新版《医疗机构病历管理规定》实施后病历保管问题的探讨

摘要国家卫生计生委颁布并负责解释的新版《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》）已经于2014年1月1日起生效并实施，同时废止了由卫生部于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》。本次规章修订紧密结合病历、病案管理工作的新发展趋势，完善了法规框架，充实了规章内容，大大提升了规章的可操作性与实用性，其中有很多亮点，比如肯定了电子病历的法律地位、封存环节病历与病案的复印件、要求医疗机构定期对病历质量进行检查、评估、反馈等等，均为医疗机构的病案管理工作做出了具体可行的指导。其中，《规定》第三章对门急诊、临床诊疗工作中十分容易产生纠纷的病历保管问题做出了专门规定，这对于帮助医疗机构改进工作制度，缓解因此而导致的医患矛盾,防范医疗纠纷，具有十分重要的指导意义，本文也将专门就此问题进行探讨。
关键词：医疗机构病历管理规定；保管主体；专人送达；法律风险；
1 新旧管理规定的对比分析
1.1 保管主体的变化《规定》仍旧将病历区分为住院病历及门（急）诊病历，只是在此基础上明确了病案的概念，即指归档之后的病历。
《规定》第十条指出“门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。”这与02年版《规定》第四条即“在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管” 相比，明确指出了门（急）诊病历第一位的保管主体是患者本人，同时允许医患双方完全可以通过协商来决定保管主体，改变了以医疗机构是否建有门（急）诊档案为认定标准。
1.2 门急诊病历资料归档要求由于《规定》制定了门（急）诊病历的两种保管方式，因而在第十一条、第十二条又据此分别提出了不同保管主体的情况下，对门（急）诊检查检验结果归档工作的具体要求，患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交给患者；医疗机构保管的，医疗机构应当在收到结果后的24小时内及时归入病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将病历归档。修改并替代了02年版《规定》的第八条，第九条。新规定内容的逻辑思路更加清晰，与保管规则的改变相匹配，可执行性更高，但也存在一些疑点，将在下文中予以讨论。
1.3 不再要求专人送达门（急）诊病历02年版《规定》第八条曾要求在医疗机构负责保管患者门（急）诊病历的情况下，医疗机构应指定专人将患者病历送达其就诊科室，牵涉多个科室时，也需要专人按就诊顺序依次进行收回再送达。其实这样的规定在实践中的可行性非常低，且有规定而不执行，也是对国家法律法规公信力、权威性的侵害。
目前北京三甲级别的医疗机构的日均门诊量大多突破八千人次，其中不少医疗机构门诊的日就诊人次更是数以万记。按照02年版《规定》，大部分患者，特别是长期在同一医疗机构就诊的患者，一般都将自己的门（急）诊病历交由医疗机构的病案室等病历保管部门保管，即在医院建立了门（急）诊病历档案。对于这部分门（急）诊病历，如果严格按照规定中所述医疗机构需派专人送达，而不让患者自己取走的话，那么此项工作的工作量之大、人员需求量之巨、门诊就诊效率之低与秩序之混乱都是无法想象的，不经济也不现实。因而实践中有一些医疗机构通行的做法就成为待患者前来就诊时凭借挂号条或就诊卡等凭证取出病历，自行带往就诊科室，用后归还。但是这种做法也存在着很大的法律风险，因为在一旦被取走的门急诊病历未能及时归还或丢失，又无法证明到底是在哪一个环节、因什么原因导致病历丢失的情况下，作为保管主体的医疗机构自然要承担相应的责任。此外，随着科学技术的提高，电子病历、门诊HIS系统及院内局域共享网络的运用与完善，许多检验检查结果都可以与患者个人就诊信息相关联并通过门诊医生工作站分享查阅，接诊医生无需让患者每次就诊时都随身携带既往的纸质检查报告单。新版《规定》重新设计了门急诊病历的保管规则，删除了这一规定，无疑是一种进步。
2 新规定积极作用及所隐含的法律风险分析
毋庸置疑，病历与病案是重要的医学资料。其中包含了大量的医学信息，是对患者疾病从发生、发展、检查、诊断到治疗这一复杂、漫长过程的第一手线性记录，记载了各个医疗环节与技术细节，是医生医学思维最好的反映。同时从大量的病历数据分析，可以客观地反映医疗机构工作概况、技术素质、医疗质量、管理措施乃至于医师的医德医风等管理水平。其中许多素材更是卫生统计的重要指标。【1】此外，从法律角度看，病历与病案也是医患双方、司法人员及其他医学专家再现医疗过程、厘清医疗责任的重要依据。总之，目前医患关系状态下，病历与病案已经发展成为医患双方共同认可的医疗信息载体。【2】由医疗机构保管数量巨大的门急诊病历，有利于最大程度的发挥其科研价值。因此有学者认为，新版《规范》对于门急诊病历保管制度的改变，将使医疗机构如果失去这一大块资源，对医院学科发展、研究和教育来讲都是一大损失。【3】但是笔者认为，新版《规范》的这一改变，应该是利大于弊的，具体分析主要表现在以下几个方面：
2.1 贴近医院现实，方便医院管理如上文所述，大型医疗机构的门急诊就诊患者人数不断增长与门急诊病案管理工作负荷过重、成本过大之间的尖锐矛盾，使得02年版《规定》中的制度无法被有效的贯彻执行，甚至形同虚设，门诊病历丢失、病案提供不及时，都是引发医疗纠纷的常见原因。面对这一问题，各医疗机构也纷纷制定了“因地制宜”的一系列工作制度。绝大多数医院都是有重点地建建立门诊病历，如医保规定的几类大病、牵涉使用毒麻药物的，还有一些门诊手术和孕产妇病历。除了涉及医保和特殊药品属于强制要求，其他的门诊病历基本上也都交给患者保管。3面对这样的现实情况，新版《规定》不再强求，而是考虑到了大多数医院的实际境遇，选择了贴近医院现实，明确医院不承担这部分病历的管理责任。
2.2 突出患者权益，治疗隐私双赢 随着经济生活水平的提高与交通条件的改善，加之我国目前确实存在医疗资源地域分布不均衡的问题，患者就诊可以不再局限于靠近自己居住地的单一医疗机构，跨省乃至跨国以寻求更好的医疗条件与更高医疗水平的现象已经司空见惯。而病历则是对患者在一家医疗机构所接受的医疗行为的重要记录，一位患者在不同的医疗机构会留下零散的资料与检验结果【1】。就门（急）诊病历而言，由辗转求诊于几家医疗机构之间的患者自己保存病历，将不同医疗机构的检查结果等资料归置在一起，就更有利于不同的医生完整了解其病情，当然也能降低患者隐私被侵犯的几率与风险。从另一面讲，当患者带着外地更高级别医疗机构的病历回到本地级别稍低的医疗机构继续就诊时，也无疑促成了一次不同地域、不同水平医疗机构之间对某种疾病的隐性交流，这对于同级别间的医疗机构同样适用。就住院病历来讲，牵涉到病历病案被法律法规所允许复印复制的范围是否应扩展于全部的所谓“主客观”病历，而不仅局限于客观病历的问题，需另文探讨。
2.3 兼顾医院需求，医患协商补充当然《规定》也并没有对原本的门（急）诊病历保管制度做完全的推翻与重建，而是做出了相当灵活的处理。即同时规定“医院建有门急诊病历档案或已建立门急诊电子病历的，经患者或其法定代表人同意，其门急诊病历可以由医疗机构负责保管”。因此，门（急）病历由谁保管的问题医患完全可以通过协商来解决，这样的规定使得医患双方都有主动权。【3】
2.4 存在法律风险，需进一步释明
首先，对于门急诊病历资料归档的问题，新版《规定》提到“患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交给患者”。但是，实践中一些化验、检查结果并不能即时拿到，多需要等待一至三天，甚至个别检验项目比如风湿免疫方面的化验、病理免疫组化检查以及一些本医疗机构无条件检验需将标本送到外院或有合作关系的实验室的项目，需要等待的时间更长。对于这类检查结果，如何定义规定中的“及时交给”、“交给”的具体方式以及因患者原因医疗机构无法完成“交给”时应如何划分责任不无疑问。
此外，对于医患协商保管门（急）诊病历的问题，新版《规定》提到“经患者或其法定代表人同意，其门急诊病历可以由医疗机构负责保管”。需要考虑的是，电子病历普遍实施后，患者就诊信息均被保存于医疗机构的电子存储设备中，医疗机构也无意于在事实上保管纸质的门（急）诊病历，此时如果患者或其法定代理人愿意自己保管而不同意医疗机构保管其门（急）诊病历时，医疗机构是否应将其存储设备中相关资料予以彻底删除，值得探讨。
3日常工作中常见的与病历保管相关医疗纠纷的类型分析
3.1 病历、病案丢失笔者在日常工作中经常遇到就诊患者因病历、病案丢失而投诉的情况。综合比较分析，门（急）诊病历丢失的情况要远多于住院病历。概言之，住院病历由临床科室医生在诊疗过程结束时或一定时限内完成后，交由相关管理部门进行形式与内容方面的检查。符合病历书写、药物使用等法律法规及院内病历管理规章制度要求的病历，被收归病案室等专职病历管理部门，经排序、整理、装订、信息录入，归档形成病案，并最终被保管于单一的保管主体即医疗机构，对其借阅、复印等都需履行相应的手续。因此住院病历丢失情况并不常见。但是门（急）诊病历的流动性大，使用频率高，如上文所述，保管主体也不单一，且病历使用期间经历的医疗机构不可控的环节较多，容易出现丢失的情况。患者可能因时间较长而记忆模糊等原因，坚持认为上次就诊时已将病历资料交还，出现这种情况后，如果医疗机构未能做好加强交接管理的工作，就难以避免发生因诉讼时举证不能而导致败诉的情况。【4】
3.2 病历未按要求及时完成《病历书写规范》对不同病历资料的完成时限均有明确的要求，比如医嘱与执行医嘱人员及时签字；抢救记录应在抢救结束后6小时内补记；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成等等。当患者因报销、外院就诊、纠纷等原因需要复印复制或封存病历时，如发现在规定时限内病历没有完成，则容易引起患者的对医疗的怀疑，从而激化医患矛盾。这一情况多见于患者因医疗未达效果、或因医致残、死亡而引发医疗纠纷，特别是损害后果出现突然时，一些病历组成部分尚未完成，但患方情绪激动且不了解病历书写的相关规定，其怀疑医生工作不负责任、故意隐瞒，医疗行为存在严重错误的想法也就不难理解。病历未完成是法规所容许的尚好解释，但病历未按要求及时完成的，则构成病历方面的重大瑕疵，对于纠纷的解决极为不利。
3.3 住院病历尚未归病案库住院病历在出科后、归档成为病案前，需要经过病历审核的环节，这一过程需要一定的时间，但因患者入院、出院时均未得到针对何时能够查阅复制病历的明确告知，故一些患者在住院病历未审核完毕之前即到门诊就诊、复查或需复印时，出现找不到病历的情况。这种情况下，如果工作人员不耐心、详细的解释，就极易出现争议。
3.4 病案缺页这一情况经常表现为病理报告、放射检查报告等未被归入病历并丢失。例如按照新版《规定》要求，患者住院期间，医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。实践中一类很典型的案例是，手术患者的最终病理报告（非术中冰冻）的回报需要一定时间，但是很多患者因手术创伤小恢复快、医保要求控制床位周转率、平均住院日等原因，很多患者术后住院时间短，病理报告返回科室的时候，患者已经出院。此时如果该报告未能被及时归档或病历已经出科，就极易发生报告丢失，最终导致病案缺页的情况。
3.5 无手续借阅病案不论新版还是02年版《规定》，对于病历的借阅、复印权利人都有明确的规定。出于保护患者隐私的目的，医疗机构都要求申请人出示有效的证件、身份证明等。通过这种形式，最大限度的尽到医疗机构保护患者隐私的义务。但是，人情社会下，必然存在“熟人”、“朋友”、“内部人员”不经过正常的登记手续即将病历复印甚至借出的现象。这些被违规借阅的病历病案一旦出现丢失、篡改等问题，尤其是牵涉到几方子女争夺遗产需要通过病历证明立遗嘱人意识是否清楚的情况下，医疗机构病历病案管理上的漏洞，就会成为攻击对象，随之被牵涉其中。另外，对于牵涉医学鉴定的纠纷，病历作为鉴定的对象及事实依据，对正确处理医疗纠纷，具有基础性和决定性的作用，其重要性不言自明，【5】如其意外丢失，将导致医疗机构承担全责。
参考文献
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