司法实践中如何进行医疗损害责任的认定

《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”虽然每一起医疗纠纷的发生，无论是患者一方还是医疗机构一方都不愿见到，但当医疗事件已然发生，应如何进行医疗损害责任的认定，从而依法公正、和平地解决纠纷呢？本文将结合两个案例就医疗损害责任的认定问题进行具体分析。
一、案例一：刘某上诉北京市朝阳区中医医院医疗损害责任纠纷案[1]
2014年2月28日，刘某（一审原告，上诉人）因小腹疼痛、阴道不规则出血至朝阳区中医医院门诊治疗，被诊断为宫颈炎，并被开具口服药物。同年11月19日，刘某至首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称北京妇产医院）就诊时，被诊断为宫颈癌。2015年2月10日，刘某在北京妇产医院行经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术等，并于术后进行放、化疗治疗。刘某认为，朝阳区中医医院存在误诊行为，将宫颈癌误诊为其他疾病，延误了其对宫颈癌的治疗，并因此将朝阳区中医医院诉至法院要求赔偿。
该案在审理过程中，经刘某申请、朝阳区中医医院同意，法院委托北京天平司法鉴定中心进行医学鉴定，鉴定意见认为：1、北京市朝阳区中医医院对被鉴定人刘某的诊疗存在医疗过失，责任程度为轻微，因果关系及损害后果无法确定。2、被鉴定人刘某伤残等级七级。3、被鉴定人刘某误工期90日、护理期60日、营养期60日。
一审法院判决认定，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任应当满足以下要件：患者存在损害后果，医疗机构对患者的诊疗行为有过错，及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。关于举证责任分配，法院认为在一般医疗侵权案件中，患者应就其存在损害后果，医疗机构的医疗行为存在过错以及与损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。根据鉴定意见，朝阳区中医医院对刘某的诊疗行为虽然存在轻微责任的医疗过错，但无法明确刘某的损害后果及与该过错医疗行为的因果关系，刘某未能完成举证责任，故对刘某的诉讼请求，法院不予支持。一审法院的前述认定亦得到二审法院的维持。
二、案例二：杨某等四人与河北医科大学第二医院、航空总医院医疗损害责任纠纷案[2]
2013年1月13日，杨某等四人的亲属谷某因突发头痛伴有恶心等症状，送至被告河北二医院处治疗，被诊断为自发性蛛网膜下腔出血。当天被告对其实施了动脉瘤夹闭术。截止2013年4月10日转院，被告共对谷某实施了四次手术。术后病情未见好转，2013年4月10日谷某被转入航空总医院住院。航空总医院共对谷某进行了四次手术，但病情仍未见好转，谷某肺部严重感染，高烧不退，原告称航空总院未对病情加以控制，之后要求昏迷的谷某出院。2013年11月12日，患者死亡。原告认为河北二医院与航空总医院的医疗行为不当，直接导致了谷某的死亡，遂向一审法院提起诉讼，并要求两医院按75%的责任比例承担赔偿责任167万余元。
在该案的审理过程中，北京明正司法鉴定中心出具了医疗鉴定意见认为：1、河北医科大学第二医院在对被鉴定人谷某的诊治过程中存在术前准备不足，术中未完全夹闭动脉瘤的医疗过错，该过错与被鉴定人谷某的死亡后果之间存在因果关系，其参与程度为大部分因果关系，并建议河北医科大学第二医院的过错参与度取大部分因果关系的低限（即过错参与度60%）为宜。2、航空总医院在对被鉴定人谷某的诊治过程中未见明显医疗过错之处，与被鉴定人谷某的的死亡后果之间没有明确的因果关系。
一审法院经审理认为:医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，河北二医院对谷某的诊治过程中存在术前准备不足、术中未完全夹闭动脉瘤的医疗过错，且与谷某的死亡之间存在大部分因果关系，过错参与度60%。航空总医院在其诊治过程中未见明显过错，且其诊疗行为与谷某死亡后果之间没有明确的因果关系。据此一审法院判决河北二医院就相应的医疗费、误工费、护理费、丧葬费等承担60%的赔偿责任，并赔偿精神损失。在二审中，河北二医院提起上诉并主张原审判决依据的法医鉴定结论存在重大错误，但是其未能提交证据予以反驳。二审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。最终二审法院判决维持原判。
三、司法实践中医疗损害责任的认定启示：
从上诉案例可以看出，在医疗损害纠纷案件中，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为、患者受到了损害、医疗机构以及医务人员存在过错以及违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就医疗机构及医务人员的过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。只有在医院的医疗行为过错以及患者受到的损害结果与医院的医疗行为之间存在因果关系同时存在的情形下，医院方承担赔偿责任。在本文第一个案例中，虽然鉴定报告确认了医院的过错，但鉴于因果关系未能确定，医院仍无需承担赔偿责任。
对于患者的举证责任，即如何证明医疗机构及其医务人员是否存在过错以及违法诊疗行为与患者损害之间是否具有因果关系的问题，实践中往往要通过司法鉴定机构进行鉴定。经质证确认的医疗鉴定意见将是法院判决案件责任承担与承担比例的关键依据。在本文第二个案例中，法院即完全按照医疗鉴定意见中确定的责任承担比例来判定医疗机构的赔偿责任。
需要指出的是，虽然医疗损害鉴定一般由人民法院委托司法鉴定机构进行，但作为案件当事人，无论是患方还是医方，在医疗损害司法鉴定过程中应注意以下方面：
首先，作为案件当事人应当配合进行相关鉴定，拒不配合进行相关鉴定，导致鉴定无法开展或者无法继续进行的，须承担相应的不利诉讼后果。因此，应配合进行相关司法鉴定。
其次，人民法院委托进行医疗损害鉴定前，应组织案件当事人对于病历资料及其他鉴定所需证据材料进行质证，未经质证的，不得委托鉴定。鉴定所依据的证据材料直接关系到鉴定意见的结论，因此在医疗鉴定前应对鉴定所需证据材料的真实性、完整性进行充分质证，避免因鉴定材料中的问题导致得出对己方不利的鉴定结论。
再次，医疗损害鉴定机构需组织双方当事人对医疗情况分别予以说明，组织质证，并在此基础上进行医疗过失、损害后果及因果关系、责任程度等认定。因此，案件当事人应当对于医疗情况向鉴定机构及鉴定人进行准确说明，避免前后不一致的情况描述。
最后，鉴定人或其代表应出庭接受当事人质询。经人民法院准许，鉴定人或其代表可以书面答复当事人质询。因此，案件当事人尤其是对鉴定意见存有异议的一方，可申请鉴定人出庭进行质询，以确保鉴定意见准确性和可采纳性。
注释：
[1]请见（2016）京03民终10052号民事判决书。
[2]请见（2015）三中民终字第10767号