浅议《侵权责任法》的若干问题

《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日生效施行。这部法律，无论理论界和实务界对其立法质量如何争议，都不能改变一个即将出现的局面，那就是，这部法律已经生效，并已经深刻广泛地影响到我们社会生活、工作的方方面面。具体到我们医务界，也同样，影响到医疗机构和医护人员的维权方法和维权成本，也改变了医患纷争矛盾的表现方式。
关于这部法律的学习、掌握、贯彻，谈几点看法。
一、有关医疗卫生行业的篇幅
谈到学习和掌握《侵权责任法》，许多专家甚至很多培训班，都认为：简单，也就第七章《医疗损害责任》这一章，条目也不多，就从第54条～第64条，共11条而已。有些培训班的学习资料也就仅仅“节录”《侵权责任法》第七章，误导学员，以为“简单”啦！
本人以为，关涉我们行业的内容，并非仅仅第七章《医疗损害责任》（第54～64条，共11条），而是必须全文系统学习掌握。这还不够，还需学习《民法通则》，及其他法律、规范。
首先，第七章的内容，其“本源”在该法前面的章节，不追本溯源，就不能更深刻地领会本章规范的本旨，且，本章的规范有些是比较简洁的，其“本源”处倒可能更加详细、全面，也就可能更加有用。
例如，《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这就是“过错归责原则”的确立性条款，它直接承续了第6条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”的规定。
而《侵权责任法》第58条规定的三种情形过错推定的规范，就必须结合第6条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”的内容学习，才知道举证责任倒置的具体内容。
再如，《侵权责任法》第59条的有关规定，与第8、10、11、12、13、14共六条内容直接有关，均是共同侵权理论的运用，一并学习了这六条，才能知道合理应对连带责任的措施。
又如，《侵权责任法》第60条的规定，与第三章《不承担责任和减轻责任的情形》（第26条～第31条，共六条）直接关联，且对应国务院行政法规《医疗事故处理条例》第33条“不属于医疗事故事故的六种情形”的规定。
其次，有些内容，出现在第七章之外的章节，甚至出现在其他的规范里，而第七章并没有重复提及，假如不全面学习，就会错过这些对我们行业有关联的规范。
例如，《侵权责任法》第36条十分“新潮”，针对近年来热闹异常的“网络炒作”现象做了很有操作性的秩序性规范：
网络用户、网络服务提供者利用网络侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。网络用户利用网络服务实施侵权行为的，被侵权人有权通知网络服务提供者采取删除、屏蔽、断开链接等必要措施。网络服务提供者接到通知后未及时采取必要措施的，对损害的扩大部分与该网络用户承担连带责任。
网络服务提供者知道网络用户利用其网络服务侵害他人民事权益，未采取必要措施的，与该网络用户承担连带责任。
这条规定，对于我们维权，很有用。
面对网络炒作的患方围攻，我们目前的做法，多数是去“攻关”乞求网管处置，或者是与一些“公关公司”接洽以重金“删帖”。也有的医疗机构组织工作人员昼夜上网发帖以使炒作的帖子尽快下沉。这些，都是吃力无大用的笨办法。如果我们“用法”维权，针对夸大其词的网络炒作，依据《侵权责任法》第36条的规定，及时通知、知会网络运营商，明确要求其依法处置有关涉嫌不完全真实信息的帖子，花费小且效果好。我们实践中，一般是“三管齐下”----当事单位以公函向公安报案、公函通知网管限制有关帖子、给发帖者正式发送律师函。
再如，《侵权责任法》第22条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。如此，我们就可以理解并正确应对被侵权方提出的类似的要求。
民事侵权损害的精神赔偿问题，最早的文字规范，出现于《法释》【2001】7号《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中。其第九条细化规定：“精神损害抚慰金包括……残疾赔偿金、死亡赔偿金。”因此，其后于2002年9月1日生效施行的国务院行政法规《医疗事故处理条例》第50条细化规范的11个赔偿项目中的“精神损害抚慰金”一项，在死亡案例里就是“死亡赔偿金”，在其他事故案例里就是“残疾赔偿金”。《条例》规定：“精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。”具有很强的操作便利性。
又如，《侵权责任法》第34条规定：
用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。
劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。
这一条，对我们医疗机构意义重大。
首先，有些民营医疗机构，与员工有内部协议，谁涉及侵权谁自行赔偿，往往由此引起无谓的纷争。今后，这样的协议更加形同废纸，“用人单位”莫妄想逃避责任。
其次，不少基层医疗机构聘用人员系通过“劳务派遣”途径，本来是为规避有关责任的，《侵权责任法》生效后，情况就会有很大改变。
同时，这一条规定，可能，还会对医疗机构之间的会诊问题，带来一定的影响。
二、《侵权责任法》与“举证责任倒置”的关系问题
《侵权责任法》第6条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”其第54条相应规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这就确立了“过错责任原则”。而《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）的第五十九条是：“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系”，经过讨论被“删除”，因此，很多培训观点说：“举证责任倒置的规定终于被废除了”。
这个观点，并不准确。其实，“医疗侵权损害纷争医方的举证责任倒置”制度，实际上倒是在本法中被确立了。
因为，《侵权责任法》第58条规定：
患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
同时，本法第6条第二款规定：
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
即是说，在“过错推定”的三种情形之下，“举证责任倒置”，医方要想免责，就得承担有关要件的证明责任。
谈到举证责任倒置，就不能不回顾2002年4月1日生效施行的司法解释《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，其第四条第一款第八项规定：
因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
当年的这一规定，合法性是值得商榷的。
《中华人民共和国立法法》第8条规定：
下列事项只能制定法律：
……
民事基本制度；
……
而举证责任的分配规则，尤其是举证责任倒置问题的规定，属于民事基本制度内容，只能由法律加以规定。
三、《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》的关系问题
《侵权责任法》生效了，很多人认为，届时，《条例》自然就废止了。本人以为，这个看法依据不足。侵权法与《条例》将并行不悖，各有侧重与分工。同时，权利保护规范的多元化应该是社会生活的常态，是法律发达的结果，我们理应理解、习惯。
《条例》围绕“医疗事故（医疗纠纷）”的预防、处置、鉴定、处理与监督、赔偿、处罚等，全方位地设计规范，是实体与程序的混合规制，尤其是预防、报告、接待、处理、鉴定、行政处罚等内容，其他法律法规无可替代。
四、过错（过失）的判定问题
《侵权责任法》第五十四条规定：
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条规定：
患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
第五十七条规定：
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第六十条规定：
患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
可见，在《侵权责任法》中，“过错”是个核心关键词。
过错的基本形式是故意和过失，故意与过失的属性根本不同。故意与否，暂时不在这里讨论，我们着重谈“过失”。
过失是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果。
疏忽大意过失：是指在诊疗过程中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对患者的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到；或者对于危害患者的不当做法，应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，以致危害发生。
过于自信过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能给患者造成危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对患者的危害结果发生。
疏忽大意过失与过于自信过失，一般伴有“违法性”，比如：不执行或不严格执行规章制度和履行职责，对工作漫不经心、马虎草率，擅离职守，对不能胜任的工作蛮干而非请示与汇报，擅自做无指征或有禁忌症的手术或检查等等。在《办法》时代，一般与“责任事故”联系紧密。
技术过失：与前两者不同，是指因技术水平和经验不足造成危害结果发生。在《办法》时代，由此而构成“技术事故”。
对“过失”的认定是医疗事故技术鉴定工作的基础。判定“过失”，关键在于明确该以何标准来认定它。是否最终确定为“误诊”、“误治”、“漏诊”、“漏治”的案例，就等同于过失与事故？
比较各国的司法实践，大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，若一个标准人置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。可见，客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性。认定过失的客观标准既不应是“最先进的标准”，也不应是“一般标准”，而应该采取“中等偏上标准”。这一标准就是一个合理的、谨慎的人的行为标准。只有采用“中等偏上”标准，才能既督促医院管理决策人员精于选用医务人员，勤于管理、医护工作，又可促使从业的医护人员尽最大努力忠于职守、自觉精进、主动进修提高，而又不至于举动荆棘、动辄得咎，无法放手积极、主动地工作。考虑行业和职业特点所确定的“中等偏上的标准”，是指从事该行业和职业时，作为一个合理的和谨慎的人应有的注意，这种注意是行为人能够尽到并且应该尽到的注意，未尽到此种注意义务即为过失。
注意义务乃是行为人在为一定行为或不为一定行为时，当依法律法规及社会生活之基本要求，保持谨慎小心，以有效防止危害社会结果发生的责任。既然这种注意是行为人能够尽到并且应该尽到的注意，未尽到此种注意义务即为过失，那么，也就是说，注意义务须具有可履行性。因为，注意义务的基本内容是预见结果发生或回避结果发生，这是国家约束行为人的行为的基本要求，这一要求的实现必须有一个基本前提，即行为人本身（或至少是社会平均人）当时确有能力尽到这种“标准人的注意义务”才能对其提出相应的要求。行为人基于行为当时的情况，履行了所应履行的具体的结果预见义务或结果回避义务，纵使具体的危害仍然发生，也不能要求行为人负过失责任。
当然，一个合理的、谨慎的人所应有的注意，还需要根据行业和职业内部的具体情况来确定，而关于医生在医疗事件中的过失的客观标准，就需综合考虑“医学学术的派别性”、“诊疗水平的区域性”、“工作分工的专门性”、“医学技术的时代性”和“抢救病人的紧急性”等因素来综合考量。因为上述因素是衡量一名医务人员在相应专业、职称、职务背景下的经验、技术、学识水平的“参照系”，只有结合上述因素才能科学判断该行为人是否履行了应该履行的注意义务，进而作出有无过失的评价。因此，很显然，对“误诊”、“误治”、“漏诊”、“漏治”也得具体分析其成因，有些可能确实构成过失，有些却实在未必构成过失。对这个道理不了解，就可能“误伤”了同仁。
卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》对于“医疗技术事故”阐述道：“指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。”这个说明采“一般水平”，亦即“一般标准”，有使从业人员不尽谨慎注意义务之虞，不利于最大限度地促使从业人员自觉履行注意义务。只有采“中等偏上”标准，才能既督促医院管理决策人员精于选用医护人员、勤于管理医护工作，又可促使从业人员忠于职守、自觉精进、主动进修提高。
前引《侵权责任法》条款中，“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”、“已经尽到合理诊疗义务”、“限于当时的医疗水平难以诊疗”等措辞，就是上述关于“过失”判定标准理论的应用。而迄今尚未见《条例》的配套文件或说明对此问题的阐释，建议医管实务界在鉴定的实践中主动采用“中等偏上”标准。