直升机医疗救援法律问题疏议

目录
一、直升机医疗救援背景介绍
1、 执飞机组成员的适格性
2、 进行医疗救援前的申请与报备
二、直升机医疗救援运营模式与法律风险分析
1、 会员制模式
2、 与保险公司合作模式
3、 与120急救中心、医院合作模式
4、 与政府部门、救灾基金会合作模式
三、直升机医疗救援企业日常运营合规化建议
1、 严格把控参与医疗救援人员的资质
2、 通过书面协议等方式明确各方权利义务关系
3、 借鉴国外运营模式，降低直升机医疗救援服务采购成本
自汶川地震以来，我国政府越来越重视直升机救援在自然灾害、突发事件等需要紧急救援情况下的作用，并逐步加快缩小与西方发达国家在紧急救援方面的差距。针对我国灾难救援中的直升机以军用为主的情况，在2014年，国务院办公厅就印发了《关于加快应急产业发展的意见》，其中提出要“鼓励和加强通用航空在抢险救灾、医疗救护等领域的应用，完善航空应急救援体系，提升快速反应能力。”此后，在2016年，国务院办公厅又在印发的《关于促进通用航空业发展的指导意见》中强调：“扩大公益服务和生产应用。鼓励和加强通用航空在抢险救灾、医疗救护等领域的应用，完善航空应急救援体系，提升快速反应能力。”
随后，国家卫计委发布的《关于印发突发事件紧急医学救援“十三五”规划（2016-2020年）的通知》更是将直升机医疗救援提升到战略发展的高度。该通知提出，要“推进航空医疗转运与救治。鼓励发展我国航空医疗转运与救治工作。制订支持航空医疗转运与救治发展的政策和保障措施。研究编制航空医疗转运与救治相关工作规范和技术指南。逐步开展航空医疗转运与救治的专业队伍和装备设施建设。开展航空医疗救援队伍和基地直升机停机坪建设，加强信息指挥联通、专业教育和培训演练等设备设施建设。积极探索建设国家航空医疗救援力量。”
国家卫计委副主任崔丽曾介绍说，落实《突发事件紧急医学救援“十三五”规划（2016-2020年）》重点是在全国布局7个国家紧急医学救援综合基地；同时建设一批国家航空医学救援基地和6个海（水）上紧急医学救援基地；地方结合本地区实际，重点加强紧急医学救援区域中心和基层站点的建设，做好统筹规划和分步实施。
由此可见，对于紧急医学救援的发展而言，我国已经有了较为具体的推进方案，可以说行业发展进入到了黄金时期；而直升机医疗救援恰恰是紧急医学医疗救援的最主要形式，是院前医疗急救的重要力量，在急症重症患者的抢救与转运方面发挥着巨大作用。
然而，值得注意的是，行业发展需要有稳定的制度环境为之保驾护航，以确保行业参与者对可能面对的矛盾、风险和危机具有较为明确的可控性，进而吸引越来越多行业参与者的加入，形成行业发展的良性循环。与国外发达国家相比，我国航空医疗救援尚处于起步阶段，因此，有必要对行业发展所可能遇到的法律风险予以梳理，并从多个角度进行优化，以降低行业参与者的风险。
一、直升机医疗救援背景介绍
根据中国民航局飞行标准司今年3月公布的《直升机医疗救援服务（咨询通告）》所述，直升机医疗救援是指运营人使用直升机将病患从事发现场运送到医疗卫生场所经审定合格或运营人预先检查过的起降地（事故接应点），并在两个同类地点中（中间场所）进行运输。国内外的实践中，直升机医疗救援的对象主要包括以下几类：
一是道路交通事故救援。城市主干道、高架快速路、高速公路上一旦发生交通事故，通过救护车等地面交通方式救援不便，尤其适逢早晚高峰道路拥堵时机，直升机医疗救援显然能发挥更大优势。
二是居民日常突发性疾病的救援与转运。近年来，我国患有心脑血管系统疾病的居民人数愈渐上升，一旦突发心脏病、心肌梗死、脑溢血等疾病，航空救援能为患者抢夺更多的黄金救援时间，提高患者存活几率。
三是抢险救灾与重大活动的保障救援。如地震泥石流等自然灾害中的伤员转运，奥运会、世博会等人群集聚的重大活动中救援保障，等等。
四是游客搜寻救援。当前我国旅游业发展旺盛，随之而来的也即游客旅途中发生的意外事故数量有所增加，景区中搜寻游客、山中搜救“驴友”也需要动用直升机救援力量。
就现有的规定而言，开展直升机医疗救援需要确保直飞机组符合特定的要求，且直飞需要向监管部门进行报备/报告。具体而言：
1、执飞机组成员的适格性
因直升机医疗救援对象病情伤情的突发性与严重性，航空医疗救援需求和服务也随之具有突发性和紧迫性，这就要求执行医疗救援任务的全体人员包括飞行人员具有更高的专业素质和更强的应急能力。若是因飞行人员自身原因影响救援进程亦或是导致意外事故发生，不仅会耽误患者的救援时机、影响患者康复，违背直升机医疗救援的最本质目的；也可能使航空器及机上人员陷入危险，让直升机运营人陷入医疗救援责任纠纷或受到民航局行政处罚；甚至可能会引发社会群众对航空救援效率和安全系数的怀疑，从而影响尚处于发展初期的直升机医疗救援服务行业的发展。
根据《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR-135）第135.95、135.243条与《一般运行和飞行规则》第91.8条、91.19条等相关规定，运营人实施直升机医疗救援，执飞的机组成员必须持有适合的现行有效的飞行执照、不得处于酒精控制下或是可能对飞行产生危害的药物控制之下，当飞行机组成员由于疲劳、患病、缺氧等原因使得执飞能力降低时不宜继续长时间飞行。对于按照目视飞行规则实施云上飞行的旋翼机，机长还应至少具有500小时驾驶员飞行经历时间，包括至少100小时的转场飞行时间，其中至少25小时在夜间完成，并需要持有相应的仪表等级。此外，基于直升机医疗救援的复杂性，《直升机医疗救援服务（咨询通告）》除要求满足上述条件之外还对机长附加更严格更具体的要求，如要求机长至少具有500小时直升机飞行经历，担任机长至少150小时；执行夜航的机长还应具有至少20小时按目视飞行规则夜间飞行的经历；在特殊情况下或是在按照直升机仪表飞行规则实施的直升机医疗救援时，机长还必须要持有相应的直升机仪表等级，且至少具有1000 小时的直升机飞行经历，其中机长经历至少500 小时。
2、进行医疗救援前的申请与报备
根据《一般运行和飞行规则》第91.103条、123条、139条及《通用航空飞行管理条例》第12条、16条等相关行政法规的规定，航空器在飞行前都应该提前向民航有关部门进行飞行计划的申请或报备，同时机长应提前了解可用的航行通告资料和空中交通管制部门有关空中交通延误的通知，在飞行时服从空中交通管制及临时飞行限制的安排。《直升机医疗救援服务（咨询通告）》中规定“运营人实施直升机医疗救援通常都处于应急状态下，无需经局方审定获取直升机医疗救援资格。满足本咨询通告要求的运营人在实施运行前需向局方备案。对于紧急情况下偏离CCAR-91部或CCAR-135部的行为，运营人应在事后48小时内向局方递交书面报告。”由此，即使直升机进行医疗救援时处于应急状态，也应按照规定向民航局有关部门进行报备/报告，以免因偏离行为影响其他空中活动的进行或是使运营人受到民航局的行政处罚。
二、直升机医疗救援运营模式与法律风险分析
直升机医疗救援与救护车等地面救援相比具有响应迅速、不受地面线路和交通状况影响等优势，其救援的高效率可为患者获得快速救治带来福音，但由于直升机救援在我国尚处于初期发展阶段，普通民众对直升机救援的认识不足，直升机救援运营人需要通过不同的运营模式打开市场。具体而言，目前主要的运营方式主要包括：
1、会员制模式
尽管直升机救援有着响应迅速、救援效率高等优势，但其救援成本也很高昂，普通患者往往无法负担相应的救援费用，因此部分直升机医疗救援运营人会采用出售会员卡的方式降低普通民众购买直升机医疗救援服务的门槛。
在该模式下，客户只需要购买价格较低的会员卡，即可在会员卡服务条款约定的条件范围和期限内享受直升机医疗救援服务；对于直升机救援运营人而言，单次救援的成本远高于单张会员卡的出售价格，因此，直升机救援运营人需要通过规模优势覆盖救援成本并逐步实现盈利。
在该种模式下，客户与直升机救援运营人之间属于平等民事主体之间的契约关系，客户出资购买直升机救援运营人的直升机救援服务，直升机救援运营人则在约定的条件发生时及时提供服务。需要注意的是，直升机医疗救援不同于地面120救援，其救援的开展需要以天气条件适航、具有足够的机组成员、向军民航有关部门提前申请报备为前提；因此，该种模式下直升机救援运营人需要在《会员服务条款》中尽可能详细地列明可以实行直升机医疗救援的前提条件，并明确自身的免责条款。
于此同时，考虑到直升机救援企业的运营成本包括直升机采购成本、维护成本，机组成员费用等都很高昂，直升机救援资源目前仍相对紧缺，在重大突发事故发生时，很有可能发生多个会员同时需要救援的情形，该种情况下，直升机救援运营人也需要在《会员服务条款》中明确特定情况下的优先救援规则（综合考虑救援距离、患者危及程度、适航条件优劣等各种因素）。
值得额外注意的是，由于会员制下客户采购直升机医疗救援服务的成本大大降低，直升机救援企业的盈利空间即在规模优势下增加采购会员卡但实际无需使用直升机医疗救援服务的客户比例；然而，在互联网销售模式下，如何有效避免客户在已经确定需要直升机医疗救援服务时才采购会员卡，除了在服务条款中予以明确外，还需要直升机医疗救援企业在日常管理过程中逐步优化。
2、与保险公司合作模式
与会员制模式相同，与保险公司合作模式一方面降低了普通民众购买直升机救援服务的门槛；另一方面，可以依靠保险公司客户资源，提升企业和直升机医疗救援的知名度；保险公司也能够依赖高端的直升机救援服务提升自身保险产品的吸引力，实现双赢。
在该种模式下，投保人购买保险公司相应保险产品时，可分为两种方式：一种方式为由保险公司为投保人直接采购直升机救援企业的会员卡；另一种方式为由保险公司以自身名义向直升机救援企业采购直升机救援服务，在被保险人需要直升机救援服务时通知直升机救援企业及时提供救援服务，该种情况下一般须由投保人在投保时一并同意由直升机救援企业提供的直升机医疗救援相关服务条款。
在第一种方式下，被保险人本质上也属于直升机医疗救援企业会员制模式下的会员，权利义务关系与上一模式相同。在第二种方式下，尽管直升机医疗救援企业与被保险人未直接签订服务协议，但其需要对保险公司承担双方《合作协议》约定的义务，因此也有必要在合作协议中尽可能详细地列明可以实行直升机医疗救援的前提条件，并明确自身的免责条款及特殊条件下的优先救援规则。
事实上，除了与保险公司合作外，直升机救援企业还会与其他一些为高净值人群提供服务的企业合作，如与高端车企或奢侈品企业合作为该等车企或奢侈品企业的VIP客户提供直升机医疗救援服务；该等情况下和与保险公司合作相似，本文不再赘述。
3、与120急救中心、医院合作模式
和前述两种模式相比，与120急救中心、医院合作模式下，直升机救援企业需要提供的更多是一种即时性的救援服务，即当客户已经存在直升机医疗救援需求时才与直升机救援企业联系，由其提供直升机救援服务。
在该等模式下（尤其是与120急救中心合作模式下），可能存在一些无法及时获得患者或患者家属同意的特殊情况；例如医院患者在昏迷状态下急需转院但联系不上家属、在特殊地段发生交通事故、火灾等情况下第三人拨打急救电话后急救中心判断需要派出直升机救援但无法与伤者取得联系获得其同意等。
这种情况下可能会存在诸多问题，比如：直升机救援企业无法获得伤者或其家属的同意，那么双方权利义务如何明确？救援途中伤者病情发生恶化该如何处置？伤者得到有效救援后认为其没有同意采用高昂的直升机救援不同意支付救援费用又该如何应对？
根据《院前医疗急救管理办法》第三条的规定，院前医疗急救是政府举办的公益性事业，鼓励、支持社会力量参与。我们理解，直升机医疗救援是院前医疗急救的重要补充，而且其作为社会力量参与也受到政策的鼓励和支持，因此就与120急救中心或医院合作的情况，在没有专门法律法规的情况下可以参照院前医疗急救相关法律法规的规定。
根据前述规定，院前医疗急救具有社会公益性，该等救援具有很强的紧迫性，在无法获得患者或家属同意的情况下不予救援可能给患者造成极大损害，因此不应当单单因为无法取得患者或家属同意而放弃救援。此外，根据该法第二十三条的规定，急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。由此也可知，紧急情况下并不一定要完全遵照患者的意愿处理；作为医疗救援方，其可以依赖自身的专业能力独立进行判断。
然而，值得注意的是，直升机救援企业在对该等患者进行救援时，需要尤其注意自身风险的防范，主要包括：（1）开展直升机救援需要具备紧迫性和必要性，即在当时的救援情境下，有进行直升机救援的必要，如果采用地面救援等其他成本更低的救援方式很有可能给患者造成不可逆的损伤；（2）直升机救援企业负责的是患者的移送而非救治，具体救治应由医务工作者及其所属单位负责，患者移送过程中非因直升机救援企业违反操作规则而造成的伤情恶化等风险不应由直升机救援企业承担；（3）救援后及时跟踪，尽快获得患者或患者家属的书面追认；（4）与120急救中心、参与救援的医务工作者、地面工作人员（如警察、消防人员等）建立通畅的沟通渠道，由其协助判断开展直升机救援的紧迫性和必要性。
4、与政府部门、救灾基金会合作模式
该种模式主要应用于抗震救灾等突发事件中，当然，随着我国紧急救援方面非政府组织的发展，该等组织和相关的基金会也会设立救援团队、救援基金以应对普通民众在日常出行过程中遭遇的突发事件。
根据《突发事件应对法》第三十一条的规定，国务院和县级以上地方各级人民政府应当采取财政措施，保障突发事件应对工作所需经费。而该法规定的突发事件是指，突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。
据此，突发事件应对的经费大部分由政府财政（及社会捐赠）负担，并不直接由伤者承担，这种情况下，即使救援前没有得到伤者的同意，直升机救援企业与伤者之间发生矛盾冲突的可能性也会大大降低。
值得注意的是，该等情况下往往会存在大量的伤员，直升机救援的资源相对优先，因此直升机救援企业乃至政府层面统一的优先救援规则就显得十分重要。
三、直升机医疗救援企业日常运营合规化建议
1、严格把控参与医疗救援人员的资质
如前文所述，直升机医疗救援是院前医疗急救的重要力量，是为患者伤者争夺黄金救援时间的最佳助力，因而参加医疗救援人员的专业性与配合度将会影响着紧急医疗救援的效率。一方面，具有较长飞行经历且训练有素的机组人员在医疗救援中不仅能更快地对接到的紧急医疗救援请求做出应对，缩短飞行准备的时间；而且在救援过程中对飞行速度、天气条件、航线要求、障碍物规避、飞行意外状况应对等方面能有更好的把控，有利于更好地兼顾飞行的速度与安全，尽快将患者伤者送达医疗机构进行救治。另一方面，参与医疗救援的机组人员与地勤人员、指挥中心、医疗机构接机人员之间的配合度越高，越有利于提高运送患者的效率，为患者伤员争取更有利的救援时间。
因此，直升机运营人应注重按照《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》、《直升机医疗救援服务（咨询通告）》等相关文件的要求选择和培养飞行人员，重视对飞行人员的培训，包括飞行计划制定、最低天气标准识别、障碍物识别与规避、特殊医疗器械的操作与固定等地面课程，还包括直升机起降训练，在不同地形、空域、天气状况中的飞行训练、操作通讯设备、意外进入仪表气象条件的规避和恢复程序训练等飞行训练课程，以及护送病患上下机等训练课程。同时，运营人应尽量创造由飞行人员、地勤人员、指挥中心、医院救援人员等人员共同参与的演习机会，使得所有可能参与到医疗救援活动中的人员都能熟悉直升机医疗救援流程与操作方式，增强救援人员之间的配合度，提前预演医疗救援中发生意外状况的应对措施，从而助力提供实战救援的效率、增强运输途中的安全系数。
2、通过书面协议等方式明确各方权利义务关系
如前所述，直升机救援需要受天气、民航局相关部门管理等多方面因素的影响。直升机运营人在提供医疗救援服务前，应明确约定各方的权利义务关系及风险划分，包括尽可能详细地列明可以实行直升机医疗救援的前提条件，并明确自身的免责条款及特殊条件下的优先救援规则；尽可能地明确与合作医疗单位的权责划分，明确自身提供的是运输而非救治服务，相关救治风险不应由自身承担等等。
在伤者失去意识且家属不在身边的情况下，直升机救援企业应尽量征得医护人员或是救援机构人员对使用直升机进行航空救援必要性的认可，并尽量在事后取得伤者或伤者家属的追认，以免增加患者不必要的负担、引发纠纷。如发生道路交通事故时，抵达现场的交警发现人员伤亡惨重且道路拥堵不便于救护车运输，此时出动直升机进行医疗救援最好就应先获得交警对救援紧迫性和必要性的认可；如在医院进行抢救时，抢救医院自身医疗条件不足以救治患者的病症而急需转院时，机组人员最好也能先获取主治医生或科室主管医生对出动直升机进行转院的必要性和紧迫性的认可。
3、借鉴国外运营模式，降低直升机医疗救援服务采购成本
《关于通用航空作业收费标准的通知》中明确了直升机医疗救援服务的费用标准由市场调节，运营人可与用户协商确定费用标准并在年底向民航局报送收费标准平均水平。诚然，市场调节与用户协商的方式所确定的费用标准能使用户对直升机医疗救援费用的接受度提高，然而相较于地面救援，直升机医疗救援的费用高昂，如果需要快速发展，则需要创新服务提供模式，降低救援服务的采购成本。
美国在航空应急医疗救援方面主要采用的是政府购买模式，也即政府通过向社会公开招标、直接拨款等方式，购买有资质的通用航空企业的救援服务来进行应急医疗救援。日本在应急救援方面采用的是综合联动模式，不同部门联合，由一个指挥部门统一进行指挥调度，费用主要来源于政府财政支出，社会力量参与较少。德国在应急救援方面最突出的是无偿救援模式，是社会爱心人士通过捐赠、赞助、募集等方式筹集救援资金来维持应急救援开销，为患者伤者提供免费的救援服务。
当前我国的直升机医疗救援服务还处于初步发展阶段，直升机医疗救援的普及度很低，其高昂的费用也非普通民众可以轻松承担。然而，2018年我国第十三届全国人大一次会议审议组建中华人民共和国应急管理部，这一举措对于通航企业包括直升机医疗救援企业而言，具有十分重要的意义。应急管理部的组建，将大大激发通航企业公共服务需求（包括医疗救护、防灾减灾救灾、政府应急救援以及通用机场应急救援体系建设等公益性项目）。
目前，我国已有个别省份将通航公共服务纳入全省各级政府购买服务目录范围，鼓励、支持通航企业参与政府采购竞争。可以预见，未来政府部门将很有可能进一步加快将直升机医疗救援纳入突发事件救灾体系并为之提供资金保障、制度保障，尽可能地降低普通民众的采购成本；同时，鼓励和支持各级政府部门加大力度购买通航服务，营造更加良好的通航应用环境。