第二节 内部纠错机制的内容
内部纠错机制由一系列的步骤组成，从发现错误、调查分析错误到改正错误，是一个环环相扣的机制，每一个步骤的完成质量直接影响着最终的纠错效果。
一、发现错误
发现错误即通过各种方式暴露出医疗行为中存在的错误，包括医疗技术错误、责任错误、服务态度错误以及后勤保障错误。对医院来说，医疗技术、服务态度以及后勤保障性质不同，分属不同的管理部门，有不同的评价标准。但是对患者来说，从进入医院开始，在医院中所接受的所有服务都是一体的，共同构成了其对医疗服务的评价。因此，我们在评价医疗服务时，必须关注医疗服务的各个方面，将医疗技术、责任心、服务态度以及后勤保障等结合起来。目前我国大部分医院的患者接待部门同时处理这几方面的投诉，将其统一作为此处所说的错误，也有利于结合实务工作。发现错误的方式有多种，就医院而言，可以分为被动发现错误与主动发现错误两种方式。
（一）被动发现错误
被动发现错误是因外界因素的介入而发现医疗行为中所存在的错误。这里的外界因素包括患者、卫生行政部门以及社会公众等。外界因素涉及社会各方面，发现错误的来源广，因此是目前最主要的错误发现途径。
1、患者投诉
患者对医疗服务产生不满时，会通过一定的途径表达自己的不满及诉求。这种途径包括向当事医务人员反映、向医院管理部门投诉、向卫生行政部门投诉、提起医疗事故或司法鉴定、起诉至法院或者向新闻媒体曝光等。患者是医疗错误最直接的受害者和当事人，其对接受的医疗服务最为清楚，对发生的错误也最为敏感。因此，目前大部分的医疗行为中的错误都是通过患者的反映而发现，处理患者投诉也是医患关系协调部门最主要的工作。
患者投诉能够最直接、最快速的反映出医疗行为存在的错误，同时，其所反映出的问题比较尖锐，对错误的处理要求也最急切。然而受到患者身份的制约，患者所反映的错误会有夸大化的倾向。尤其是在我国目前医患关系紧张的背景下，一旦医方的行为出现问题，作为受害方，患者就会丧失对医方的信任，质疑医方所采取的所有行为，认为医方所采取的措施都是“故意的”“有错的”。同时，患者并不具有专业的医学知识，其对诊疗行为的理解也可能存在一定的偏差。因此，对于患者所反映的错误问题，要注意鉴别，认真分析，尽可能摒除患者主观因素及知识结构的影响。
2、卫生行政部门检查
卫生行政部门作为主管机关，对医疗质量进行监管是其分内之责。卫生行政部门会通过各种形式的医疗质量检查，对医疗服务的各个环节进行监管。如卫生部近年开展的“医疗质量万里行”、创建“平安医院”、医院评审等活动，通过医疗质量专项检查，从检查中暴露出医疗行为中所存在的各种错误。这种途径暴露出来的错误往往有一定的隐蔽性，是医院日常监管中没有注意到的，因此对发现错误有着重要意义。但是卫生行政部门的检查有时间上的局限性，并非随时监控，因而暴露出的问题有限，并且缺乏动态性监测。
3、社会舆论监督
随着社会进步，社会公众个体健康和自身权利意识的不断提高，其对医疗行为的有效性、安全性和舒适性的关注也越来越多。这一关注热点也迅速的被新闻媒体所挖掘，成为媒体报道的兴趣所在。近年来的多起重大医疗安全事件都是因新闻媒体的曝光而进入到公众视野，从而引起社会大范围的关注。社会舆论监督因其受众的广泛性及传播速度的快速性，对各种医疗行为的错误能够快速引起较大范围的社会关注，成为了医疗行为重要的外部监督力量，也成了患者在遇到医疗服务错误时需求帮助的一个重要途径。社会舆论监督能够有效督促错误的解决和改进，同时，也因其影响的巨大性，对事实的报道稍有偏差就可能引发较大的社会事件。近年来，媒体倾向于报道不良的医疗事件，有的还加以渲染，制造新闻效果，在某种程度上加剧了医患关系的紧张局面。因此，这种途径暴露出来的医疗服务错误有可能偏离事实，并且因其社会影响较大，处理起来较为困难。
（二）主动发现错误
主动发现错误是在没有外来因素介入的情况下，医务人员、医院管理部门主动发现医疗行为中出现的错误或风险，从而启动内部纠错程序。主动发现错误可以最大化的降低错误的影响范围，能够有效的预防严重不良事件的发生。主动发现错误主要包括以下几种途径：
1、主动报告错误
主动报告错误即医务人员、管理部门发现医疗行为的错误后，主动向上级管理部门报告。主动报告包括强制报告和自愿报告两种。强制报告制度在我国已经初步建立。卫生部于2002年颁布了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》，后修订为2011年颁布的《医疗质量安全事件报告暂行规定》，明确规定卫生部建立全国统一的医疗质量安全事件信息报告系统，对于医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件，实行医疗机构网络在线直报卫生行政部门。我国大部分省市已据此出台了关于医疗质量安全事件上报的规定，各医院内部也有针对医疗质量安全事件的报告制度。要求在安全事件发生后，责任人及科室及时将有关信息上报给管理部门。
而自愿报告制度目前只有少数医院尝试开展，即鼓励医务人员对于没有危害后果或者造成轻微后果的错误主动上报，以对临床风险进行监测。医务人员作为医疗行为的实施者，其对诊疗行为的实施情况最为了解，通常情况下，也是医疗行为中发生错误的首要知情者，有时甚至是唯一知情者。如果医务人员能将所发生的所有错误及时上报，就能最大限度的发现医疗行为过程中的错误。
需要提到的是临床“危急值”报告制度。
“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。[1]卫生部2011年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》将临床“危急值”报告制度作为患者安全管理的考核标准之一，要求根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度，严格执行“危急值”报告制度与流程。“危急值”从本质上来讲，是一种出现患者安全事件的风险，若不及时发现并控制，可能造成患者的重大人身损害。因此，要求医院内部必须建立“危急值”报告制度，建立科室之间报告的流程，以确保一旦出现危急值，能快速采取相应的对策。这种报告制度也属于主动报告错误的一种形式。
2、患者调查
患者调查是通过设计调查问卷，以自愿参与的方式，在患者人群中调查其对医疗服务各个环节的满意度和意见。如前所述，患者作为医疗服务的受众，对医疗质量有着最直接的感受，其反馈也能最快捷的反映出医疗行为中存在的问题。之所以强调患者调查，是因为并非所有的患者在对医疗服务不满时都会向医院或卫生行政部门表达自己的诉求。中国人的传统观念是息事宁人，而且大多数患者会担心如果表达自己的不满，影响后续的治疗，故即使对医疗服务不满，也较少向管理部门反映。而且患者对医学专业知识并不了解，有时候并不能够意识到医疗服务中存在的缺陷，导致错误不能及时暴露。
患者调查则可以较好的解决以上问题。对于患者担心影响今后治疗的想法，可以采取不记名调查问卷的方式，不记录患者的个人信息，消除患者的顾虑。也可以采取记名调查、匿名反馈的方式，即在根据患者的反映调查处理问题的过程中，不向科室或当事人透露患者的个人信息。记名调查则是为了将调查处理的结果反馈患者，以消除其对治疗的顾虑。对于患者缺乏对错误的认知，可以通过调查问卷的细化设计，设计开放性问题，患者客观填写所接受的各种医疗服务，由管理部门根据患者的填写内容判断医疗服务中是否存在错误。比如，判断知情告知是否充分可以设计以下问题：“请列举您所知晓的手术可能引发的并发症”、“您选择此种治疗方式的原因是？”、“本次治疗的费用是否与您的心理预期一致，请说明原因”等；判断治疗方式的选择是否恰当可以设计以下问题：“您本次求医的主要原因是什么？”，“您本次求医欲实现的效果是什么？”，“您认为此种治疗手段的不足之处是什么？”等，同时结合患者的病历及辅助检查结果，判断治疗手段的选择、治疗方式的设计是否恰当。一般来说，对医疗行为过程的详细分析较为耗时，且要求分析者有较高的专业水平，故大多数患者调查不进行此环节，主要调查患者的主观满意度及意见，采取有答案选项和客观评价标准的问卷调查形式。对医疗行为的专业化分析则一般与病历检查等医疗质量检查共同进行，由专家对此进行把关。总而言之，对调查问卷的设计必须经过严密的设计，结合调查欲达到的目的设计问卷形式，对结果的分析要使用科学的统计方法，细化指标项目，提高数据的准确性。[2]
3、日常监管
医院机构的日常监管是一种针对临床领域和医疗过程环节而特别采取的各种主动的监督检查方法，可以切实减少发生过的和没有发生过的错误。[3]通过一定的监管手段和检查制度，定期或不定期对医疗行为的各个环节进行检查，从而发现其中存在的错误。从广义上说，错误主动报告制度、患者调查都属于医院日常监管的形式。而此处所说的日常监管，主要是从狭义上讲，即从医院管理者的角度，主动对医疗行为进行检查、制定规章制度等管理手段。
日常监管包括对医疗质量进行的各种分析和检查，如病历检查、病例讨论等；对各项基本规章制度的掌握情况检查，如医疗核心制度、应急预案等；对历史资料的整理分析等。日常监管是医疗质量管理的重点内容，各医院也有成熟的管理制度和体系，对于主动发现错误有着不可或缺的作用。但是正因其常见性和日常化，也容易陷入形式主义。监管方式单一、监管程序一成不变，不能适应临床出现的各种新情况，也不能及时发现漏洞。同时目前大部分的日常监管只限于发现错误，缺乏对错误的整改和验收，因此常常出现同一错误在数次检查中重复出现的情况。有效的日常监管应该是有严密的检查监测方法，密切观察医疗行为的各个环节；有科学的分析评价制度，通过科学的评价标准，对医疗行为进行评判；有错误的整改制度和验收环节，防止错误的重复发生。
医疗行为中的错误有多种发现途径，任何一种都有其不可替代的优点和一定的局限性，必须互相配合，才能最充分的暴露出医疗行为中的错误。实务中，这几种途径也常常合并存在，如患者向医院投诉同时医务人员主动报告错误，患者同时向医院、卫生行政部门、法院提出诉求，卫生行政部门的检查与医院的内部检查暴露出相同的错误等等。
二、调查错误
调查错误是对通过各种途径暴露出的错误进行事实调查，查清错误的真伪及客观事实。调查错误是还原事实真相的过程，无论通过何种途径暴露出的错误，都可能与客观事实存在一定的偏差，要进一步分析处理错误，必须建立在全面还原客观事实的基础之上。对错误的调查包括真伪性调查和客观事实调查两步。
（一）错误真伪调查
调查错误，首先必须查清错误是否真实存在，也即错误的真伪性。各种途径暴露出的错误都有可能失真，尤其是患者和社会舆论参与下暴露的错误，因其常常带有一定的立场和主观性，对事实的描述可能有失偏颇。因此，对于此类错误，必须先调查其是否真实存在。这既是为了防止管理资源的无谓浪费，也是本着客观公正的立场，公平对待医务人员。
（二）还原客观事实
调查错误，其次要还原出医疗行为的客观情况。这一步骤至关重要。在实务中，经常会遇到患者所述事实与医生陈述不同，甚至截然相反的情况。几乎所有的患者投诉，因立场和看待问题的角度不同，医患双方的说法都会有所出入。即使是医务人员主动报告、医疗质量检查中发现的错误，也可能与客观事实有所不符。况且错误发现时往往只代表客观事实的一个环节，必须通过调查医疗行为的全部过程及错误发生的具体情况，以全面客观的还原医疗行为事实。还原事实可以通过多种途径，如约谈双方当事人（包括当事人及其陪同人员），询问无直接利益关系的旁观人员（如同一诊室的医师，同时就诊的其他患者等），查阅病历等书面资料，调取诊室监控录像等。首先通过询问双方当事人了解事实大致经过，列出双方争议的主要焦点，然后通过分析病历资料、影音材料，询问其他人员等方式还原客观事实。其中病历资料及其他各种书面资料因其有相互关联性和严格的保管制度，能够最大限度的保证其客观真实性。因此，当无法通过其他途径获得事实时，应当以病历记载内容为客观事实。这也是诉讼、鉴定中认定事实的方式，以此判断事实，可以保证内部调查的结果与判决或鉴定认定的事实相同。
需要注意的是，在调查错误的过程中，一定要保证立场中立性，既不能只听患者的反映，也不能一味站在医务人员的立场对待问题。调查错误是内部纠错后续步骤的基础，只有客观的调查事实，才能保证处理结果的公正性。
三、分析错误
在判断出错误真实存在并还原了客观事实之后，就要对错误进行系统性的分析。对错误的分析主要包括以下方面：
（一）错误性质
对错误的分析首先要判断出错误的性质。笔者将错误分为四种类型，即医疗技术错误，责任错误，服务态度错误和后勤保障错误。这四种错误的发生原因、分管部门和处理措施都不尽相同，因此发现错误后，要将错误按照性质分类，进行相应的处理。需要注意的是，医疗服务中的各种错误是互相关联的。在实务中，因一种错误而引发对其他方面的不满是患者接待中经常出现的情形。比如患者因对医生的态度不满进而质疑医疗技术，或者因出现了医疗技术错误，而引发对治疗过程中责任心和态度的不满。同时，这四种错误也是互相作用的。比如，责任心欠缺，会导致对患者的态度生硬，对医疗行为疏忽大意，导致出现医疗技术错误；如果出现后勤保障问题、设备缺陷，有可能导致医疗行为欠缺必备的硬件支持，导致出现技术错误。这种多因素的错误是最难判断，也是最难解决的，然而恰恰也是最常见的错误。面对这种情况，不能简单的一并处理了结，必须分清其中的各种错误，分别处罚和改进，防止遗漏隐藏的错误。
（二）错误是否具有系统性
分析错误要判断该错误是否具有系统性，属于个案错误还是系统性错误。个案错误，是指错误的发生带有一定的偶然性和个体性，如患者的特异体质、难以预计的合并症等导致的错误。个案错误与患者的个体性差异密切相关，也与医疗行为中的各种偶发性风险相关。其最大的特点就是不可预见性。系统性的错误是因相同或相似的原因重复出现的错误。系统性错误有一定的规律性和重复性，比如同一时段、诊疗环节、接诊医师、就诊人群等经常发生的错误。因其具有规律性，系统性错误是可以预见的。
偶发的错误是否一定是个案错误呢？笔者认为必须参照错误原因判断。虽然错误对某一医师来说是偶然发生，但是如果同样原因导致的错误有可能发生在其他医师身上，比如因技术操作不熟练、科研压力过大等引起的错误，在不同医师身上可能会重复发生，因此仍应当作为系统性错误。因其可预见且重复发生，与个案错误相比，系统性错误对医院的内部管理有更重要的意义。
（三）错误的可控性
可控性错误是指依据现有的医疗技术水平，可以认识、预防和控制其发生的错误。可控性错误与医务人员的综合素质、专业技能、医疗质量和管理水平直接相关，通过科学化、规范化管理可以杜绝或减少。例如，手术部位错位、麻醉气体用错、输液错误等导致的错误。[4]医疗风险管理主要是针对的就是可控性错误。不可控性错误是指由于医学科学的特殊性、不精确性、探索性，人类对疾病认识的局限性以及客观条件的制约，导致的难以预测、不能避免和控制的错误。例如，因患者特异质引发的药物过敏反应、气管内插管时的应激性反应、[5]医疗技术固有的局限性，以及千差万别的患者体质，使医疗行为不可能取得百分之百的确定效果。并发症、意外事件的发生是难以避免的。可控性错误与不可控性错误的防范措施有较大区别，因此需要分析错误是否可控，以指导拟采取的措施。可控性错误的管理关键在于预防错误发生，不可控性错误的管理则在于降低错误发生的概率，采取有效的错误补救措施。需要注意的是，不可控性并不意味着不可责性。即使是不可控性的错误，也可以通过一定的措施降低错误发生的概率、减轻错误造成的后果。判断不可控性错误是否具有可责性，关键是看是否采取措施降低错误的可能性，在错误发生后是否进行了有效的补救。
医院管理部门可通过以下步骤进行此项分析：首先，判断接诊医师是否预见到了风险发生的可能性。其次，针对可能发生的风险，是否采取了预防措施，措施是否得当。再次，在风险发生后，是否采取了有效的补救措施，补救措施是否恰当。如果以上三个环节均有效完成，则可判定该错误为不可回避、不可避免的错误，若其中任一环节没有做到，该医师即是不恰当的导致了错误的发生，或者不恰当的加大了错误发生的概率和造成的后果。
四、改正错误
对客观事实及错误进行系统的分析之后，就要根据分析结果进行针对性的改正。对错误的改正分为两步：处罚已发生的错误和预防未发生的错误。
（一）处罚错误
处罚错误是对发生错误并造成医院经济损失及社会评价降低的当事人和科室，根据错误的性质、严重程度及后果进行追责，包括经济处罚和降低社会评价两种形式。
1、经济处罚
对错误的经济处罚原则是以弥补损失为主，经济惩罚为辅。错误所带来的经济损失主要是协议约定、法院判决支付给患者的各种赔偿金，也为处理错误所支付的律师费、交通费、劳务费等。对责任人的经济处罚主要是弥补对患者的赔偿数额，其他的经济损失由医院承担。目前大多数医院都采取经济损失由科室与责任人按一定比例承担的方式，有的医院自身也承担一定比例。对责任人和科室的经济处罚包括一次性或分次扣发对患者的赔偿数额，扣发当月奖金或年终奖以示警戒等，在实行风险基金制度的医院还包括提高基金扣除比例。
经济处罚尤其是惩罚性经济处罚要依据错误的性质、严重程度和后果决定处罚的数额。错误的性质和严重程度主要用来参考对当事人的处罚比例。后果包括给患者造成的实际损害和给医院造成的经济损失。对患者的实际损害一般可以通过赔偿数额体现出来，也即医院的主要经济损失。目前医院对医疗纠纷的处理大都是医院先行支付对患者的赔偿款项，再根据责任归属从责任人和科室的收入中扣除，对患者的赔付数额多少直接影响着对责任人和科室的经济处罚的多少。此外，还要参考该错误的社会影响和对医院声誉的影响。错误的发生，尤其是社会影响较大的错误，直接影响对医院的社会评价，并导致就诊人次减少。对责任人和科室进行处罚时也须参考这一点。
需要注意的是，对责任人的经济处罚不能过重，超出责任人的承受能力。有的医院为防止科室和医务人员一旦发生错误，经济负担过重，建立了医疗风险基金制度。医疗风险基金是内部的一种风险分担方式，是通过提取全体医务人员奖金的固定比例以及医院进行的配套资金扶持而用于解决医疗纠纷、医疗差错等医疗风险的专款基金。[6]凡涉及到医疗纠纷引发的经济赔偿，均由医疗风险基金与责任人共同承担，设专门的管理部门和管理制度，结合医疗风险和各医院的实际情况，科学计算出不同风险基金的提取和返还比例。
2、降低社会评价
处罚的第二种形式是降低责任人及科室的社会评价。目前有以下几种形式：第一，将错误通告全院。将错误的情形、责任人、责任科室定期或者不定期以各种形式通报全院，如医疗纠纷简报、全院大会公开通报等，错误通报既有惩罚当事人的意义，也对其他医务人员起到警示作用。第二，取消责任人和科室评比各种荣誉的资格。例如，发生重大医疗纠纷的科室或个人取消评选优秀医疗工作者、优秀教师、先进个人等荣誉的资格。人作为一种社会动物，需要社会的评价和认可，取消评比荣誉的资格在某种程度上具有更大的惩罚性。第三，如果错误比较严重，还可以通过人事管理政策予以处罚。如医疗纠纷多发，或者错误情节严重的人员，限制其职称晋升、调离工作岗位甚至开除。第四，有的医院采取计分式的管理办法，将已经发生的医疗矛盾、医院投诉、医疗纠纷、医疗差错、医疗事故，按后果的严重程度性质和所负责任，分等积分计入个人、科室的不良执业记录。每年根据积分定期针对责任人进行相关等级的处罚。[7]有的医院还制定了纠纷多发人员轮岗的制度。要求一段时间内发生多起投诉的医务人员到医疗纠纷接待岗位轮岗，亲身体会医当前医患矛盾的尖锐性以及纠纷处理的困难。经实践证实，这种亲身体验使医务人员对医疗纠纷现状有了更直观的认识，也学习到了与患者沟通交流的技巧，有效的降低了医疗纠纷的发生率。
在对错误进行处罚的同时，也要健全激励政策，鼓励医务人员注意医疗安全，减少错误发生。如设立安全科室奖金，对投诉少发的人员和科室予以奖励；在评优时对于没有投诉发生的科室和人员予以加分奖励等。严厉的处罚政策是对医疗质量的保障，有效的激励政策能够激发对医疗安全的热情，只有奖罚分明，才能够最大限度的调动医务人员的积极性，保证医疗行为的安全性。
（二）预防错误发生
改正错误除了处罚责任人外，还应当吸取错误的教训，采取预防措施，防范错误发生。内部纠错机制的目的并不在于惩罚，而是在于预防。对错误的处理是个案性质的，即使再严厉的处罚措施，教育的也主要是当事责任者，对其他医务人员和医疗行为只能起到警示作用，能够防止责任人再发生相同的错误，却难以避免其他人犯错。尤其是对于系统性错误，因其有一定的规律性，错误的发生是必然的，而发生在某一责任人身上则是偶然的，如果仅处罚了“偶然”犯错的责任人，而不进行系统性改正，预防“必然”犯错的其他人，仍然不能有效的防范错误发生。因此，在对责任人进行处罚之后，要进一步研究如何防止类似错误的再次发生。
采取预防措施需要结合错误的性质和可控性两大因素。首先，如果错误为个案错误，则将错误作为医疗行为的固有风险，仅进行错误处罚，警示其他医务人员即可。如果为系统性错误，则需要根据错误的种类和特点，对高危人群和高危环节进行监测、预警，弥补存在的漏洞，防止出现同样的错误。其次，要根据错误是否可控进行预防。如果是可控性错误，则需以杜绝错误发生为目标。如果是不可控性错误，则需重点研究降低错误风险的措施以及事后补救措施，以减少发生率及后果为目标。
常见的错误预防措施有以下几种：第一，限期整改并上报整改结果。医院管理部门针对投诉或检查中发现的错误或漏洞，向相关科室和责任人下发整改通知，告知其所存在的问题，要求限期整改并上报整改结果。第二，完善医疗行为环节及流程。系统性错误的原因之一，就是医疗行为流程不完善，出现环节漏洞，如就诊流程连贯性不足或者高风险诊疗行为的预防措施欠缺等。通过进行周密的调查设计，完善容易发生错误的环节和流程，从医院层面上防范纠纷。比如科室之间的转诊、会诊是容易出现错误环节，通过建立完善的转会诊制度和流程并切实落实，保证渠道的畅通性，各环节均有人员负责，就能够有效的防范错误发生。第三，建立医疗安全防范与应急处理预案。在医疗行为的各个环节加强培训与预防，医疗安全事件发生后，根据其性质及严重程度，启动不同级别的应急处理预案，保证各环节的处置快速合理，防止事件的进一步扩大。第四，发布预警信息。当发现错误发生的风险较高时，可通过发布预警信息的方式，提醒科室及医务人员提高注意，做好纠纷防范。第五，案例讨论。对发生的典型错误案例，在院内和科室内组织案例讨论，查找错误发生的原因，提出今后应当完善的方向。以加深对错误的认识，在今后的医疗行为中防范类似的错误发生。第六，患者接待岗位轮岗制度。患者接待人员对医患关系有着最直接和最深刻的认识，将患者接待岗位轮岗作为医务人员入职前或者职称晋升前的必备程序，或者要求科室纠纷接待人员或者纠纷多发人员在患者接待岗位轮岗一定时间，可以使相关人员对医患关系的现状、医患沟通技巧等有直观的认识和掌握，有效防止临床工作中发生错误。第七，医患关系培训。对新入职医务人员和在职人员进行各种定期和不定期的医患关系培训，以纠纷案例的形式讲解在医疗行为中出现的典型错误，应当采取何种措施应对，及医患沟通技巧等内容。
五、验收
验收是对错误改正措施的落实情况及实施效果进行分析评价，进一步完善相关制度和措施。推进医疗质量的持续改进是内部纠错机制的目标，持续改进的关键在于“持续”，如何保证各医疗质量管理措施的持续推进，医疗质量的不断改善，是内部纠错需要关注的。验收就是实现持续性的重要手段。验收的目的在于督促落实，完善制度。改正错误的措施必须得到实施贯彻，才能有效的改正错误，防范风险，不能仅仅停留于一纸整改书。同时通过评价措施的实施效果，判断措施是否有效，对缺乏实效的措施进行及时改进。
验收的内容有两大部分，即落实情况及实施效果。落实情况，即所采取的处罚及预防措施是否施行。通过要求责任人和责任科室上报整改结果及检查整改情况的方式，验收相关的处罚和预防措施是否得以落实。实施效果的验收则是评价针对错误所采取的处罚和预防措施，是否达到了改正错误、预防错误的效果。如果没有实现这一效果，即使完全落实了处罚和预防措施，也不能实现内部纠错的目标。
验收的手段主要是管理部门组织的检查。对落实情况及效果的验收不能被动的等待错误发生时，才认识到相关措施的实施存在问题。而是应该在措施实施一定时间以后，对措施的实施情况进行专项检查，通过抽查病历、现场检查、制度考察等方式进行。措施实施后，错误的发生率也可以有效的反映措施的落实情况和有效性。排除其他干扰因素后，如果错误发生率较采取措施前有了较大程度的降低，则可以反映出措施的有效落实。
验收应当具有一定的持续性。一次性验收的力度往往有限，错误刚发生后，责任者对错误的认识比较深刻，也会积极的配合，落实错误的改正措施。随着时间的推移，错误所产生的影响逐渐消退，改正措施也逐渐被忽视。因此，对改正措施的验收应当定期、多次进行，直至相关措施真正融入到医疗行为中，这一过程往往会持续相当长的时间。
第三节 内部纠错机制的完善
本节前两节对内部纠错机制的基本状况和组成部分进行了阐述，内部纠错机制是医疗纠纷处理中最后的一个环节，也是对错误分析总结，提高医疗质量的重要环节。目前，大部分医疗纠纷的内部纠错以处罚为主，改正错误为主，缺乏对错误的预防意识，错误预防机制相对薄弱。本节将着重介绍实务中应当加以完善的四种错误预防制度。
一、自愿报告制度
目前，我国已经基本建立了医疗安全事件的报告制度，根据事件的严重程度，在一定时限内上报主管部门。这是一种强制报告制度，目的是为了卫生行政部门及时掌握医院医疗安全事件的发生和进展。各医院也据此建立了医疗安全事件报告制度，以方便对医疗行为的监测。这种报告制度的对象主要是较严重的医疗安全事件，因其后果较严重、影响较大，故需要进行实时监测。而对于没有造成损害或造成较小损害的错误，则不强制要求报告。如果患者未提出投诉，医院也未在日常监控中发现，错误往往会被掩盖。
在美国，医疗差错报告制度由授权报告系统和自愿报告系统组成。授权报告系统主要收集导致死亡和严重伤害的不良事件的信息。按照要求由各州政府负责相关信息的收集，所有的医疗卫生机构包括血库等单位都必须按照规定进行报告。作为授权报告系统的重要补充，志愿报告系统主要关注的是仅仅造成轻微伤害的差错和没有造成伤害的差错。其信息通常来自某些独立的研究机构,以及病人、举报人和其他差错报告人。该系统通过分析、发掘系统中一些可以及时纠正的弱点,为健康服务机构提高质量安全提供大量有益的信息。[8]
笔者认为，为最全面的暴露医疗行为错误，改进医疗质量，我国应当借鉴美国的错误自愿报告制度。中国医院协会发布的《患者安全目标》中，将“鼓励主动报告医疗不良事件”作为安全目标之一，倡导医院建立自愿、非处罚性的不良事件报告系统，形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工报告威胁病人安全的不良事件。受卫生部医政司委托，中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”。该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。目前已有多家医院参与到这一系统中。
之所以建立自愿报告制度，目的在于及时掌握医疗行为中发生的错误和存在的隐患，分析错误原因并采取相应的风险控制和预防措施。对于医务人员来讲，也可以从自愿报告的错误中吸取教训，分析错误原因，起到督促改进的作用。医务人员是医疗行为最主要的知情者，对其所进行的医疗行为过程及结果有着最全面的了解，医务人员报告的错误和风险无疑是最全面的。然而，医务人员因专业失败感、惩罚恐惧感、曲解和误传忧虑、回报不确定等原因[9]，主动报告错误的意愿不强。
自愿报告制度的目的是为了构筑一个更加安全的健康服务体系，以减少错误发生的可能性和错误发生后对患者、医务人员以及社会的影响，而非惩罚责任人。如何正确地处理“错误报告”与“损害赔偿责任”的关系,将直接影响该制度在医院中的执行。[10]因此，建立自愿报告制度必须坚持无惩罚性和保密性原则。较为严重的错误通过强制报告系统上报，自愿报告的是无不良后果或造成轻微不良后果的错误，这种错误的现实危害性小，未造成医院损失，且当事责任人已认识到错误发生，主动报告，应当避免因其报告错误信息而对其进行惩罚，以保护自愿报告的积极性。同时，对主动报告错误的责任人要注意其错误信息和个人信息的保密，保护报告人。透露错误信息和个人信息有可能造成对责任人的社会评价降低，变相的惩罚了责任人。对错误的调查分析只需要针对错误事实即可，即使是披露错误，也不需要责任人的个人信息。同时，还应当制定政策，对主动报告错误和风险的医务人员予以奖励，激发自愿报告的积极性。2011年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》也要求医疗机构建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。对事件呈报实行非惩罚制度，采取激励措施，鼓励不良事件呈报。
自愿报告的内容应当包括医疗行为中已经发生的错误和可能发生错误的风险。自愿报告的目的在于预防错误发生，因此报告内容不应局限于已经发生的错误，还要包括可能发生错误的风险。如医务人员发现患者及家属对诊疗、护理和服务态度等存在异议时，或发现医疗工作存在某些缺陷，以及在某些特定情况下可能演变为医疗纠纷等情况。[11]自愿报告的形式可以采取填写书面报告表或通过医院内部信息系统上传等，无论何种形式，应当保证其即时性，以便于尽早的防范风险。管理部门接到医务人员主动报告的错误信息后，要予以重视，及时调查分析。由专人负责自愿报告信息的收集和整理，并上报分析结果，根据分析结果，酌情采取风险预警、改进流程等方式加以预防。需要注意的是，无论是强制报告还是自愿报告制度，报告错误并非制度的目的，必须将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件有根本原因分析。
二、医疗纠纷高风险病例评价
医疗纠纷高风险病例评价即是通过建立一定的评价标准，判断病例是否存在医疗纠纷高发的风险，由此进行针对性的防范措施。高风险评价标准是设定一定的高风险因素，根据病例的具体情况，对各因素按照严重程度进行记分，将各因素的评分累积，得出风险评价总分。不同的分数段对应一定的风险等级和相应的风险防范措施。
医疗纠纷高风险病例评价量表
根据风险的严重程度记分，若无该因素，记为0分。以是否出现损害后果为例，若出现患者死亡或中度以上残疾，记为2分，若未出现任何损害后果，记为0分，在此区间内，根据后果的严重程度评分。若高风险因素只存在两种评价结果，则无此因素记为0分，有此因素记为2分。记分原因为所存在高风险因素的具体情形。
风险评分=∑高风险因素记分*风险系数
根据风险评分的结果将风险分为3类：A：1.7～2.4为高风险，B：0.5～1.6为中度风险，C：0～0.8分为低风险。根据类别不同，分别启动不同的风险防范机制。C类存在一定的风险，需要接诊医师提高注意，采取措施防范风险发生，如记分超过0.4，即应向科室备案。B类为中度风险，接诊医师应当立即向科室报告，科室启动相应的预警及防范机制，并向医院管理部门备案。C类有较高的风险，一旦出现此类病例，科室应当立即向医院管理部门报告，及时启动院级风险防范措施，进行风险预警，启动风险防范预案。
以上评价量表中的高风险因素仅为有普遍意义的因素，在实务中不同医院的高风险因素会有所差异。例如，笔者所在医院十年的医疗纠纷统计资料显示，60岁以上老年人的投诉比例高于未成年人及60岁以下的成年人，因此，可将年龄作为高风险因素的一种，赋以一定的风险系数。除此之外，性别、学历、职业等都可能成为高风险因素，需要结合对医院历史医疗纠纷资料的分析进行判断。风险系数根据各因素的风险性高低设定。一般来说，医疗行为存在明显过错的因素的风险系数较高，如医疗行为违反诊疗常规、造成患者人身损害后果等。评分原因一栏需注明具体的高风险因素，如造成患者损害的具体表现、患者的精神状况等。
高风险评价量表的应用效果需要进行动态的监测。监测主要集中在三个方面：第一，通过高风险评价量表是否能有效分析出病例是否具有高风险性，是否存在风险不能有效识别或被夸大的情形。根据监测结果调整高风险因素及其风险系数。第二，监测评分是否具有客观一致性。结合风险原因对评分进行检查，建立一定的评分标准。第三，监测风险评估结果是否与相应的风险防范机制形成联动，防范措施的采取是否及时、恰当，以确认高风险评价的实效性。
三、医疗风险预警制度
医疗风险预警主要是通过对医疗服务的全过程实施动态监测，并对医疗服务中现有或潜在的风险进行识别和分析，为医院预防风险、解决风险提供一定的科学依据。[12]医疗风险预警建立在医疗风险识别与评价的基础上，目的是使医疗风险管理规范化、系统化和科学化，使医疗风险减轻、避免和可接受。[13]医疗风险预警制度由风险监测、风险评估和发布预警三部分内容组成。风险监测部分主要指前文所述的发现错误环节，风险评估则是错误调查和分析步骤。鉴于前文已对这两部分进行了详细阐述，此处主要论述发布预警的环节。发布预警意味着风险具有可预见性和可控性。发现未发生的错误风险意味着错误具有可预见性，如果通过分析，发现错误具有可控性，就应当随即启动预警发布环节。
预警的发布途径包括预警简报、信息系统上传、约谈、电话沟通等。通过简报以文件形式下发的预警多用于风险较缓和，对风险的预防措施需全院各部门关注、协同配合的情况，这种形式最为正式，预警信息及应对措施也最为系统。有的医院在医院内部信息系统中加入风险预警系统，如果发现错误风险，医院管理部门可以通过系统即时上传预警信息，并选择指定科室，预警信息直达科室工作系统，如此，可以使风险预警最快捷的到达临床科室，并且能以最醒目的方式提示风险。如果可能发生的错误是针对个人的，不需要通过简报或信息系统的方式进行，可由管理部门主动约见该医务人员，当面就错误及风险进行沟通，提醒其在医疗行为中加以注意。有时，风险的发生迫在眉睫，前三种方式都不能及时通知到相关人员及科室，此时应当马上以电话通知当事科室及人员。由此可知，选择何种预警途径与错误的性质、紧急程度密切相关，实务中必须结合实际情况选择最合适的预警发布途径。
预警的内容应当简明扼要，尤其是通过信息系统或电话发布预警时，过多的无关信息会分散对预警内容的注意力。虽然简明，预警仍以包括以下内容：错误和风险的内容，发生原因，应当采取的预防措施。这三点是一条预警信息的基本组成部分，缺乏任何一条都会造成预警信息不能有效传递，干扰预防措施的实施。
四、医患关系培训
要成为一名合格的医师，只有优秀的专业技能是不够的，还必须有与病人沟通的能力、处理医疗纠纷的能力。我国的医学教育偏重于医学生医疗技能的培训，而对于医患关系等人文课程缺乏重视，很少有针对医疗纠纷的课程设计。这也导致了目前医务人员普遍对医患关系缺乏认知，相关法律知识薄弱。医务人员是错误发现和预防的核心，因此，必须对临床医务人员进行定期或不定期的医患关系培训。
对医务人员的培训必须贯穿于职业生涯的始终。不同的医院和专业，所面临医疗纠纷的数量、性质、特点都有较大的差异。在入职时，要结合医院特点和专科特色进行培训，使其从执业伊始就能够秉持正确的医患观。在执业过程中，结合不断变化的医患关系状况和法律规定，定期进行培训，以适应各种新情况。
对医务人员的培训内容要包括法律规定、医院医疗质量管理制度以及纠纷案例等。法律法规的规定和变化，直接影响着医疗纠纷的特点和解决方式，医务人员应当了解最新的规定，以指导临床实务。医院要根据法律规定和医患关系的变化制定相应的制度，定期进行培训，广大医务人员了解并遵守相关制度。尤其是新的管理制度制定之后，要进行大范围的普及培训。纠纷案例培训是最直观，也是最容易被医务人员接受的形式。医院管理部门对近期发生的医疗纠纷进行分类总结，挑选有普适性和高发危险性的案例，对医务人员进行培训。在培训中要注意对错误的归纳总结，重点分析错误出现的原因，并提出预防措施和建议。
医患关系培训的形式可以多样化，除了目前主要采取的组织人员定期培训外，还可以采取科室培训，纠纷案例讨论，印发纠纷案例资料等方式。医院管理人员到不同的科室，结合科室特色和案例进行培训，尤其是在新发医疗纠纷之后，马上进行纠纷案例培训，可以加深医务人员对错误的认识。对于典型的纠纷案例，组织院内或者科室内的案例讨论，以医务人员为主，管理人员参与，锻炼医务人员发现错误、分析错误的能力。在发生严重的或者典型性的医疗纠纷之后，对相关案例资料进行系统归类总结，并印制成书面材料，发放到医务人员手中，使其能及时总结教训，学习经验。
注释：
[1]张真路，刘泽生等：《临床实验室危急值的建立与应用》，《中华检验医学杂志》2005年第4期。
[2]同1
[3]李庆功：《临床风险管理》，人民卫生出版社，2009年版，第186页。
[4]梁建业：《医疗风险防范及相关问题探讨》，《医院管理论坛》2011年第2期。
[5]同12。
[6]夏毓敏：《浅谈医疗风险基金管理》，《当代经济》2011年第11期。
[7]同2。
[8]同5。
[9]同11，第220页。
[10]同5。
[11]李栋，张关生：《三位一体构建医疗事故防范处理体系理论探索与实践》，《中国医药导报》2009年第32期。
[12]许苹，杨兴辰，樊震林等：《医疗风险管理预警体系的构建研究》，《中华医院管理杂志》2007年第5期。
[13]姚小康，王天朝，胡笑甜：《国外医疗风险管理对我国的启示》，《卫生软科学》2011年第2期。
内部纠错机制由一系列的步骤组成，从发现错误、调查分析错误到改正错误，是一个环环相扣的机制，每一个步骤的完成质量直接影响着最终的纠错效果。
一、发现错误
发现错误即通过各种方式暴露出医疗行为中存在的错误，包括医疗技术错误、责任错误、服务态度错误以及后勤保障错误。对医院来说，医疗技术、服务态度以及后勤保障性质不同，分属不同的管理部门，有不同的评价标准。但是对患者来说，从进入医院开始，在医院中所接受的所有服务都是一体的，共同构成了其对医疗服务的评价。因此，我们在评价医疗服务时，必须关注医疗服务的各个方面，将医疗技术、责任心、服务态度以及后勤保障等结合起来。目前我国大部分医院的患者接待部门同时处理这几方面的投诉，将其统一作为此处所说的错误，也有利于结合实务工作。发现错误的方式有多种，就医院而言，可以分为被动发现错误与主动发现错误两种方式。
（一）被动发现错误
被动发现错误是因外界因素的介入而发现医疗行为中所存在的错误。这里的外界因素包括患者、卫生行政部门以及社会公众等。外界因素涉及社会各方面，发现错误的来源广，因此是目前最主要的错误发现途径。
1、患者投诉
患者对医疗服务产生不满时，会通过一定的途径表达自己的不满及诉求。这种途径包括向当事医务人员反映、向医院管理部门投诉、向卫生行政部门投诉、提起医疗事故或司法鉴定、起诉至法院或者向新闻媒体曝光等。患者是医疗错误最直接的受害者和当事人，其对接受的医疗服务最为清楚，对发生的错误也最为敏感。因此，目前大部分的医疗行为中的错误都是通过患者的反映而发现，处理患者投诉也是医患关系协调部门最主要的工作。
患者投诉能够最直接、最快速的反映出医疗行为存在的错误，同时，其所反映出的问题比较尖锐，对错误的处理要求也最急切。然而受到患者身份的制约，患者所反映的错误会有夸大化的倾向。尤其是在我国目前医患关系紧张的背景下，一旦医方的行为出现问题，作为受害方，患者就会丧失对医方的信任，质疑医方所采取的所有行为，认为医方所采取的措施都是“故意的”“有错的”。同时，患者并不具有专业的医学知识，其对诊疗行为的理解也可能存在一定的偏差。因此，对于患者所反映的错误问题，要注意鉴别，认真分析，尽可能摒除患者主观因素及知识结构的影响。
2、卫生行政部门检查
卫生行政部门作为主管机关，对医疗质量进行监管是其分内之责。卫生行政部门会通过各种形式的医疗质量检查，对医疗服务的各个环节进行监管。如卫生部近年开展的“医疗质量万里行”、创建“平安医院”、医院评审等活动，通过医疗质量专项检查，从检查中暴露出医疗行为中所存在的各种错误。这种途径暴露出来的错误往往有一定的隐蔽性，是医院日常监管中没有注意到的，因此对发现错误有着重要意义。但是卫生行政部门的检查有时间上的局限性，并非随时监控，因而暴露出的问题有限，并且缺乏动态性监测。
3、社会舆论监督
随着社会进步，社会公众个体健康和自身权利意识的不断提高，其对医疗行为的有效性、安全性和舒适性的关注也越来越多。这一关注热点也迅速的被新闻媒体所挖掘，成为媒体报道的兴趣所在。近年来的多起重大医疗安全事件都是因新闻媒体的曝光而进入到公众视野，从而引起社会大范围的关注。社会舆论监督因其受众的广泛性及传播速度的快速性，对各种医疗行为的错误能够快速引起较大范围的社会关注，成为了医疗行为重要的外部监督力量，也成了患者在遇到医疗服务错误时需求帮助的一个重要途径。社会舆论监督能够有效督促错误的解决和改进，同时，也因其影响的巨大性，对事实的报道稍有偏差就可能引发较大的社会事件。近年来，媒体倾向于报道不良的医疗事件，有的还加以渲染，制造新闻效果，在某种程度上加剧了医患关系的紧张局面。因此，这种途径暴露出来的医疗服务错误有可能偏离事实，并且因其社会影响较大，处理起来较为困难。
（二）主动发现错误
主动发现错误是在没有外来因素介入的情况下，医务人员、医院管理部门主动发现医疗行为中出现的错误或风险，从而启动内部纠错程序。主动发现错误可以最大化的降低错误的影响范围，能够有效的预防严重不良事件的发生。主动发现错误主要包括以下几种途径：
1、主动报告错误
主动报告错误即医务人员、管理部门发现医疗行为的错误后，主动向上级管理部门报告。主动报告包括强制报告和自愿报告两种。强制报告制度在我国已经初步建立。卫生部于2002年颁布了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》，后修订为2011年颁布的《医疗质量安全事件报告暂行规定》，明确规定卫生部建立全国统一的医疗质量安全事件信息报告系统，对于医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件，实行医疗机构网络在线直报卫生行政部门。我国大部分省市已据此出台了关于医疗质量安全事件上报的规定，各医院内部也有针对医疗质量安全事件的报告制度。要求在安全事件发生后，责任人及科室及时将有关信息上报给管理部门。
而自愿报告制度目前只有少数医院尝试开展，即鼓励医务人员对于没有危害后果或者造成轻微后果的错误主动上报，以对临床风险进行监测。医务人员作为医疗行为的实施者，其对诊疗行为的实施情况最为了解，通常情况下，也是医疗行为中发生错误的首要知情者，有时甚至是唯一知情者。如果医务人员能将所发生的所有错误及时上报，就能最大限度的发现医疗行为过程中的错误。
需要提到的是临床“危急值”报告制度。
“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。[1]卫生部2011年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》将临床“危急值”报告制度作为患者安全管理的考核标准之一，要求根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度，严格执行“危急值”报告制度与流程。“危急值”从本质上来讲，是一种出现患者安全事件的风险，若不及时发现并控制，可能造成患者的重大人身损害。因此，要求医院内部必须建立“危急值”报告制度，建立科室之间报告的流程，以确保一旦出现危急值，能快速采取相应的对策。这种报告制度也属于主动报告错误的一种形式。
2、患者调查
患者调查是通过设计调查问卷，以自愿参与的方式，在患者人群中调查其对医疗服务各个环节的满意度和意见。如前所述，患者作为医疗服务的受众，对医疗质量有着最直接的感受，其反馈也能最快捷的反映出医疗行为中存在的问题。之所以强调患者调查，是因为并非所有的患者在对医疗服务不满时都会向医院或卫生行政部门表达自己的诉求。中国人的传统观念是息事宁人，而且大多数患者会担心如果表达自己的不满，影响后续的治疗，故即使对医疗服务不满，也较少向管理部门反映。而且患者对医学专业知识并不了解，有时候并不能够意识到医疗服务中存在的缺陷，导致错误不能及时暴露。
患者调查则可以较好的解决以上问题。对于患者担心影响今后治疗的想法，可以采取不记名调查问卷的方式，不记录患者的个人信息，消除患者的顾虑。也可以采取记名调查、匿名反馈的方式，即在根据患者的反映调查处理问题的过程中，不向科室或当事人透露患者的个人信息。记名调查则是为了将调查处理的结果反馈患者，以消除其对治疗的顾虑。对于患者缺乏对错误的认知，可以通过调查问卷的细化设计，设计开放性问题，患者客观填写所接受的各种医疗服务，由管理部门根据患者的填写内容判断医疗服务中是否存在错误。比如，判断知情告知是否充分可以设计以下问题：“请列举您所知晓的手术可能引发的并发症”、“您选择此种治疗方式的原因是？”、“本次治疗的费用是否与您的心理预期一致，请说明原因”等；判断治疗方式的选择是否恰当可以设计以下问题：“您本次求医的主要原因是什么？”，“您本次求医欲实现的效果是什么？”，“您认为此种治疗手段的不足之处是什么？”等，同时结合患者的病历及辅助检查结果，判断治疗手段的选择、治疗方式的设计是否恰当。一般来说，对医疗行为过程的详细分析较为耗时，且要求分析者有较高的专业水平，故大多数患者调查不进行此环节，主要调查患者的主观满意度及意见，采取有答案选项和客观评价标准的问卷调查形式。对医疗行为的专业化分析则一般与病历检查等医疗质量检查共同进行，由专家对此进行把关。总而言之，对调查问卷的设计必须经过严密的设计，结合调查欲达到的目的设计问卷形式，对结果的分析要使用科学的统计方法，细化指标项目，提高数据的准确性。[2]
3、日常监管
医院机构的日常监管是一种针对临床领域和医疗过程环节而特别采取的各种主动的监督检查方法，可以切实减少发生过的和没有发生过的错误。[3]通过一定的监管手段和检查制度，定期或不定期对医疗行为的各个环节进行检查，从而发现其中存在的错误。从广义上说，错误主动报告制度、患者调查都属于医院日常监管的形式。而此处所说的日常监管，主要是从狭义上讲，即从医院管理者的角度，主动对医疗行为进行检查、制定规章制度等管理手段。
日常监管包括对医疗质量进行的各种分析和检查，如病历检查、病例讨论等；对各项基本规章制度的掌握情况检查，如医疗核心制度、应急预案等；对历史资料的整理分析等。日常监管是医疗质量管理的重点内容，各医院也有成熟的管理制度和体系，对于主动发现错误有着不可或缺的作用。但是正因其常见性和日常化，也容易陷入形式主义。监管方式单一、监管程序一成不变，不能适应临床出现的各种新情况，也不能及时发现漏洞。同时目前大部分的日常监管只限于发现错误，缺乏对错误的整改和验收，因此常常出现同一错误在数次检查中重复出现的情况。有效的日常监管应该是有严密的检查监测方法，密切观察医疗行为的各个环节；有科学的分析评价制度，通过科学的评价标准，对医疗行为进行评判；有错误的整改制度和验收环节，防止错误的重复发生。
医疗行为中的错误有多种发现途径，任何一种都有其不可替代的优点和一定的局限性，必须互相配合，才能最充分的暴露出医疗行为中的错误。实务中，这几种途径也常常合并存在，如患者向医院投诉同时医务人员主动报告错误，患者同时向医院、卫生行政部门、法院提出诉求，卫生行政部门的检查与医院的内部检查暴露出相同的错误等等。
二、调查错误
调查错误是对通过各种途径暴露出的错误进行事实调查，查清错误的真伪及客观事实。调查错误是还原事实真相的过程，无论通过何种途径暴露出的错误，都可能与客观事实存在一定的偏差，要进一步分析处理错误，必须建立在全面还原客观事实的基础之上。对错误的调查包括真伪性调查和客观事实调查两步。
（一）错误真伪调查
调查错误，首先必须查清错误是否真实存在，也即错误的真伪性。各种途径暴露出的错误都有可能失真，尤其是患者和社会舆论参与下暴露的错误，因其常常带有一定的立场和主观性，对事实的描述可能有失偏颇。因此，对于此类错误，必须先调查其是否真实存在。这既是为了防止管理资源的无谓浪费，也是本着客观公正的立场，公平对待医务人员。
（二）还原客观事实
调查错误，其次要还原出医疗行为的客观情况。这一步骤至关重要。在实务中，经常会遇到患者所述事实与医生陈述不同，甚至截然相反的情况。几乎所有的患者投诉，因立场和看待问题的角度不同，医患双方的说法都会有所出入。即使是医务人员主动报告、医疗质量检查中发现的错误，也可能与客观事实有所不符。况且错误发现时往往只代表客观事实的一个环节，必须通过调查医疗行为的全部过程及错误发生的具体情况，以全面客观的还原医疗行为事实。还原事实可以通过多种途径，如约谈双方当事人（包括当事人及其陪同人员），询问无直接利益关系的旁观人员（如同一诊室的医师，同时就诊的其他患者等），查阅病历等书面资料，调取诊室监控录像等。首先通过询问双方当事人了解事实大致经过，列出双方争议的主要焦点，然后通过分析病历资料、影音材料，询问其他人员等方式还原客观事实。其中病历资料及其他各种书面资料因其有相互关联性和严格的保管制度，能够最大限度的保证其客观真实性。因此，当无法通过其他途径获得事实时，应当以病历记载内容为客观事实。这也是诉讼、鉴定中认定事实的方式，以此判断事实，可以保证内部调查的结果与判决或鉴定认定的事实相同。
需要注意的是，在调查错误的过程中，一定要保证立场中立性，既不能只听患者的反映，也不能一味站在医务人员的立场对待问题。调查错误是内部纠错后续步骤的基础，只有客观的调查事实，才能保证处理结果的公正性。
三、分析错误
在判断出错误真实存在并还原了客观事实之后，就要对错误进行系统性的分析。对错误的分析主要包括以下方面：
（一）错误性质
对错误的分析首先要判断出错误的性质。笔者将错误分为四种类型，即医疗技术错误，责任错误，服务态度错误和后勤保障错误。这四种错误的发生原因、分管部门和处理措施都不尽相同，因此发现错误后，要将错误按照性质分类，进行相应的处理。需要注意的是，医疗服务中的各种错误是互相关联的。在实务中，因一种错误而引发对其他方面的不满是患者接待中经常出现的情形。比如患者因对医生的态度不满进而质疑医疗技术，或者因出现了医疗技术错误，而引发对治疗过程中责任心和态度的不满。同时，这四种错误也是互相作用的。比如，责任心欠缺，会导致对患者的态度生硬，对医疗行为疏忽大意，导致出现医疗技术错误；如果出现后勤保障问题、设备缺陷，有可能导致医疗行为欠缺必备的硬件支持，导致出现技术错误。这种多因素的错误是最难判断，也是最难解决的，然而恰恰也是最常见的错误。面对这种情况，不能简单的一并处理了结，必须分清其中的各种错误，分别处罚和改进，防止遗漏隐藏的错误。
（二）错误是否具有系统性
分析错误要判断该错误是否具有系统性，属于个案错误还是系统性错误。个案错误，是指错误的发生带有一定的偶然性和个体性，如患者的特异体质、难以预计的合并症等导致的错误。个案错误与患者的个体性差异密切相关，也与医疗行为中的各种偶发性风险相关。其最大的特点就是不可预见性。系统性的错误是因相同或相似的原因重复出现的错误。系统性错误有一定的规律性和重复性，比如同一时段、诊疗环节、接诊医师、就诊人群等经常发生的错误。因其具有规律性，系统性错误是可以预见的。
偶发的错误是否一定是个案错误呢？笔者认为必须参照错误原因判断。虽然错误对某一医师来说是偶然发生，但是如果同样原因导致的错误有可能发生在其他医师身上，比如因技术操作不熟练、科研压力过大等引起的错误，在不同医师身上可能会重复发生，因此仍应当作为系统性错误。因其可预见且重复发生，与个案错误相比，系统性错误对医院的内部管理有更重要的意义。
（三）错误的可控性
可控性错误是指依据现有的医疗技术水平，可以认识、预防和控制其发生的错误。可控性错误与医务人员的综合素质、专业技能、医疗质量和管理水平直接相关，通过科学化、规范化管理可以杜绝或减少。例如，手术部位错位、麻醉气体用错、输液错误等导致的错误。[4]医疗风险管理主要是针对的就是可控性错误。不可控性错误是指由于医学科学的特殊性、不精确性、探索性，人类对疾病认识的局限性以及客观条件的制约，导致的难以预测、不能避免和控制的错误。例如，因患者特异质引发的药物过敏反应、气管内插管时的应激性反应、[5]医疗技术固有的局限性，以及千差万别的患者体质，使医疗行为不可能取得百分之百的确定效果。并发症、意外事件的发生是难以避免的。可控性错误与不可控性错误的防范措施有较大区别，因此需要分析错误是否可控，以指导拟采取的措施。可控性错误的管理关键在于预防错误发生，不可控性错误的管理则在于降低错误发生的概率，采取有效的错误补救措施。需要注意的是，不可控性并不意味着不可责性。即使是不可控性的错误，也可以通过一定的措施降低错误发生的概率、减轻错误造成的后果。判断不可控性错误是否具有可责性，关键是看是否采取措施降低错误的可能性，在错误发生后是否进行了有效的补救。
医院管理部门可通过以下步骤进行此项分析：首先，判断接诊医师是否预见到了风险发生的可能性。其次，针对可能发生的风险，是否采取了预防措施，措施是否得当。再次，在风险发生后，是否采取了有效的补救措施，补救措施是否恰当。如果以上三个环节均有效完成，则可判定该错误为不可回避、不可避免的错误，若其中任一环节没有做到，该医师即是不恰当的导致了错误的发生，或者不恰当的加大了错误发生的概率和造成的后果。
四、改正错误
对客观事实及错误进行系统的分析之后，就要根据分析结果进行针对性的改正。对错误的改正分为两步：处罚已发生的错误和预防未发生的错误。
（一）处罚错误
处罚错误是对发生错误并造成医院经济损失及社会评价降低的当事人和科室，根据错误的性质、严重程度及后果进行追责，包括经济处罚和降低社会评价两种形式。
1、经济处罚
对错误的经济处罚原则是以弥补损失为主，经济惩罚为辅。错误所带来的经济损失主要是协议约定、法院判决支付给患者的各种赔偿金，也为处理错误所支付的律师费、交通费、劳务费等。对责任人的经济处罚主要是弥补对患者的赔偿数额，其他的经济损失由医院承担。目前大多数医院都采取经济损失由科室与责任人按一定比例承担的方式，有的医院自身也承担一定比例。对责任人和科室的经济处罚包括一次性或分次扣发对患者的赔偿数额，扣发当月奖金或年终奖以示警戒等，在实行风险基金制度的医院还包括提高基金扣除比例。
经济处罚尤其是惩罚性经济处罚要依据错误的性质、严重程度和后果决定处罚的数额。错误的性质和严重程度主要用来参考对当事人的处罚比例。后果包括给患者造成的实际损害和给医院造成的经济损失。对患者的实际损害一般可以通过赔偿数额体现出来，也即医院的主要经济损失。目前医院对医疗纠纷的处理大都是医院先行支付对患者的赔偿款项，再根据责任归属从责任人和科室的收入中扣除，对患者的赔付数额多少直接影响着对责任人和科室的经济处罚的多少。此外，还要参考该错误的社会影响和对医院声誉的影响。错误的发生，尤其是社会影响较大的错误，直接影响对医院的社会评价，并导致就诊人次减少。对责任人和科室进行处罚时也须参考这一点。
需要注意的是，对责任人的经济处罚不能过重，超出责任人的承受能力。有的医院为防止科室和医务人员一旦发生错误，经济负担过重，建立了医疗风险基金制度。医疗风险基金是内部的一种风险分担方式，是通过提取全体医务人员奖金的固定比例以及医院进行的配套资金扶持而用于解决医疗纠纷、医疗差错等医疗风险的专款基金。[6]凡涉及到医疗纠纷引发的经济赔偿，均由医疗风险基金与责任人共同承担，设专门的管理部门和管理制度，结合医疗风险和各医院的实际情况，科学计算出不同风险基金的提取和返还比例。
2、降低社会评价
处罚的第二种形式是降低责任人及科室的社会评价。目前有以下几种形式：第一，将错误通告全院。将错误的情形、责任人、责任科室定期或者不定期以各种形式通报全院，如医疗纠纷简报、全院大会公开通报等，错误通报既有惩罚当事人的意义，也对其他医务人员起到警示作用。第二，取消责任人和科室评比各种荣誉的资格。例如，发生重大医疗纠纷的科室或个人取消评选优秀医疗工作者、优秀教师、先进个人等荣誉的资格。人作为一种社会动物，需要社会的评价和认可，取消评比荣誉的资格在某种程度上具有更大的惩罚性。第三，如果错误比较严重，还可以通过人事管理政策予以处罚。如医疗纠纷多发，或者错误情节严重的人员，限制其职称晋升、调离工作岗位甚至开除。第四，有的医院采取计分式的管理办法，将已经发生的医疗矛盾、医院投诉、医疗纠纷、医疗差错、医疗事故，按后果的严重程度性质和所负责任，分等积分计入个人、科室的不良执业记录。每年根据积分定期针对责任人进行相关等级的处罚。[7]有的医院还制定了纠纷多发人员轮岗的制度。要求一段时间内发生多起投诉的医务人员到医疗纠纷接待岗位轮岗，亲身体会医当前医患矛盾的尖锐性以及纠纷处理的困难。经实践证实，这种亲身体验使医务人员对医疗纠纷现状有了更直观的认识，也学习到了与患者沟通交流的技巧，有效的降低了医疗纠纷的发生率。
在对错误进行处罚的同时，也要健全激励政策，鼓励医务人员注意医疗安全，减少错误发生。如设立安全科室奖金，对投诉少发的人员和科室予以奖励；在评优时对于没有投诉发生的科室和人员予以加分奖励等。严厉的处罚政策是对医疗质量的保障，有效的激励政策能够激发对医疗安全的热情，只有奖罚分明，才能够最大限度的调动医务人员的积极性，保证医疗行为的安全性。
（二）预防错误发生
改正错误除了处罚责任人外，还应当吸取错误的教训，采取预防措施，防范错误发生。内部纠错机制的目的并不在于惩罚，而是在于预防。对错误的处理是个案性质的，即使再严厉的处罚措施，教育的也主要是当事责任者，对其他医务人员和医疗行为只能起到警示作用，能够防止责任人再发生相同的错误，却难以避免其他人犯错。尤其是对于系统性错误，因其有一定的规律性，错误的发生是必然的，而发生在某一责任人身上则是偶然的，如果仅处罚了“偶然”犯错的责任人，而不进行系统性改正，预防“必然”犯错的其他人，仍然不能有效的防范错误发生。因此，在对责任人进行处罚之后，要进一步研究如何防止类似错误的再次发生。
采取预防措施需要结合错误的性质和可控性两大因素。首先，如果错误为个案错误，则将错误作为医疗行为的固有风险，仅进行错误处罚，警示其他医务人员即可。如果为系统性错误，则需要根据错误的种类和特点，对高危人群和高危环节进行监测、预警，弥补存在的漏洞，防止出现同样的错误。其次，要根据错误是否可控进行预防。如果是可控性错误，则需以杜绝错误发生为目标。如果是不可控性错误，则需重点研究降低错误风险的措施以及事后补救措施，以减少发生率及后果为目标。
常见的错误预防措施有以下几种：第一，限期整改并上报整改结果。医院管理部门针对投诉或检查中发现的错误或漏洞，向相关科室和责任人下发整改通知，告知其所存在的问题，要求限期整改并上报整改结果。第二，完善医疗行为环节及流程。系统性错误的原因之一，就是医疗行为流程不完善，出现环节漏洞，如就诊流程连贯性不足或者高风险诊疗行为的预防措施欠缺等。通过进行周密的调查设计，完善容易发生错误的环节和流程，从医院层面上防范纠纷。比如科室之间的转诊、会诊是容易出现错误环节，通过建立完善的转会诊制度和流程并切实落实，保证渠道的畅通性，各环节均有人员负责，就能够有效的防范错误发生。第三，建立医疗安全防范与应急处理预案。在医疗行为的各个环节加强培训与预防，医疗安全事件发生后，根据其性质及严重程度，启动不同级别的应急处理预案，保证各环节的处置快速合理，防止事件的进一步扩大。第四，发布预警信息。当发现错误发生的风险较高时，可通过发布预警信息的方式，提醒科室及医务人员提高注意，做好纠纷防范。第五，案例讨论。对发生的典型错误案例，在院内和科室内组织案例讨论，查找错误发生的原因，提出今后应当完善的方向。以加深对错误的认识，在今后的医疗行为中防范类似的错误发生。第六，患者接待岗位轮岗制度。患者接待人员对医患关系有着最直接和最深刻的认识，将患者接待岗位轮岗作为医务人员入职前或者职称晋升前的必备程序，或者要求科室纠纷接待人员或者纠纷多发人员在患者接待岗位轮岗一定时间，可以使相关人员对医患关系的现状、医患沟通技巧等有直观的认识和掌握，有效防止临床工作中发生错误。第七，医患关系培训。对新入职医务人员和在职人员进行各种定期和不定期的医患关系培训，以纠纷案例的形式讲解在医疗行为中出现的典型错误，应当采取何种措施应对，及医患沟通技巧等内容。
五、验收
验收是对错误改正措施的落实情况及实施效果进行分析评价，进一步完善相关制度和措施。推进医疗质量的持续改进是内部纠错机制的目标，持续改进的关键在于“持续”，如何保证各医疗质量管理措施的持续推进，医疗质量的不断改善，是内部纠错需要关注的。验收就是实现持续性的重要手段。验收的目的在于督促落实，完善制度。改正错误的措施必须得到实施贯彻，才能有效的改正错误，防范风险，不能仅仅停留于一纸整改书。同时通过评价措施的实施效果，判断措施是否有效，对缺乏实效的措施进行及时改进。
验收的内容有两大部分，即落实情况及实施效果。落实情况，即所采取的处罚及预防措施是否施行。通过要求责任人和责任科室上报整改结果及检查整改情况的方式，验收相关的处罚和预防措施是否得以落实。实施效果的验收则是评价针对错误所采取的处罚和预防措施，是否达到了改正错误、预防错误的效果。如果没有实现这一效果，即使完全落实了处罚和预防措施，也不能实现内部纠错的目标。
验收的手段主要是管理部门组织的检查。对落实情况及效果的验收不能被动的等待错误发生时，才认识到相关措施的实施存在问题。而是应该在措施实施一定时间以后，对措施的实施情况进行专项检查，通过抽查病历、现场检查、制度考察等方式进行。措施实施后，错误的发生率也可以有效的反映措施的落实情况和有效性。排除其他干扰因素后，如果错误发生率较采取措施前有了较大程度的降低，则可以反映出措施的有效落实。
验收应当具有一定的持续性。一次性验收的力度往往有限，错误刚发生后，责任者对错误的认识比较深刻，也会积极的配合，落实错误的改正措施。随着时间的推移，错误所产生的影响逐渐消退，改正措施也逐渐被忽视。因此，对改正措施的验收应当定期、多次进行，直至相关措施真正融入到医疗行为中，这一过程往往会持续相当长的时间。
第三节 内部纠错机制的完善
本节前两节对内部纠错机制的基本状况和组成部分进行了阐述，内部纠错机制是医疗纠纷处理中最后的一个环节，也是对错误分析总结，提高医疗质量的重要环节。目前，大部分医疗纠纷的内部纠错以处罚为主，改正错误为主，缺乏对错误的预防意识，错误预防机制相对薄弱。本节将着重介绍实务中应当加以完善的四种错误预防制度。
一、自愿报告制度
目前，我国已经基本建立了医疗安全事件的报告制度，根据事件的严重程度，在一定时限内上报主管部门。这是一种强制报告制度，目的是为了卫生行政部门及时掌握医院医疗安全事件的发生和进展。各医院也据此建立了医疗安全事件报告制度，以方便对医疗行为的监测。这种报告制度的对象主要是较严重的医疗安全事件，因其后果较严重、影响较大，故需要进行实时监测。而对于没有造成损害或造成较小损害的错误，则不强制要求报告。如果患者未提出投诉，医院也未在日常监控中发现，错误往往会被掩盖。
在美国，医疗差错报告制度由授权报告系统和自愿报告系统组成。授权报告系统主要收集导致死亡和严重伤害的不良事件的信息。按照要求由各州政府负责相关信息的收集，所有的医疗卫生机构包括血库等单位都必须按照规定进行报告。作为授权报告系统的重要补充，志愿报告系统主要关注的是仅仅造成轻微伤害的差错和没有造成伤害的差错。其信息通常来自某些独立的研究机构,以及病人、举报人和其他差错报告人。该系统通过分析、发掘系统中一些可以及时纠正的弱点,为健康服务机构提高质量安全提供大量有益的信息。[8]
笔者认为，为最全面的暴露医疗行为错误，改进医疗质量，我国应当借鉴美国的错误自愿报告制度。中国医院协会发布的《患者安全目标》中，将“鼓励主动报告医疗不良事件”作为安全目标之一，倡导医院建立自愿、非处罚性的不良事件报告系统，形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工报告威胁病人安全的不良事件。受卫生部医政司委托，中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”。该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。目前已有多家医院参与到这一系统中。
之所以建立自愿报告制度，目的在于及时掌握医疗行为中发生的错误和存在的隐患，分析错误原因并采取相应的风险控制和预防措施。对于医务人员来讲，也可以从自愿报告的错误中吸取教训，分析错误原因，起到督促改进的作用。医务人员是医疗行为最主要的知情者，对其所进行的医疗行为过程及结果有着最全面的了解，医务人员报告的错误和风险无疑是最全面的。然而，医务人员因专业失败感、惩罚恐惧感、曲解和误传忧虑、回报不确定等原因[9]，主动报告错误的意愿不强。
自愿报告制度的目的是为了构筑一个更加安全的健康服务体系，以减少错误发生的可能性和错误发生后对患者、医务人员以及社会的影响，而非惩罚责任人。如何正确地处理“错误报告”与“损害赔偿责任”的关系,将直接影响该制度在医院中的执行。[10]因此，建立自愿报告制度必须坚持无惩罚性和保密性原则。较为严重的错误通过强制报告系统上报，自愿报告的是无不良后果或造成轻微不良后果的错误，这种错误的现实危害性小，未造成医院损失，且当事责任人已认识到错误发生，主动报告，应当避免因其报告错误信息而对其进行惩罚，以保护自愿报告的积极性。同时，对主动报告错误的责任人要注意其错误信息和个人信息的保密，保护报告人。透露错误信息和个人信息有可能造成对责任人的社会评价降低，变相的惩罚了责任人。对错误的调查分析只需要针对错误事实即可，即使是披露错误，也不需要责任人的个人信息。同时，还应当制定政策，对主动报告错误和风险的医务人员予以奖励，激发自愿报告的积极性。2011年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则》也要求医疗机构建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。对事件呈报实行非惩罚制度，采取激励措施，鼓励不良事件呈报。
自愿报告的内容应当包括医疗行为中已经发生的错误和可能发生错误的风险。自愿报告的目的在于预防错误发生，因此报告内容不应局限于已经发生的错误，还要包括可能发生错误的风险。如医务人员发现患者及家属对诊疗、护理和服务态度等存在异议时，或发现医疗工作存在某些缺陷，以及在某些特定情况下可能演变为医疗纠纷等情况。[11]自愿报告的形式可以采取填写书面报告表或通过医院内部信息系统上传等，无论何种形式，应当保证其即时性，以便于尽早的防范风险。管理部门接到医务人员主动报告的错误信息后，要予以重视，及时调查分析。由专人负责自愿报告信息的收集和整理，并上报分析结果，根据分析结果，酌情采取风险预警、改进流程等方式加以预防。需要注意的是，无论是强制报告还是自愿报告制度，报告错误并非制度的目的，必须将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件有根本原因分析。
二、医疗纠纷高风险病例评价
医疗纠纷高风险病例评价即是通过建立一定的评价标准，判断病例是否存在医疗纠纷高发的风险，由此进行针对性的防范措施。高风险评价标准是设定一定的高风险因素，根据病例的具体情况，对各因素按照严重程度进行记分，将各因素的评分累积，得出风险评价总分。不同的分数段对应一定的风险等级和相应的风险防范措施。
医疗纠纷高风险病例评价量表
高风险因素 | 记分（0-2分） | 风险系数 | 记分原因 | ||
0分 | 1分 | 2分 | |||
所患疾病为严重、疑难病例 | 0.1 | ||||
采取治疗方式为高风险 | 0.1 | ||||
未达到有效的预期诊疗效果 | 0.1 | ||||
违反诊疗常规 | 0.2 | ||||
造成损害后果 | 0.2 | ||||
产生社会影响 | 0.1 | ||||
曾向医务人员抱怨 | 0.2 | ||||
曾与医院发生医疗纠纷 | —— | 0.1 | |||
有精神异常表现 | 0.1 | ||||
风险评分 | |||||
风险等级 | |||||
根据风险的严重程度记分，若无该因素，记为0分。以是否出现损害后果为例，若出现患者死亡或中度以上残疾，记为2分，若未出现任何损害后果，记为0分，在此区间内，根据后果的严重程度评分。若高风险因素只存在两种评价结果，则无此因素记为0分，有此因素记为2分。记分原因为所存在高风险因素的具体情形。
风险评分=∑高风险因素记分*风险系数
根据风险评分的结果将风险分为3类：A：1.7～2.4为高风险，B：0.5～1.6为中度风险，C：0～0.8分为低风险。根据类别不同，分别启动不同的风险防范机制。C类存在一定的风险，需要接诊医师提高注意，采取措施防范风险发生，如记分超过0.4，即应向科室备案。B类为中度风险，接诊医师应当立即向科室报告，科室启动相应的预警及防范机制，并向医院管理部门备案。C类有较高的风险，一旦出现此类病例，科室应当立即向医院管理部门报告，及时启动院级风险防范措施，进行风险预警，启动风险防范预案。
以上评价量表中的高风险因素仅为有普遍意义的因素，在实务中不同医院的高风险因素会有所差异。例如，笔者所在医院十年的医疗纠纷统计资料显示，60岁以上老年人的投诉比例高于未成年人及60岁以下的成年人，因此，可将年龄作为高风险因素的一种，赋以一定的风险系数。除此之外，性别、学历、职业等都可能成为高风险因素，需要结合对医院历史医疗纠纷资料的分析进行判断。风险系数根据各因素的风险性高低设定。一般来说，医疗行为存在明显过错的因素的风险系数较高，如医疗行为违反诊疗常规、造成患者人身损害后果等。评分原因一栏需注明具体的高风险因素，如造成患者损害的具体表现、患者的精神状况等。
高风险评价量表的应用效果需要进行动态的监测。监测主要集中在三个方面：第一，通过高风险评价量表是否能有效分析出病例是否具有高风险性，是否存在风险不能有效识别或被夸大的情形。根据监测结果调整高风险因素及其风险系数。第二，监测评分是否具有客观一致性。结合风险原因对评分进行检查，建立一定的评分标准。第三，监测风险评估结果是否与相应的风险防范机制形成联动，防范措施的采取是否及时、恰当，以确认高风险评价的实效性。
三、医疗风险预警制度
医疗风险预警主要是通过对医疗服务的全过程实施动态监测，并对医疗服务中现有或潜在的风险进行识别和分析，为医院预防风险、解决风险提供一定的科学依据。[12]医疗风险预警建立在医疗风险识别与评价的基础上，目的是使医疗风险管理规范化、系统化和科学化，使医疗风险减轻、避免和可接受。[13]医疗风险预警制度由风险监测、风险评估和发布预警三部分内容组成。风险监测部分主要指前文所述的发现错误环节，风险评估则是错误调查和分析步骤。鉴于前文已对这两部分进行了详细阐述，此处主要论述发布预警的环节。发布预警意味着风险具有可预见性和可控性。发现未发生的错误风险意味着错误具有可预见性，如果通过分析，发现错误具有可控性，就应当随即启动预警发布环节。
预警的发布途径包括预警简报、信息系统上传、约谈、电话沟通等。通过简报以文件形式下发的预警多用于风险较缓和，对风险的预防措施需全院各部门关注、协同配合的情况，这种形式最为正式，预警信息及应对措施也最为系统。有的医院在医院内部信息系统中加入风险预警系统，如果发现错误风险，医院管理部门可以通过系统即时上传预警信息，并选择指定科室，预警信息直达科室工作系统，如此，可以使风险预警最快捷的到达临床科室，并且能以最醒目的方式提示风险。如果可能发生的错误是针对个人的，不需要通过简报或信息系统的方式进行，可由管理部门主动约见该医务人员，当面就错误及风险进行沟通，提醒其在医疗行为中加以注意。有时，风险的发生迫在眉睫，前三种方式都不能及时通知到相关人员及科室，此时应当马上以电话通知当事科室及人员。由此可知，选择何种预警途径与错误的性质、紧急程度密切相关，实务中必须结合实际情况选择最合适的预警发布途径。
预警的内容应当简明扼要，尤其是通过信息系统或电话发布预警时，过多的无关信息会分散对预警内容的注意力。虽然简明，预警仍以包括以下内容：错误和风险的内容，发生原因，应当采取的预防措施。这三点是一条预警信息的基本组成部分，缺乏任何一条都会造成预警信息不能有效传递，干扰预防措施的实施。
四、医患关系培训
要成为一名合格的医师，只有优秀的专业技能是不够的，还必须有与病人沟通的能力、处理医疗纠纷的能力。我国的医学教育偏重于医学生医疗技能的培训，而对于医患关系等人文课程缺乏重视，很少有针对医疗纠纷的课程设计。这也导致了目前医务人员普遍对医患关系缺乏认知，相关法律知识薄弱。医务人员是错误发现和预防的核心，因此，必须对临床医务人员进行定期或不定期的医患关系培训。
对医务人员的培训必须贯穿于职业生涯的始终。不同的医院和专业，所面临医疗纠纷的数量、性质、特点都有较大的差异。在入职时，要结合医院特点和专科特色进行培训，使其从执业伊始就能够秉持正确的医患观。在执业过程中，结合不断变化的医患关系状况和法律规定，定期进行培训，以适应各种新情况。
对医务人员的培训内容要包括法律规定、医院医疗质量管理制度以及纠纷案例等。法律法规的规定和变化，直接影响着医疗纠纷的特点和解决方式，医务人员应当了解最新的规定，以指导临床实务。医院要根据法律规定和医患关系的变化制定相应的制度，定期进行培训，广大医务人员了解并遵守相关制度。尤其是新的管理制度制定之后，要进行大范围的普及培训。纠纷案例培训是最直观，也是最容易被医务人员接受的形式。医院管理部门对近期发生的医疗纠纷进行分类总结，挑选有普适性和高发危险性的案例，对医务人员进行培训。在培训中要注意对错误的归纳总结，重点分析错误出现的原因，并提出预防措施和建议。
医患关系培训的形式可以多样化，除了目前主要采取的组织人员定期培训外，还可以采取科室培训，纠纷案例讨论，印发纠纷案例资料等方式。医院管理人员到不同的科室，结合科室特色和案例进行培训，尤其是在新发医疗纠纷之后，马上进行纠纷案例培训，可以加深医务人员对错误的认识。对于典型的纠纷案例，组织院内或者科室内的案例讨论，以医务人员为主，管理人员参与，锻炼医务人员发现错误、分析错误的能力。在发生严重的或者典型性的医疗纠纷之后，对相关案例资料进行系统归类总结，并印制成书面材料，发放到医务人员手中，使其能及时总结教训，学习经验。
注释：
[1]张真路，刘泽生等：《临床实验室危急值的建立与应用》，《中华检验医学杂志》2005年第4期。
[2]同1
[3]李庆功：《临床风险管理》，人民卫生出版社，2009年版，第186页。
[4]梁建业：《医疗风险防范及相关问题探讨》，《医院管理论坛》2011年第2期。
[5]同12。
[6]夏毓敏：《浅谈医疗风险基金管理》，《当代经济》2011年第11期。
[7]同2。
[8]同5。
[9]同11，第220页。
[10]同5。
[11]李栋，张关生：《三位一体构建医疗事故防范处理体系理论探索与实践》，《中国医药导报》2009年第32期。
[12]许苹，杨兴辰，樊震林等：《医疗风险管理预警体系的构建研究》，《中华医院管理杂志》2007年第5期。
[13]姚小康，王天朝，胡笑甜：《国外医疗风险管理对我国的启示》，《卫生软科学》2011年第2期。