨某将医院起诉至法院。
本案诉讼至法院后，医院申请行医疗事故鉴定，西安市医学会鉴定分析意见：一、医方对患者入院诊断孕1产1 40＋2周妊娠 LOA 先兆临产 胎膜早破成立，选择经阴道分娩方式正确，并在产前以书面形式（分娩协议书）告知患者。二、根据患者提供的肛肠压力检测报告提示：直肠肛门反射为阳性，肛管舒张压降低，肛管的最大收缩压降低，肛管的静息压降低，肛管的长度缩短。三、医方存在的医疗过错：1､静滴缩宫素无医学指征；胎膜早破24小时没有临产以及临产后宫缩乏力的孕妇才考虑使用缩宫素，医方在孕妇破膜6小时且无宫缩乏力的情况下使用缩宫素违反了缩宫素使用原则。2､使用缩宫素引产必须由专人护理并且有严格的剂量和详细的记录，医方无相关记录。3､孕妇入院时，医方对胎儿的体重评估不足，未及时行B超等辅助检查，亦未参照产前检查记录，产时未适时选择会阴切开术。4､产后医方未及时诊断出会阴3度裂伤，未行恰当的缝合。综上所述，医方的医疗过错与产妇的会阴3度裂伤引起的大便失禁存在因果关系，医方承担完全责任。结论：本病例属于叁级甲等医疗事故，医方承担完全责任。
医院方不服，申请再次鉴定，陕西省医学会鉴定分析意见：会阴3度裂伤的发生最常见的原因有：胎儿过大、宫缩过强、产程进展过快、骨盆异常、粗暴的阴道助产、接生技术不熟练保护会阴不当，胎头仰伸过早过快，对会阴条件估计不足未能行适当会阴侧切等。院方存在如下不足：1､该孕妇宫内孕40+2周胎膜早破，入院提示可能有相对头盆不称之可能，但院方对该孕妇胎儿大小估计不足，未认识到巨大儿之可能。2､在产程过程中由于不恰当静滴缩宫素造成产程进展过快，特别是第二产程过快。3､从该孕妇产前1个月B超提示：胎儿BPD90mm,但胎儿腹径103mm,由此推断该胎儿胎体过胖，胎头娩出后胎肩娩出过程中保护会阴不当，胎肩娩出过快可能是发生会阴3度撕伤的关键环节。4､发生会阴3度撕伤未能及时诊断，也未能按会阴3度裂伤常规修补造成误诊误治。5､第二次修补术准备不足麻醉不当视野不清，术后处理不当，以上过失与会阴裂伤有关。结论：本案构成三级甲等医疗事故，医方负完全责任。
本案经一、二审两级法院审理，终审判决医院赔偿杨某医疗费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等各项损失共计40余万元。
律师简要分析
1､本案在诉前医患双方曾签署一份协议，即院方给付杨某4000元一次性了结此事，这一协议从程序上本应该可以阻却患方提出的医疗损害责任赔偿，患方应先提出撤销之诉，要求法院依显失公平、重大误解、乘人之危、欺诈、胁迫等合同法规定的可撤销情形撤销该协议后，方可再提出医疗损害责任纠纷要求赔偿损失。但院方代理人在一审审理期间并未就此提出异议，是其一大失误，也使患方侥幸顺利拿到赔偿。
2､2010年7月1日《侵权责任法》实施之后，医疗损害责任纠纷已经不再适用举证责任倒置，即院方并没有举证义务证明其医疗行为无过错、与患方的损害后果之间无因果关系，本案诉讼时已经是2011年，院方完全可以不用主动提出鉴定申请，由患方提出鉴定申请，证明院方的医疗行为存在过错且与其损害后果之间存在因果关系。但是本案院方主动提出鉴定申请，亦是其一失误。
3､关于鉴定程序及主体问题，2010年7月1日《侵权责任法》实施之后，医疗损害案件在法院审理阶段已经基本不再行医疗事故鉴定（除非医患双方均同意行医疗事故鉴定），而是行医疗过错司法鉴定，但当时鉴于患方经济条件较差，没有能力垫付鉴定费用，故在院方提出医疗事故鉴定时，笔者作为代理人并未提出异议，而是配合医疗事故鉴定也实属无奈。
4､关于残疾辅助器具费，因本例患者的损害后果是肛门括约肌完全断裂，在日常生活中其卫生纸、卫生巾、内裤等生活辅助用品较之一般人员费用明显增加，故在案件审理期间，我们将这些费用认定为属于特殊的残疾辅助用品，并要求院方承担20年的残疾辅助器具费，得到两级法院的支持，为患方争取到最大的权益。