甲状腺结节术后出血死亡病例分析

案例来源：笔者亲办案件
阅读提示：手术是外科治疗的重要手段，术中认真、谨慎结扎或缝扎每一根血管，是术者的义务更是责任，是对生命的敬畏更是保命惜命的必须。如果因为术者的粗心、疏忽、不负责甚至技术未达到导致患者术后大出血，对医生而言是遗憾惋惜是不该，对患者而言是无奈叹息是不甘，生命对于每个人而言只有一次，如何更好的服务患者、提高手术水平、遵守治疗原则、积极治疗已经发生的、防治可能发生的并发症，方是医者仁心、治病救人。
基本案情
患者李某，女，54岁，于2018年2月1日到郑州市某医院进行体检，彩超显示甲状腺结节。遂于住院拟手术切除治疗，2月6日进行甲状腺结节微创手术，10:30手术结束，并送到病房继续观察。之后6个小时中，无任何医生护士到病房查看患者，直到16:20才发现患者情况危急进行抢救。但因病房并无抢救器械（无气管切开包），造成抢救迟延，从16:20到18:57，患者出现两次心脏呼吸骤停，在17:25经ICU医生建议转入ICU治疗，直到18:57才将患者转入ICU。转入ICU后，根据病例显示患者深昏迷，SPO285%，双侧瞳孔等大等圆，直径7mm，光反射均消失ICU主治医生告知家属，患者脑缺氧导致脑死亡，无自主呼吸，只能依靠呼吸机维持呼吸。在ICU继续治疗，在2018年2月16日11:00，ICU护理记录显示SPO295%，患者家属进行探视，心跳，血压，血氧正常，而在2018年2月16号12:00，患者张宝枝心跳突然骤停，经过1个小时的抢救，临床死亡。
患者家属认为，院方手术失误，术后治疗过错，直接导致患者死亡，应当承担民事赔偿责任。医院认为,手术过程严谨无过失，患者术后情况为正常的手术并发症，在患者出现病情危急时院方积极抢救，全部治疗过程无过错，拒绝与患者家属就赔偿事宜进行沟通。患者家属遂向当地法院提起诉讼。诉讼中，经中山大学法医鉴定中心就患者死亡原因出具的司法鉴定结论为：患者因甲状腺切除手术后，并发手术部位出血，压迫周围组织，导致引起突发的呼吸心跳骤停，最终多器官功能衰竭而亡。
律师分析
笔者认为，本案中患者术后病情危重，且呈进行性发展，导致缺血缺氧性脑损伤，并最终导致死亡。笔者对本案简要分析如下：
（一）术前过错行为：
1、病历中手术告知文书，未能充分说明术后并发症及可能出现的危害结果，侵犯了患者及家属充分的知情权，违反有关诊疗规范的规定。
2、术前心电图示ST段改变，说明心脏有缺血改变，术后风险较大，未能向病人及家属充分说明，也未预防性用药保护。
（二）术中过错行为：
手术记录未能反映术中真实情况，根据尸检情况及尸检报告可知：患者李某右侧甲状腺上、下动脉有缝线结扎，而只有左侧甲状腺上动脉有缝线结扎，左侧甲状腺下动脉无缝线结扎。这说明术中处理失误，当时因血块阻挡未能结扎血管，或者对血管结扎不牢，造成术后结扎线滑脱，导致术后早期出血，这是造成患者死亡的重要原因。
（三）术后过错行为：
1、术后未能及时放置气管切开包于病人床头，违反诊疗规范，医嘱中也未提及，根据8版外科学教材第242页第2段描述，甲状腺手术术后应常规在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套以备急用，而院方显然没有这样做。患者在2018-2-06 17:20突发呼吸心跳骤停，但直到18：05才开始行气管切开，且18：20才结束。耽误时间过久，早期长时间循环缺氧是导致患者全身发生不可逆病理改变，这是造成最终死亡最重要原因。在无气管切开包的情况下，及时行环甲膜穿刺也可改善通气，但是无论是从抢救记录还是病程记录、转科交接记录、医嘱中均未提及，可见院方也并未行环甲膜穿刺。
2、术后护理记录中引流量一直为无，说明已经引流不畅，未能引起主管医师的重视，延误治疗最佳时机。
3、术后未预防性用药保护心功能。
4、2月6日转出记录中抢救时间与之前病程中抢救时间矛盾，并且医嘱记录中与抢救记录的用药不相符，合理怀疑病历是否有篡改，当然最终结果应取决于后续的鉴定结论。
5、至于院方指责患方在治疗后期使用中药导致患者最后死亡，这也是说不通的。患方仅使用了少量安宫牛黄丸、生脉、黄芪治疗，这些药物无论是常识还是药典中的药效记载，均是符合患者当时病情表现的用药指征的，况且在院方说明不能使用其他中药后，患方也及时停药。
医疗过错与损害后果之间的关系：院方在病历书写、治疗行为、术前准备、手术过程、术后治疗中存在多处错误，违反有关诊疗规范的规定。这些错误行为皆与患者损伤存在因果关系。
综上所述，笔者认为，被告治疗错误，导致患者术后大出血，并最终造成患者死亡，构成医疗过错，依法应当承担民事赔偿责任。结合院方过错、患者自身疾病，医疗过错与死亡后果的原因力参与度定为主要责任时相对比较公平。