医生接诊后在非处方单上为患者开具购药清单的案例讨论综述

某网友提供的基本案情及提出的问题：某医院医生在给患者甲检查后，建议患者住院，患者拒绝后。后医生开具几种药 ，因医院无这几种药出售 ，医生便建议其到外面药房购买。患者持医生开具的购药清单（注：不是处方单）到药房购药服下后发生药物中毒。问题：医生这种建议购药并出具购药清单行为是否为医院的诊疗行为？某医院是否应该对患者中毒承担责任？
后该网友补充案情如下：是医生所列药品，无医生签字，但医生承认是其书写。是药物中毒。都是处方药。在讨论中，该网友再次补充：患者是否超量使用的事实现有证据无法固定，医生没有交代用法用量，甚至药物品牌都没交代，只是列了几种药物通用名称。
对此，笔者 @海坛特哥 在微信微博组织讨论，现根据网友讨论情况，将讨论内容分门别类综述如下：
一、医生应该如何写处方？
首先，有网友指出处方的构成。处方共有三部分：(1)处方前记，包括医院全称、科别、病人姓名、性别、年龄、日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括病人身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号；(2)处方正方，处方头。处方以“R”或“RP”起头，意为拿取下列药品；接下来是处方的主要部分，包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法等；(3)处方后记，包括医生、药剂人员、计价员签名以示负责，签名必须签全名。
有网友指出，不能依据单纯是处方还是普通纸张去判断是否为诊疗行为。如果门诊患者拒绝购买门诊病历本，要求医生在其笔记本上记录，医生注明了门诊随访。而患者因未遵医嘱随访导致意外。患者也举证笔记本上是医生的笔迹。 我们可以认定医方未进行诊疗告知吗？
笔者认为，医生开具处方应该遵守《处方管理办法》的规定。
二、本案医生开具购药清单的行为是个人行为，还是职务行为？是不是诊疗行为？
对此，形成两种意见。一种意见认为构成诊疗行为。另一种意见认为不够成诊疗行为，是医生的个人行为。
1、持第一种意见的网友认为，医生建议患者外出购药，应该视为医院的诊疗行为，购药清单应该视为处方。
2、还有网友论述道，如果废纸上的意见认定不算诊疗，那以后会不会医生为了逃避责任而主动在废纸上书写呢？
3、另有网友具体分析说，在本案中，患者就诊了，大夫检查了，并建议住院，只是患者拒绝住院。购药清单是大夫基于诊断做出的，应视为诊疗行为的一部分。
4、还有网友指出，建议购药并出具购药清单的行为是医生在对疾病做出专业判断的基础上，意图通过药物改善病人健康状况的诊疗行为，在医疗机构内基于职务行为开具，不是医生个人行为。
5、另有网友认为，从法律角度，医生在工作时间工作地点做出的与患者就诊疾病相关的用药建议都是有医学意义并要负担责任的。即使在草纸上写，如果出现指导错误也要担责。最不好举证的是口头嘱托。
与前述意见相反即第二种意见认为是医生的个人行为。
1、持该反对意见的网友认为，不是诊疗行为。理由是，患者自主脱离医生的诊疗控制，医生提出替代解决意见，属于推荐建议，不是诊疗，主要考察的是医生是否涉嫌误导。
2、还有网友指出，本案中要特别强调未开具处方！处方是医疗文书，废纸上写几个字不算诊疗行为。
3、还有网友进一步指出，写哪里都不是事儿，判断性质关键在于失去了控制，从诊疗范围逸出。失去了控制，便脱离了医疗服务合同。
4、此外，还有网友坚持认为，医生写药品清单，未写剂量，未写用法，根本不能称为治疗的延续。该行为不是诊疗行为，也绝不是违规行为。
5、还有网友认为，医生个人对此事承担法律责任。因为其行为不能表示为该医院的职务行为。所以医院无责，这样也可以防止医学伦理风险。
针对上述第二种意见，持第一种意见的网友反驳道，我不赞成用处方的形式要求来否定“购药清单”，相反，如果不把“购药清单”视为“处方”，医院的责任就更大了。况且，处方的形式要件再复杂，核心内容还是在传达用药信息，而且要跟“药品说明书”基本一致。根据《处方管理办法》规定，“处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用”。本案中，大夫对患者进行了检查和诊断 ，后因患者拒绝住院，故让患者自行购买处方药，按规定大夫应当开具处方的。所以如果“购药清单”不视为“处方”，那就是说医生没有开具处方，过错更明确了。
三、关于药物中毒
有网友认为，本案中，患者药物中毒，可能属于药物不良反应的范畴。关于药品不良反应，在2011年卫生部《药品不良反应报告和监测管理办法》里有定义。该办法第六十三条规定，药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
1、有网友认为，如果医生告知剂量符合常规，就无所谓“中毒”。
2、还有网友认为，有的药品无论在哪里购买，对于特定的人都会产生毒副作用。这与医生一点关系都没有。有很多药品都有毒副作用，只体现在极少数人。这个要召开专业的药师进行鉴定。
四、关于本案的处理思路
1、有网友质疑，都是什么药，这些药是否存在配伍禁忌？何为药物中毒？这一诊断的真实性是否确凿？是药物原因，还是剂量原因，还是特殊患者体质原因。
2、还有网友指出，首先应看患者的主诉、症状、体征是什么，是否做了相应的实验研究检查？医生做出的是什么诊断？开具的药品是否有用药指征。用药的计量、方法、给药途径是否正确？在药店买药有否药品说明书？药品的不良反应、副作用是什么？这些药品有否患者所谓的中毒的表现？如果没有记载，就不能认定是服药造成的，与医生的诊疗行为无关。如果有中毒表现的相关记载，医生是按药品说明书的规定用药的，医生用药无违规则此医生无责。
3、还有网友建议从以下方面考虑，药物中毒，是药品本身质量问题，药店问题，药物不良反应，自身体质特异，药物剂量过量，看说明书有否说明，其是否自行超量，药店和患者自身问题。如果医师建议该药与其疾病无关，医师有部分责任，如果可以治疗该疾病，医师无责。
4、还有网友分析说，患者中毒的原因确实很重要，要区分是药品选择错误、药品剂量错误还是意外的不良反应，医生的责任就跟他开处方出同样情况基本一样。
5、另有网友认为，法律不会纠结医生建议并出具购药清单行为是不是诊疗行为，因为患者可选择侵权而不是合同责任，法律需要考察的只是医生开具这几种药有无过失，比如是否符合适应证、剂量等等。还有，至于院方是否有责，还需考察医生的开药行为与中毒有无因果关系，包括分析中毒的具体原因等。
6、需要说明的是，笔者同意某网友的以下意见，具体转述如下：本案涉及医院和药店对患者用药损害的责任划分和承担问题。依据责任主体不同，患者发生药物中毒的原因可以概括三种：1.处方错误（用法用量，配伍禁忌）；2.药品不良反应（合格药品正常使用）；3.药品质量缺陷（生产，流通，储存）。
本案中，应当主要考虑药店的责任。根据《药品经营质量管理规范》关于药品零售的质量管理的有关规定，“企业应当按照国家有关规定配备执业药师，负责处方审核，指导合理用药”。所以，药店如果认为“购药清单”不是处方，就不应该卖药给患者；如果认为是处方，就应按规定审核处方，指导用药。此时，药店的执业药师实际上代替医院的执业药师履行了《处方管理办法》里规定的职责，这就是医疗机构和零售药店的质量管理衔接问题。显然，即使医生处方错误，药店也有责任审核和修正，如果不存在处方错误，医院就不用承担任何责任了。至于本案如果属于药品不良反应和药品质量缺陷，其最终责任承担者，是生产企业。
五、药房有没有责任？
在药房的责任上，网友们意见比较一致，认为药房违规售药，应承担责任。对此，有网友指出，即然是处方药，患者持的不是处方，应当与医院无关。药房不应将药物卖给患者。
六、医院有没有责任？医生有没有责任？
1、有网友认为，如果医生开的药符合诊疗规范，剂量合适，但患者仍发生了药物不良反应。应该说医生没有责任。
2、还有网友认为，如果医师建议该药与其疾病无关，医师有部分责任，如果可以治疗该疾病，医师无责。另有网友认为，患者发生药物中毒，医院只有在一种情况下才需要承担责任，即处方错误。
3、笔者同意某网友的以下（本段）论述，患者看病，医生诊断后应该有个结论，实际上也是如此，这个结论可以是住院继续治疗，可以是转诊、转院，也可以带药回家，当然也可以拿着“处方”去药店买药。所以，本案可以把“购药清单”视为“处方”，让患者按照说明书用药，只要这几种药符合用药适应症，没有禁忌症，也不存在配伍禁忌，医院就可免责。
4、此外，还有网友猜测，估计患者不在用药禁忌范围内，医生无恶意。可能指导不当，但在适应证范围内就应无大错吧！？
5、还有网友认为，医院那个医生肯定是职务行为，本人认为医生的建议也属于诊疗行为，但并不是有行为有后果就要担责。主要看他的建议药物是否有适应症，是否必须，该患者是否有禁忌症。如果医生的建议是合理的，他无过错。这就要查找患者中毒的原因，需要有错误医疗行为和错误医疗行为与不良后果的因果关系，医生所在医院方能担责。
对此，笔者基本同意以下观点，院方是否担责，与评价一般医疗行为无异。
关于医生个人有没有责任，有网友认为，本案中，医生的行为已经超出了医院对其的合法授权，也超出了正常适当的医务授权，所以不应当认定为医院的医疗行为。但由于医生毕竟出具了具有治疗意义的药物，对病人具有指导价值，病人的信赖利益应受法律保护，因此医生应当承担法律责任。需要说明的是，在讨论中，该观点是少数观点。
七、给医疗机构的建议。
有网友建议，在医院管理中应要求医院加强患者自备药管理。因为医院有专业人士,识别假劣药、规范用药、观察与处理能力优于患者。因此医生对患者使用自备药要有个告知风险、谨慎审核的义务。
八、给医生的建议
有网友指出，实践中，有些医院门诊医生就经常犯懒不写病历。也出现过许多在非病历本上写处置意见的事。这些都引发过纠纷。需要引起重视。
还有网友分析，以上案例中，从医院管理的角度，我们发现医生给病人的用药建议，大部分以处方形式完成，但也有在病历本上写完整处方内容但不真开方的“方式2”，有在病历本上写药名不写用法的“方式3”，有在一张草纸上写处方内容的“方式4”，有在一张草纸上写药名无用法的“方式5”，也许还可以累加。这些方式的法律意义业界并无研究定论，很值得讨论。而从管理的角度，我们建议医生在不开具处方但给出用药建议（新名词：“非处方医嘱”）时，规范地按照两种形式，一是完整地在病历本中写出处方全部内容，二是只写药名后标注：用药请遵处方医生嘱托。不得口头嘱托。笔者同意上述建议。
九、给药房的建议。
有网友认为，同样的药品不同的厂家甚至相同的厂家会有不同的剂型，医生怎么知道用多少呢？既然是处方药，销售方又不能拿一个没有医生签名的便签来当作处方，他一定会让坐堂大夫开处方，这个大夫就有告知义务。
对此，有网友建议药房要严格遵守《药品经营质量管理规范》《处方管理办法》等规定。对于未持正规处方购药的患者，药房应予拒绝。
十、给患者的建议。
有网友建议，患者就诊时应配合医生的诊疗，在医生建议住院治疗时，应该慎重考虑，尽量克服困难住院治疗。在用药问题上，首先应该凭处方在就诊医院够药，因各种原因确需院外购药的，也应持医院的医生处方购药。不得擅自购买处方药。
来自 @海坛特哥 的声明：笔者组织讨论、整理本讨论综述的初衷是厘清对此类问题的分析路径。因此，本文仅供各界参考，请勿将此文作为医疗管理、审理案件的直接依据。