未尽疾病风险告知义务，医院承担相应责任—王某、潘某与某医院医疗损害责任纠纷一案评析

【案情】
患儿王某某（以下简称患儿）于2010年6月13日夜间由其父王某、其母潘某陪同至A医院急诊治疗。急诊病历中会诊结论：手足口病重症(脑炎?)；转诊意见：请传染病专家会诊并转传染病院住院治疗。潘某签字表示去传染病医院。急诊病历中记载：“2:13AM:家长表示自行带患儿去传染病医院，已告知病情重，可能有变化，建议尽快就诊，不适随诊，注意隔离。”医生及潘某在上述内容下端签字。同时，门诊病历中还粘贴有A医院制作的“重要提示”，其中对于手足口病各种症状进行描述，并提示家长密切观察孩子。
2010年6月14日凌晨3时许，患儿至B医院（某传染病医院）急诊科就诊。初步诊断为“手足口病”。治疗结束后，患儿离院。2010年6月14日17时40分，患儿再次至该院就诊，仍有发热，体温39℃，有易惊5-6次，无呕吐，肢体无抖动。2010年6月15日11时30分，患儿第3次至某医院就诊。6月15日12时30分，某医院给患儿下达病重通知，17时下达病危通知，并写明患儿随时可能死亡。6月16日确定诊断：手足口病重症危重型；脑炎；神经源性水肿。患儿6月16日凌晨出现呼吸浅慢，经治疗无效，于11时59分宣布临床死亡，死亡原因：神经源性肺水肿，脑干脑炎。
【审理过程】
王某、潘某认为：A医院在患儿家属要求自行转院的情况下，未给予充分详细的告知医疗机构转诊及家属自行转诊的区别，未尽到全面的告知义务；B医院对A医院所形成的病历材料视而不见，未对患儿尽到相应的注意义务，对于患儿所患疾病的预后未予充分的谨慎注意，在患儿病情发展的重要时期，未及时给予留观及收入院治疗。故起诉至西城区法院，要求判令A医院、B医院连带按照40%的比例，赔偿医疗费、死亡赔偿金等损失共计26万余元、精神损害抚慰金20万元。
A医院辩称其诊断正确，及时确定了治疗方案，履行了告知义务，不同意承担责任。
B医院辩称：手足口病重症临床表现为出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐等，患儿来我院治疗时，并无上述重症表现，属手足口病普通病例，不够收住院或留观标准。我院医生已尽到注意义务，并已告知家长相关注意事项。留观、住院期间，也能根据患儿病情发展，给患儿家长下达病危、病重通知。现同意按照20%的比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费以及在我院发生的医疗费，并赔偿原告1万元精神损害抚慰金，其他诉讼请求均不同意。
在诉讼过程中，为证实患儿急诊治疗情况，B医院提供了患儿在该院的《急诊首诊病历》。该病历材料为正反两面，其中正面记载了患儿首诊情况，背面记载患儿第2次、第3次至佑安医院门诊治疗的情况。第2次治疗的病历下端，粘贴有手足口病的注意事项，但无患儿家属签字。
王某、潘某对该证据正面内容的真实性不持异议，但对背面记载的病程记录真实性不予认可，理由如下：B医院在诉讼前未给其复印上述《急诊首诊病历》的背面，故背面记载的内容系B医院事后添加；背面记载的告知事项，是采取粘贴的方式，不符合病历书写规范，且没有患儿一方的签字，因此不认可医生向患儿一方告知过上述粘贴的内容。
诉讼中，经西城区法院委托，北京明正司法鉴定中心就被告两家医疗机构是否应当对患儿死亡承担责任出具了鉴定意见：患儿6月14日去A医院就诊，医方依据其病史、临床症状和体征，结合辅助检查结果，诊断为“手足口病”是正确的，经患儿家属签字同意后让其转院至传染病医院治疗符合诊疗规范，医方尽到了告知义务，其诊疗行为未见医疗过失行为，与患儿的死亡后果之间没有因果关系。患儿6月14日两次去B医院就诊，在患儿入院后的诊治中，病情观察不严密、用药不严谨，在一定程度上加速了患儿疾病的进展，使患儿丧失了获得更好救治效果的机会，与患儿最终的死亡后果之间存在次要因果关系。
【审判】
西城法院经审理认为：A医院已尽到充分的告知、转诊义务，其诊疗行为未见医疗过失行为，与患儿的死亡后果之间没有因果关系。B医院向患儿一方交代病情以及告知注意事项，应当形成书面记录，并应当有患儿一方的签字。目前病历中粘贴的内容，不符合病历书写规范，亦无法证实已向患儿一方进行了告知。因此，上述粘贴的病历内容，本院不认可真实性。由于2010年6月15日23时06分至6月l6日7时06分属于患儿病情非常危重的时期，此时应对患儿密切观察，及时治疗，并形成医生查房记录。上述时间段医生查房记录缺失，说明B医院对患儿的病情观察不严密，存在过错，在一定程度上加速了患儿疾病的进展，使患儿丧失了获得更好救治效果的机会，与患儿最终的死亡后果之间亦存在次要的因果关系。最终法院判定B医院赔偿原告王某、潘某各项损失约17万元。
【评析】
一、疾病风险告知的法律规定
根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条的规定，医务人员应当向患者履行告知义务。告知义务主要包括三个方面，即医师诊断患者的病情、将要采取的医疗措施以及患者疾病和治疗措施面临的风险。《中华人民共和国执业医师法》第26条也规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。本案中涉及的告知问题，即属于该情况。
二、医疗行为伴随的报告和指导义务
告知疾病的风险，被医疗法学家认为系医疗行为伴随的报告和指导义务。所谓医疗行为伴随的报告和指导义务，是指医疗行为在实施过程中必然要履行的告知相关专业信息和指导患者如何配合、如何处置、如何应对等义务。1这就要求医务人员在诊疗过程中，将有关诊疗事项、患者病情等告知患方，特别是在患者诊疗结束后，应当将疾病的风险向患者或其家属告知，以引起重视，并对此后的病情观察、用药等加以指导。
三、疾病风险告知的形式和内容
疾病风险告知应当采取书面形式，而不应采取口头形式。这是因为，口头告知往往存在随意性，且对于缺乏医疗常识的患者一方，不利于理解和执行。另外，口头告知一旦发生争议，医疗机构很难自证其说。
就书面告知的文本，可以是相对正规的《病危通知单》，也可以在诊断证明书以及病历中加以阐述。但无论采取何种形式，其内容应当包含病情危重的原因、处理、后果以及亲属或患者委托人应做的准备。2而且最重要一点，应当有患者或其陪同就医的亲属签字，表明已知情。
四、疾病风险告知不足所承担的民事责任
本案中，通过病历反映出的同样被追诉的两家医院对于疾病风险告知的正反两方面的做法，应当引起医务人员的重视。
对于患儿罹患的手足口病，A医院在门诊病历中，多处体现了向患方告知病情以及注意事项，并由患方签字表示知情，可见其已尽到充分的告知、转诊义务，其诊疗行为未见医疗过失行为，与患儿的死亡后果之间没有因果关系。
B医院作为传染病专科医院，有能力对患儿的手足口病进行诊断和治疗。患儿在同一日两次在B医院就诊，说明其病情严重的外化表现很明显。此时，B医院认为患儿不符合留院观察条件，不论是出于自身硬件制约，还是基于患儿病情，均应当根据医疗检验、检查结果，向患儿一方交代病情以及告知注意事项，并形成书面记录，并应当有患儿一方的签字。而B医院的门诊病历中，将需要向患方告知的内容采取打印后粘贴在病历中的做法，不符合病历书写规范。另外，由于该门诊病历系由B医院自行保管，并未交予患儿家长手中，患儿家长也无从了解医生应当交代的疾病凶险情况及离院后观察、治疗的注意事项，亦无法证实医方已向患儿一方进行了告知。在已经进行门诊诊治的情况下，由于医方的责任导致患方不了解自身病情，因此贻误治疗时间，并造成身体损害的，医方应当承担告知不足引起的民事责任。
注释：
1 孙东东主编：《医疗告知手册》，中国法制出版社出版，2007年，第11页。
2 徐书珍、马海燕主编：《医疗文书书写规范与病案管理》，军事医学科学出版社，2007年，第192页。