医生在院外突发事件中注意义务浅析与启示

生命权是公民权利中最重要的权利。为保证生命权，在危急情况下获取救助的权利需要法律的保护。与获取救助的权利相对应的就是提供救助的义务，也就是医生的特殊注意义务。对于院内的急救行为，针对医疗机构与医务人员的救助义务，《执业医师法》第二十四条和《医疗机构管理条例》第三十一条均有明确的法律规定。对于院前急救，2013年11月29日国家卫生与计划生育委员会颁布了《院前医疗急救管理办法》，对其管理进行了详细的定义和说明。明确了在急救中心和急救网络医院从事院前医疗急救的专业人员具有救助义务，包括医师、护士和医疗救护员[1]。而院外突发事件中的急救行为不同于院内急救和院前急救，医生与患者之间并不存在明确的合同关系，医生对于患者不存在法定义务或约定义务。本文拟对院外突发事件中的医生注意义务与法律影响因素进行浅析，并以期对目前医生行为抉择给予参考。
一、 院外突发事件中的医疗法律关系
医疗法律关系分为医疗合同关系、强制医疗关系和无因管理关系三种。其中，无因管理关系是指医师在没有约定义务或法定义务的前提下，为避免患者的生命健康利益受到损害，自愿为患者提供医疗服务的行为。医疗上形成无因管理关系主要有三种情形：（1）医师在医院外发现昏迷患者，而加以治疗；（2）是对自杀未遂而不愿就诊者予以救治；（3）是特定的第三人将意识不清或不能做出意思表示的患者送往医院诊疗时，若该第三人不能支付费用，医患之间的诊疗行为则形成无因管理[2]。
在院外突发事件中，医生并不是在院内或院前与患者具有合同或法定义务的职业人群，而是具有特殊专业技能的社会公民。医生与患者之间的关系就属于无因管理关系。
二、 医生在院外突发事件中的注意义务
注意义务是指行为人在特定情形下所必须遵循的行为准则以及依该准则而应当采取的合理防免措施[3]。注意义务分为一般注意义务和特殊注意义务。在院内或院前急救中，医生对于患者的注意义务属于法律或社会对于特殊之个人要求遵守之特别注意义务。对此，《侵权责任法》第五十七条明确规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该条款要求着医务人员要对患者提供合理的特殊注意义务。注意义务包含两个层次的内容：一是要求行为人应当预见其行为可能会导致损害他人的后果；二是要求行为人对这种可能发生的损害后果采取必要的预防措施[4]。
但是在院外突发事件中，医生和患者并无明确的诊疗关系。而且，《执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”因此，医生在院外突发事件中对患者的急救行为并不是一种超执业范围的执业行为，而是医生作为具有特殊专业技能的社会公民对其他处于危急状况下社会公民所践行的见义勇为行为，是从道德层面驱使的对他人的一种救助行为。医生虽具有特殊身份，但法律并没有对院外突发事件中的医生注意义务作出明确规定。医生和普通公民一样，对于他人仅仅是道德层面赋予的一般注意义务。
三、 行为与法律后果
医生在院外突发事件中的处理方法包括救助和拒绝救助。救助行为包括亲自施救和呼叫寻求救助两种。而拒绝救助也分为主动否认医生身份、避免承认医生身份和承认医生身份但拒绝施救三种[5]。
医生亲自施救无论从道德层面还是从法律层面都是相对推崇的。尤其是自古以来，医生作为一种特殊职业被赋予了一种更高的道德标准。我国自古将“大医精诚”作为医者至高标准，国外“希波克拉底誓言”则是每一位医者的从业誓言。中科院院士裘法祖更有“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医”的名言。在无因管理中，为保证患者的生命权得到保障，采取必要的急救行为，甚至包括采取有创性的急救行为。行为本身可能会对患者造成损害后果或者患者病情无明显好转，除非出于故意或重大过失，管理人对该损害后果不承担法律责任。这是法律对于无因管理关系中管理者的有限豁免权。同时一旦形成了无因管理关系，管理人就具有了行为适当的义务、及时通知的义务和全程负责的义务。医生在基于无因管理关系而向患者进行救助活动时，必须以有利于患者的生命健康权为原则，并且诊疗行为要与医生执业范围、能力水平相适应。否则医生就将为损害结果承担相应的法律责任。
呼叫寻求救助虽也是救助行为，但该行为作为任何一名公民均能够提供。医生作为具有特殊专业技能的公民，在院外突发事件中放弃自身的专业技能，放弃道德上救助义务，而仅将自身当做普通公民去呼叫寻求救助。该行为从道德层面上看，与避免承认医生身份拒绝救助并无本质区别，对医生这个特殊群体而言应均属拒绝救助。
而由于我国并未对院外突发事件中医生的注意义务作出法律规定，三种拒绝救助的行为在我国均只能认定为违反医德的行为。此类行为的医生仅能受到道德的谴责，而无法追溯其法律责任。这和我国保障公民生命健康权，创建和谐社会的发展目标明显相悖。
四、 影响因素
当然，我们在谴责拒绝救助的医生的同时，要分析导致其做出此类抉择的原因。2007年，一项针对杭州医学院校大学生实施急救技能意愿的调查显示：仅有48.1%的人愿意对陌生人进行口对口人工呼吸，62.9%的人愿意对陌生人进行胸外按压。而在拒绝施救的统计中，怕被人误解而“背黑锅”和觉得跟自己没关系的人占到10%。觉得自身急救技能不够的人占40%[6]。据此可见，对于拥有急救技能的医生而言，有关道德义务和法定义务的制定对院外突发事件急救的实施有着重要影响。急救立法的呼声从2003年“非典”起再次被提上日程，并且在2011年广东的“小悦悦”事件发生后到达了呼声的最高点。明确法定注意义务和明确施救者利益的法律保障，才能确保人们不因外界因素的干扰，迈出施行善举的脚步。
五、讨论与启示
针对以上法律盲区，可以借鉴国外广泛施行的“恶撒玛利亚人法”和“好撒玛利亚人法”，制定我国的相关法律。“恶撒玛利亚人法”是通过法律明确了公民的救助义务，若公民出现见危不救的行为，将被处以“见危不救罪”。俄国刑法典、法国刑法典、泰国刑法典、越南刑法典、澳门特别行政区刑法典等，均对“见危不救罪”进行了明确规定[7]。而“好撒玛利亚人法”是指除非源于故意或重大过失导致被救者损害，否则施救者一律不承担赔偿责任的原则。我国虽将院外突发事件纳入无因管理关系，但对责任豁免权仅是法理推定，并无直接法律条文明确规定。“好撒玛利亚人法”在其他国家分布广泛，已成为目前主流的用以保障见义勇为者利益的法律依据。例如葡萄牙民法典、加拿大魁北克民法典、澳大利亚民法、美国部分州民法典等[5][7]。
2012年7月19日，国务院办公厅颁布了《关于加强见义勇为人员权益保护的意见》。但《意见》中仅对国家为见义勇为者权益保护做出了明确，却仍未对见义勇为的法律豁免权进行明确[8]。国家需要制定出一部专门见义勇为的法律，一方面，在全国范围内有利于公民，尤其是医务人员、医疗救护员、警察、消防队员等特殊职业群体，对该问题有一个统一的定性认识，有利地保障救助者的合法权益，实现法律调整和谐的社会关系的作用；另一方面，也是将道德义务逐步上升为法定义务的体现，是构建公民道德文化体系和弘扬中华优良传统的必然要求[9]。
注释：
[1]院前医疗急救管理办法[EB/OL]中华人民共和国卫生与计划生育委员会,2013.
[2]龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M]北京，法律出版社，2001.52-53.
[3]廖焕国.注意义务与大陆法系侵权法的嬗变[J]．法学，2006，20(6):28-33．
[4]林小波,魏亮瑜.患者家属要求自动出院时医方注意义务的探讨[J]. 中华医院管理杂志.2012,28(3)：231-234.
[5] Jessica Dean,Patrick Mahar. Duty of care or a matter of conduct: Can a doctor refuse a person in need of urgent medical attention? [J]. Australian Family Physician. 2013, 10(42):746-748.
[6]张军根,王红妹,章天乔,等.大学生实施急救技能的意愿和影响因素分析[J].中国健康教育.2008,24(5):350-352.
[7]陈清.大陆法系侵权法上救助义务研究[J].北方法学.2012,6(3):30-36.
[8]国务院办公厅转发民政部等部门关于加强见义勇为人员权益保护的意见[EB/OL]中华人民共和国中央人民政府,2012.
[9]马锦程,武月峰.助人行为的法律保障制度探析[J].安徽警官职业学院学报,2012,11(4):9-11.