口头医嘱的正确认识与规范使用

前段时间，笔者读到一篇《千万不要让“口头医嘱”成为白衣天使的痛》的文章。对其中所描述的案例深有感触，但对文章中所建议的解决方案，笔者不敢苟同。谨以此文阐述笔者观点。
一、原文案例与建议
文章源自于某律师团分享的一个关于口头医嘱的案例。
“一名小孩疑似严重感冒送某医院住院治疗，被诊断为严重肺炎，后在住院期间死亡。家属随即要求查封病历并参与到医院调查了解到：（一）小孩死亡前哭闹不止；（二）最后一次用药记录为注射“某镇静剂”；（三）病历记载中护士注射上述药品时无书面医嘱。
护士解释称当晚小孩哭闹不止，于是护士按常规向医生报告病情，医生向护士下达口头医嘱为“注射某镇静剂”，护士称依口头医嘱执行；但事发后医生否认向护士下达过口头医嘱。“
该律师团对此给出的建议是：
(1) 养成风险意识，正确认识自己的岗位职责：采取适当的方式去拒绝医生的“口头医嘱”，切勿给医生养成“口头医嘱”的惰性，采取机会教育的方式去督促减少“口头医嘱”的存在（尤其夜间值班护士）。如确实难以避免时，不妨让医生通过电话短信，社交软件（微信、QQ等），发送口头医嘱内容。
(2) 在听取口头医嘱或者执行口头医嘱内容的时候，最好能拉上一名其他同事一并接受口头医嘱，必要时向护士长报备即将要执行的口头医嘱。
(3) 执行口头医嘱的时候，最好能有两名或者两名以上的护士或者医生在现场，特殊用药或者自我感觉风险较高时必须通知医生到场执行医嘱。
二、评析意见
(1) 什么是口头医嘱？
根据《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》中的《医嘱制度》，口头医嘱是指医师在抢救或手术中，不方便开具书面医嘱而口头发布的医嘱。
而案例中所描述的情况并非抢救或手术过程中，而是医生接到护士报告，未亲自到患儿床边去诊查患儿即口头发布的医嘱。其行为并非真正的口头医嘱，并不具备医嘱的效力。此类情况在目前的医疗机构诊疗活动中普遍存在，尤其常见于夜班、节假日等医护人员缺乏的时候，但该行为具有明显的违法性、极大的风险性并且有悖于医学人文。
(2) 该行为的违法性
根据《执业医师法》第二十三条“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”，医师未经亲自诊查、调查，仅根据护士报告就出具医嘱，实施医疗措施。其行为本身就已经违法。《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》中的《医嘱制度》也特别提醒“严禁不看病人就开医嘱的草率作风”。
《执业医师法》第三十七条对该行为的法律责任进行了明确规定：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等”证明文件的。”
此外，根据《护士条例》第十七条“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”护士明知道医师的行为违反法律法规，却并未向医师提出或报告，而是直接执行医嘱。其行为同样违反了法律法规。
《护士条例》第三十一条对此违规行为的法律责任也进行了明确：“护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的。”
因此，此行为中的医护均涉及违法违规。而原文的建议中，让医生通过电话短信、社交软件等发送口头医嘱内容同样属于违法违规，不应参照执行。而且，护理人员的缺乏是医疗机构的普遍现象。尤其是基层医院的夜班或节假日期间，一名医生和一名护士值班是常见的人员配置。在执行口头医嘱时，原文建议中的拉上一名其他同事、两名或两名以上护士或医生在场，在实际工作中，很难实现。此外，口头医嘱必须是抢救或手术中的现场发布。原文建议中对于特殊用药或者自我感觉风险较高时才通知医生到场执行医嘱，是对法律法规标准的人为放宽，不应照此执行。
(3) 该行为的风险性
法律法规之所以对行为进行明确，正是由于该行为具有极大的风险性，必须从法规上对行为进行要求和限制。
医嘱是诊疗行为的一种，关乎患者的生命与健康。而正确的诊疗行为，源于对患者疾病正确的诊断。正确的诊断，源于对患者仔细的查体以及相关的辅助检查检验结果。医师在诊疗活动中，必须履行合理的注意义务，包含损害结果预见义务与损害结果避免义务。案例中的医生并未预见到自己的行为存在的风险。而损害结果避免义务是建立在对损害结果正确预见的前提上的。由于疏忽大意未履行损害结果预见义务，便不会采取相应的损害结果避免义务。该医生未预见到其行为可能会对患者造成的损害，便也不会采取亲自诊查患者来避免可能的损害结果发生。因此，该医生未履行合理的注意义务。
曾经，某医疗机构一名医生在值夜班时，护士电话报告一名肺炎的患者诉胸闷憋气。该医生自认为对患者情况非常了解，便在休息室直接电话要求护士将患者鼻导管吸氧的氧流量从2L/min上调至3L/min。一小时后，护士再次电话报告，患者诉症状无好转，有咳嗽、咳痰、憋气，痰量较多。医生考虑可能是肺炎患者痰量较多，影响呼吸导致憋气，便仍未出休息室，要求护士予以间断吸痰。半小时后，休息室电话再次响起。护士急促报告，在第二次为患者吸痰过程中，患者突发意识丧失。医生立即来到患者床前，查体发现患者心率130次/分，两肺遍布细湿罗音，以两肺底为著。这才明白患者的病情其实是急性心衰发作。医生立即予以抢救，所幸患者经抢救后症状恢复。如果护士第一次向医生报告时，医生能够去亲自诊查患者，便能够及早发现并诊断患者的急性心衰症状，也便能够在第一时间给予对症处理，降低疾病恶化的风险。
(4) 该行为的医学人文缺失性
对患者的诊查包含着医生对患者进行视触叩听（望闻问切）的体格检查以及相关辅助检查检验。而如今的医生越来越多地依赖辅助检查检验，而忽视了基本的体格检查。医患之间越来越多地被冰冷的机器设备所隔膜。我们的专业叫做临床医学，职业叫做临床医师。“临床”二字，代表着医学的始与终。医学，始于在床边细心观察疾病，从经验的积累和对人体的探索中发展，最终又要床边去悉心治疗病患，关爱病患。然而今天，我们却距离真正的“临床”越来越远了。
三、我们应如何做好口头医嘱工作
根据《执业医师法》、《护士条例》以及《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》中的《医嘱制度》、《医嘱查对制度》、《执行医嘱制度》、《抢救制度》、《ICU医嘱制度》、《ICU护理查对制度》，对于口头医嘱的实施，应明确遵守下列规定：
(1) 口头医嘱仅限抢救或手术中，不便于开具手写医嘱时使用。除此之外，医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐。严禁未经亲自诊查、调查，直接下达口头医嘱。
(2) 下达口头医嘱时，医护人员必须在场，并至少保持两人同时在场。
(3) 医师下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经由医师二人核对无误后方可执行并立即记录医嘱内容与执行时间。用过的空安瓿要暂时保留，抢救工作结束时，二人核对后方可弃之。
(4) 抢救结束后，医师根据护士记录及时（推荐半小时内）完成口头医嘱的补记。每项医嘱一般只能包含一个内容。执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。抢救结束6小时内，医师完成抢救记录的补记。
(5) 为了方便医务人员下达和记录口头医嘱内容，医疗机构应统一单位中每一辆抢救车中急救药品的配备，并制定统一的口头医嘱记录卡放置在每一辆抢救车中。记录卡中可清晰明了地分类列出抢救药品的名称或编码，以便在抢救或手术等时间紧急的时候方便记录，以及抢救结束后便于医嘱补记。