无效医疗与医患关系

“健康所系，生命相托”。医疗是否能够真正承担这样的责任和满足人们求医问药时的期待呢？在诸多对医疗界批评的言论中，医疗的神圣责任受到严重质疑，医疗的目的和效果也受到严重挑战。《无效的医疗――手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗》用新近的事例引证了医疗科技中种种新方法和手段的无效，应当说其中许多已经被证实，也有一些仍有待争论和探索，但无论如何，这些医疗方法确实没有达到其预期的目的因而被诟病。
没有人确信所有的科学探索和技术进步都一定能够天随人意、一帆风顺地带来好消息，心存向往和实际效果往往还是会有一定距离。这种现象并不为医学科学化的时代所独有，其它行业在科技引领创新的今天也不乏这样的情况。包括那些我们可能需要为之付出代价，甚至是惨痛的代价（比如人为灾难）。但是对于医疗，人们的感受会有明显的不同，那就是期待落空的同时往往体验到切肤之痛，所以难免会有反思，而反思中难免会有苛责。
那就说说苛责的部分吧。因为如果不把反思中不适宜的推理演绎部分拿出来，引得被批评者的抵触，那么批评中希求改进的目的便无从说起。
医疗的无效，作为一种现象是事实，其中有些无效出自于谎言和欺骗也是一个事实，但是如果把情况推演到认为所有无效均因存在着处心积虑欺诈的动机和机制就未免夸大其词。诚然，医疗界可以凭借专业知识所形成的壁垒，为了维护自身的权威和利益而向社会公众和普通患者提供自己多半都认为无效的医疗，客观上也落实了医疗欺诈的构成要件。然而，医疗的科学认知、医疗特权以及由于体制因素构成的利益关系并不必然可以推导出医疗欺诈，因为欺诈指控一定要包含主观故意的存在，亦即实施恶意欺诈的行为意图或曰动机。也许知识壁垒确实可以掩盖医疗欺诈的事实存在或者使得医疗欺诈常常被忽视乃至可能在体制内因受蒙蔽而大量存在着，但是，起因于医疗欺诈的无效医疗根本在于要求追查所谓欺诈的“恶意”，而那些更为常见的并非起因于医疗欺诈的无效医疗可能是“无意”的甚至也可能是“善意”的才是真正需要厘清和解释的医疗现象。
对无效医疗进行社会学反思是有价值的思想路径之一。通过这样的反思可以超越医疗界自身的科学反思，科学反思通常仅限于对科学认知中的错误进行一次有关科学的确认，而不会考察认知主体（如医生）可能会发生的问题，更不理会认知主体所处的社会关系（如医患关系）中的相互作用。然而正是医患关系，或者说是医患之间权力互动关系成为了社会学反思的逻辑起点。
抛开医疗黑幕说（也就是所谓医疗欺诈）的理解，让我们通过医疗发展史来回顾一种现象或者说是一个问题，为什么医疗上的缺陷总是一而再、再而三地被容忍？也就是说，人们几乎是在了解到医疗效果的无常或者无效的情况下，仍然在寻求着医疗。
在某种疾病的治疗手段真正称为“有效”之前，往往存在着多种“无效”或“不太有效”的办法，如果不是有意的忘却，事实上人们都还记得在取得“有效”治疗之前，只能接受那些“并不有效”的办法，然而这些接受过那些“并不有效”的办法而又会指控医生的患者很少，似乎人们把注意力都放在终于“有效”的治疗手段上了。或者我们也可以常常听到遍访名医终获疗效的故事，那些故事里的患者接受的治疗总是充满了挫折，而挫折也就意味着“无效”医疗，但是故事的目的主要还是说明治疗成功却很少是为了指控之前的“无效”医疗。另外，还有医学知识也在明示“尚未取得有效”治疗方法的疾病的问题，罹患这些疾病的患者是不是干脆就不用去寻求医疗了呢？然而事实通常不是这样。
反过来看，对于医生而言，既然已经明知一些办法“无效”或者“不太有效”，那么是不是就不应该提供给患者了呢？患者有治疗上的要求怎么办？患者没有治疗上的要求怎么办？如何看待“安慰剂效应”如何看待“循证医学”的要求？提供那些无效治疗手段的意义和价值何在？如果沿着临床试验已经走过的那些蜿蜒曲折的道路走下去，我们是不是可以“事后诸葛”地要求“截弯取直”呢？以上的追问只是想试图说明，医疗本身发展的历史路径通常是一系列无效医疗的后果，有些是无效医疗演进到有效医疗，还有更多的有效医疗来自于新的发现与创新，而其实压根儿和之前的无效医疗一点儿关系都没有。
卫生经济学还有供给诱导需求的假说，也是在说明一种医疗现象。由于知识壁垒，患者不了解医疗，就容易受到医生的诱导，因而产生出许多并非患者所真正需要的需求。这个假说的起源于美国1960年代Shain和Roemer的发现，短期普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间的正相关关系。这种现象在城乡同样适用。也就是被称为“只要有病床，就有人来用病床”的Roemer法则或Roemer影响。但是建立和预测供给诱导需求的正式模型还是十分困难。看看知识壁垒这个约束条件，也就是信息不对称，如果医疗需求总是在不断地产生于诱导，而诱导出来的医疗提供又总是充满缺陷，那么，这种需求为什么会在反复博弈和试错中丧失理性呢？比如整形医疗用于美容的例子，可以说是医疗技术的一种衍生服务，如果发生大量使用，也可以说是供给诱导需求，提供此项服务的医生当然可以说也有诱导需求的动力，但是在实际情况下，不同国家不同地区似乎并不同样地发生整容的热潮。在发生热潮的地方，可能我们关注的知识壁垒不见了，取代之以那些接受服务的人实际真实的真正有意愿。
如果说生的意愿、健康意愿，我们可以同意几乎人人皆有，而美的意愿、美容的意愿就只能同意是仁者见仁、智者见智的事情。但是就生的意愿而言，我们也要注意到安乐死也是一种意愿，自杀也是一种意愿；就健康意愿而言，我们也要注意到有人不愿意放弃所谓不健康的生活方式的意愿，以及拒绝治疗或者放弃治疗的意愿。也就是说，当医疗服务欲行发生的时候，医疗的决策权似乎是掌握在知识者（医生）手中，但是患者的自我决定权完全可能否弃医疗决策，所以供给诱导需求应该还要基于需求方（患者）的意愿。这个意愿除了能够形成患者权利自由排他的基础之外，还赋予了患者在医患关系中的谈判地位。
回到知识壁垒或曰信息不对称的问题上，只不过是在说谈判地位受到了限制。解决这个问题，可以是良好的代理制度，要求医生承担受托义务，或者组织第三方（咨询顾问等）协助参与谈判，或者让聪明的病人便捷掌握更多的医疗信息。供给诱导需求假说应该说只解释了部分的暂时的现象，而且这种情况也在逐步地取得克服的办法。
所以供给诱导需求来解释无效医疗的现象似乎很方便很容易，甚至把医疗界用药、诊断和治疗的根据也可以归结为经济利益、疏忽乃至谬误，似乎这样也同时解释了当前医患之间的纠纷争议和信任危机，但是这种解释的说服力很快面临的障碍就是所谓知识壁垒并非一成不变，信息不对称在科学认知的过程中在不断消除（科学除魅），并且信息社会也为信息的获取和利用提供了前所未有的便利。把医患关系简约为信息封闭条件下刚性需求、刚性价格状态下，医生对患者具有生杀予夺的权力似乎在离事实越来越不相符。即便是在古代社会，对于巫医和神医的所作所为也不是患者和家属都一律一无所知、不明所以的情况，而实际上对医疗的寻求和抱怨同时从那个时代就开始了。
总之，本文的意见并非是为无效医疗或者医疗界提供辩护，而是觉得需要指出的是，如果把无效医疗与医疗欺诈以及医疗界这个庞大的利益集团简单联系在一起，把医患关系简化为自由裁量与逆来顺受的关系，只会让公众获得妖魔化医疗的印象从而排斥和拒绝医疗，对于医疗服务的改进和推进更多的人获得更好的医疗的社会期待并没有太多助益。
《无效的医疗――手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗》【德】尤格·布莱克著 穆易译北京师范大学出版社 2007年