CIN 2在重疾险中能否获赔的争议点分析

来源:福建泽良律师事务所

文章摘要
01 定义 CIN指的是宫颈上皮内瘤变,是与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。
01 定义
CIN指的是宫颈上皮内瘤变,是与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。
根据非典型增生的程度和范围, CIN 分为Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 级:
(1)CIN Ⅰ 级(轻度非典型增生):异型细胞局限于上皮层的下 1/3 区。
(2)CIN Ⅱ 级 ( 中度非典型增生) :异型细胞占上皮层的 1/2~2/3 ,异型性较 Ⅰ 级明显。
(3)CIN Ⅲ 级(重度非典型增生及原位癌):异型细胞超过上皮层的 2/3 者为重度非典型增生;达全层者为原位癌;异型性较 Ⅱ 级明显,核分裂像增多,原位癌可出现病理性核分裂像。
因此,CIN2指的是宫颈上皮内瘤变2级。
02 保险拒赔依据
保险条款中对于恶性肿瘤轻度的条款通常为:

保险条款对原位癌的条款通常为:

因此,保险拒赔理由通常为:
1、ICN2不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的原位癌范围;
2、未进行手术治疗
3、未达条款约定责任给付条件
03 争议点
CIN2并不属于重疾范围,但如果所购买的保险合同包含轻度、中度疾病,则有可能争取对应的保险金,一般轻症、中症赔偿比例为重疾的30%、50%。CIN2是否符合重疾险中的轻症,保险是否该赔偿轻症赔偿金,是第一个争议点。
除此之外,保险合同通常还包括轻症后的保费豁免,如果CIN2属于轻症,则保险人应当根据保险合同豁免后续保费,如果不属于轻症,则保险人继续收取保费。因此争议点还包括了后续几十年的保费能否豁免。
这两个争议点是相辅相成的,即第一个争议点的轻症保险金得到理赔的话,第二个争议点的保费豁免就能实现。
那么,CIN2是否属于轻症中的原位癌呢?
根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的内容来看。

宫颈原味癌包括:宫颈上皮内肿瘤CIN 3级,而不包括CIN2。
但是,根据最新的ICD-11来看:

CIN2和CIN 3都属于宫颈原位癌。
因此,适用ICD-10还是ICD-11非常关键,遗憾的是大部分保险合同均约定适用ICD-10,以此减少赔付。
04 法院裁判实务
在对定义、依据、拒赔争议点分析后,我们来看一下法院是怎么裁判的。
(2018)鲁0285民初5429号
本院认为,该案焦点问题是原告孙某所患疾病是否属于原位癌,是否属于被告华夏保险公司的承保范围。原告所患疾病经青岛大学附属医院诊断为宫颈上皮内瘤变(CINI级),该院病理检查诊断报告载明:部分区域呈高级别上皮内瘤变(CINⅡ级)。经相关医学解释,CIN(即宫颈上皮内瘤变)分三级,即CIN1、CIN2、CIN3,其中CINI级、CINⅡ级均不属于原位癌。故原告所患疾病不属于被告赔付范围,对其诉讼请求不予支持。
(2022)京0102民初27945号
本院认为,一方面,按照世界卫生组织2018年更新并公布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十一次修订版》(ICD-11)的标准,CIN2属于宫颈原位癌;另一方面,在对案涉条款理解产生争议有不同解释的情况下,应做出有利于被保险人的解释。因此,李某所患疾病属于案涉保险合同轻症疾病中的原位癌,李某作为被保险人有权要求长城人寿公司支付轻症疾病保险金24万元
05 应对思路分析
通过上述案例可见不同法院对于CIN2是否属于原位癌仍然存在不同的判决结果,也就是司法中仍然存在争议,泽良律师处理上述案件主要通过下列方向:
① 国卫医发【2018】52号明确地方各级卫生健康行政部门要积极推进ICD-11全面使用,在ICD-11中CIN2属于原位癌,疾病编码为2E66.0;
② 根据《民法典》、《保险法》的规定,对于CIN2是否属于原位癌存在两种以上解释的,应当做出有利于被保险人的解释;
③ 根据《健康保险管理办法》的规定, 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
泽良保险拒赔事业部办理了大量CIN 2争取到保险金并豁免保费的案件,办理案件中提交何种证据,如何进行有效的陈述,法庭辩论能否抓住重点,都会影响案件最后的结果,如果有相关案件,建议咨询专业律师处理。
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