浅议药品回扣与《医师法》治理新规——法治医院建设：医疗行业亟待进行的一场自我革命

新年伊始，央视综合频道1月15日即以电视专题片《零容忍》警示世人。第一集《不负十四亿》中，有云南省昆明医科大学第二附属医院原党委副书记、院长马林昆“出镜”。其实，较之院长“专利”的大型医疗设备回扣，无孔不入的药品回扣，才真正是涉及面最广且根深蒂固的行业痼疾，值得高度关注与深度治理。
一、医生收受药品回扣的成因、恶果与多年的治理
（一）成因
1.外因：当年药品加价制度引发形成的“潜规则”
1980年代，西安杨森将医药代表一词引入了中国。
第一轮医改开启，公立医院彻底告别了计划经济下政府主导的“全额管理、定向补助”模式，开始走上了自负盈亏之路。为此，国务院办公厅《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》（国办发（1996）14号）]允许医院加收15%的药品批量差价。之后，购进的药品越贵，医院药品收入就越高，药品回扣开始大行其道。
据统计，1990年到1994年，全国医疗费用每年增速高达25%，其中药品收入占医疗机构业务收入的比例很快超过了50%。1992年，第9期《财会通讯》公开探讨“药批回扣收入”的核算问题。1994年，全国60.7亿元的药品纯收入里面，回扣竟然占到了40亿元。
2012年，中华医学会原党委书记饶克勤在第二届中美健康峰会上直言，54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为。
2.内因：医务人员待遇偏低且法律意识淡漠
2013年7月23日，央视《新闻1+1》报道了漳州医院腐败事件，案件涉及到全市1088名医务人员。“一支克林霉素磷酸酯注射液,每支成本价不足1元,医院的采购价为10元,零售价为11.5元”。对于药品回扣产生的根本性原因,央视嘉宾于明德认为,现在医生的分配机制不合理,医生的收入过低,风险过大,医生们对这个很不满意,他们希望得到更多的补偿,却又没有正当途径的补偿,那么，怎么办？就拿了人家的红包。
2020年7月，浙江省人民医院原麻醉科主任胡双飞因犯受贿罪，被杭州市萧山区人民法院一审判处有期徒刑五年九个月，并处罚金50万元。在被带上警车的过程中，胡双飞竟然发问：“我都已经如实交代了，你们为什么还要把我带走？”
（二）恶果
1.害人
药品回扣的泛滥成灾，直接导致“看病难，看病贵”。
2013年葛兰素史克在华行贿案曝光，中国人才发现，该公司的抗病毒药物贺普丁（拉米夫定片）在中国卖到了140多元，价格是在英国、韩国等国家销售价格的5-7倍。
河北省医保局曾经对河北省药品采购平台2019年1月1日至2020年3月31日的数据以及2019年省本级医保结算数据和2019年全省医疗机构药品医保结算数据进行了抽样分析比对，发现一家三甲医院在头孢唑林注射液（规格1g）的采购上，选择了采购单价较高的产品，产品价格为42.6元/支，收货量为33839支。而在河北省招采平台上，同通用名、同规格，不同厂家的报价还有2.4元、1.99元以及1.35元，产品价差达58倍。然而，该三甲医院采购这些单价较低的同品规药品收货量仅为200支。
2016年全国两会上，原卫生部副部长黄洁夫指出，国家在医疗卫生事业上的投入很多都花在虚高的药价上了，每年浪费的金额就接近万亿元水平。
2.害己
徐某某，男，江西省萍乡市某医院原心血管内一科副主任，主持心内一科工作，多次收受药品回扣款共计790200元。其中个人实得230200元，剩余560000元分给了科室其他医务人员。
杨某某，男，河南省济源市某医院原骨科主任。多次收受药品回扣款共计13017554元。其中个人实得1908300元占为己有，其余一部分为科室留存用于了旅游、培训等花费，一部分先后分给科室其他医务人员。
2019年，四川省阿坝州有284名医务工作人员主动到纪检监察机关投案或交代问题，上缴违规违纪资金800余万元。
自2005年首个医生拿回扣被判处受贿罪以来，已有医院相关受贿案件文书9017份；其中医生受贿1554份；2788份与医院院长相关。
（三）多年的治理
1.首次整治药品回扣的全国性行动
1994年，在“迎接21世纪挑战——中国质量战略高层研讨会”上，针对有人主张的药品回扣公开化，时任国务院副总理的朱镕基公开表态：我看不能！回扣就是入个人腰包，是贪污受贿。
1996年9月，按照国务院的部署，卫生部、国家工商局等六部门联合部署了全国整治药品回扣的行动。首次宣战，全国117714个药品生产销售企业和医疗机构自查查出从1993年12月1日以来给予、收受的药品回扣金额17.4亿元。另立案调查药品回扣案件4230件，3363件结案，涉及的违法金额达到6.64亿元。
2.回扣入刑
2007年，因药品审批环节的寻租，受贿600余万元的原国家食药监管局局长郑筱萸被判处死刑。
2008年，最高人民法院、最高人民检察院联合发布了《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》。其中的第四条明确规定：医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物，为医药产品销售方谋取利益，数额较大的，依照刑法第一百六十三条的规定，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。
3.中央一直在努力
对于纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风，中央可谓常抓不懈，且有部际联席会议制度。近年，更有雷霆万钧之势。
早在2007年1月19日，原卫生部印发的《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（卫政法发〔2007〕28号），即试图在医药代表与医生之间建起一道“隔离墙”。10年之后，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》明确规定：禁止医药代表承担药品销售任务，禁止向医药代表或相关企业人员提供医生个人开具的药品处方数量。以医药代表名义进行药品经营活动的，按非法经营药品查处。
2018年，国家医保局成立，站到了中国医疗反腐的台前。2018年3月，《监察法》将公立医院管理人员和企业管理人员纳入监察范围；2019年底，九部委联合印发《关于印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医函〔2020〕192号），探索建立企业信用评价和惩戒机制；2020年12月，修订后的《药品管理法》在针对商业贿赂的处罚中，加入了行业禁入规定。
2018年，三级医疗机构全部开展医院巡查工作，2020年，二级以上医疗机构全部开展医院巡查工作。
日前，国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》，自2021年至2024年，集中开展整治“红包”、回扣专项行动。
4.地方也在努力
2016年12月24日，央视播发了央视记者历时8个月调查完成的新闻报道——《高回扣下的高药价》。曝光了上海、湖南的6家医院，揭开了医药灰色产业链。
第二天，上海卫计紧急召开行风建设大会，颁布“九不准”“十项不得”。《上海市医药购销领域商业贿赂不良记录管理规定》：医疗卫生机构工作人员收受商业贿赂价值在5000元及以上，或2次以上收受商业贿赂，或者主动索取商业贿赂，由所在医疗卫生机构给予解聘处理，医师将被吊销执业证书。而受贿价值在5000元以下的，也将面临职称评定资格取消、暂停执业活动等行政处罚。
各地也纷纷发布新规，《浙江省公立医院卫生计生机构工作人员收受“红包”、回扣处理规定的通知》，将行政处理收受回扣金额的“红线”降至2000元。《安徽省医疗卫生机构及其工作人员收受商业贿赂处理办法(试行)》给出严惩措施：回扣超5000，开除、解聘、吊销证书。江西出台的《医药代表医疗机构内拜访工作人员管理办法》规定：未经允许，医药代表不得擅自在医疗机构开展业务活动。严禁医疗机构工作人员违反接待管理有关规定，擅自在医疗机构内与医药代表接触。四川，仅2021年以来，全省纪检监察机关共查处医疗卫生领域问题2087起4187人，给予党纪政务处分668人，移送司法机关60人，追缴退赔违纪违法资金2.07亿余元。
5.“野火烧不尽，春风吹又生”
国家的治理，不可谓不严厉；地方的制度，不可谓不严密。可是，剪不断，理还乱，依然不能彻底阻断药品回扣的利益链。更有甚者，有的医生还要飞蛾扑火。近日，上海华山医院神经内科的一位知名医生，被曝侵犯女医药代表。根据网上的资料显示，涉事的这名医生王某，是复旦大学附属医院神经内科的主任医师，硕士研究生导师，已经59岁；而女医药代表正值妙龄，只有21岁。
二、治理药品回扣，《医师法》有新规
（一）今后收受药品回扣，将面临严厉的行政处罚
1.删除“患者”二字，扩大行政处罚范围
较之《执业医师法》第三十七条中的“利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的”，《医师法》第三十一条删除了其中的“患者”二字，明确宣告将收受药品回扣行为纳入了行政处罚范围。并且，不论数额大小，统统都要接受《医师法》第五十六条设定的“由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：”的行政处罚。
2.“可以”改为“应当”，今后收受药品回扣还将被责令暂停执业活动
根据《医师定期考核管理办法》第二十七条规定，医师在考核周期内被行政处罚的的，应当认定为考核不合格。《执业医师法》第三十一条第三款规定，“对考核不合格的医师，县级以上人民政府卫生行政部门可以责令其暂停执业活动三个月至六个月”，对此，《医师法》第四十二条第三款将上述内容中的“可以”修改为“应当”，即“对考核不合格的医师，县级以上人民政府卫生健康主管部门应当责令其暂停执业活动三个月至六个月”。
“可以”，意味着酌情；“应当”，则是必须。
（二）重大影响
1.对于医生们的重大影响
以前，此类行为通常归于行风建设中的违规违纪；今后，属于违法行为，必将面临遭受“二茬罪”的囧境。前一茬，是“给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款”的行政处罚；后一茬，则是被“责令暂停执业活动三个月至六个月”的行政处罚。
2.对于医疗机构的重大影响
福建寿宁县医院为当地规模最大的医院，曾经发生过医生收受药品回扣的“窝案”。当时，对于记者们出于医疗秩序的担忧，医院相关负责人表示，由于涉案的医生均在正常工作，医院的医疗秩序不会受到影响。
假设此事发生在《医师法》实施之后，当众多的涉案医生被责令暂停执业活动，该医院的医疗秩序难道不会受到影响？
3.对于卫生健康行政机关的重大影响
以前，按照《国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》的规定，此类行为大多移交涉事医生所在单位纪检监察部门查处；今后，县级以上人民政府卫生健康主管部门将成为查处主力军。接到相应的举报、投诉，须逐人逐起立案，调查取证，听取陈述、申辩甚至举行听证。在作出行政处罚决定之后，还要认真组卷，准备应付可能发生的行政复议、行政诉讼。
三、法治医院建设：医疗行业亟待进行的一场自我革命
（一）医疗行业亟待一场自我革命
1.医院，不是法外之地；医生，不是法外之人
当今法治中国，浩浩汤汤，势不可挡。党的十九大已经把2035年基本建成法治社会确立为实现社会主义现代化的重要目标之一，作为法治社会基础的全民守法，医疗机构不可能置身事外。
2.彻底治理药品回扣，唯有自我革命
“天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往。”
在医药购销体系的利益链条，70%多的利润被医院各类人员瓜分。医生独占鳌头获得50%、“卖”信息的“统方员”也有3%至5%的“辛苦费”。药品回扣，之所以横行30年，其中，内部人员的利益驱使不可小觑。对此，习总书记告诫我们：“要敢于进行自我革命，敢于刀刃向内，敢于刮骨疗伤，敢于壮士断腕，防止祸起萧墙。”
（二）自我革命的最佳道路就是进行法治医院建设
2019年12月24日，国家卫生健康委办公厅下发《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》(国卫办法规函〔2019〕914号),要求“把法治建设要求融入医疗卫生事业单位管理运行的全过程”。
（三）提高医务人员阳光收入：法治医院建设的重中之重
《医师法》开篇的第一句话即是“保障医师合法权益”，而“尊重关爱医务工作者，强化保障机制，推动营造尊医重卫的良好氛围。”也正是此次修法的基本原则之一。
2019年4月21日，在第十三届全国人民代表大会常务委员会第十次会议上，国家卫生健康委员会主任马晓伟在所作的《国务院关于医师队伍管理情况和执业医师法实施情况的报告》中提出：从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医师积极性。推动各地落实“两个允许”，合理调整医疗服务价格，落实财政补偿政策，提高医务人员的阳光收入。
外因是变化的条件，内因才是变化的根据。国家持续推进的医改措施和法治医院建设，可以有效消除外因并提升内因中的法治思维短板，但是，针对药品回扣“野草烧不尽”的利益基础，唯有提高医务人员的阳光收入，才是真正能够杜绝其“春风吹又生”的人间正道。