本案确诊时间应以手术之日为准，还是应以病理报告出具之日为准？

01 案情简介

王先生于2022年2月15日在某保险公司投保了“XX终身重大疾病保险”，保单生效日为2022年2月16日，基本保险责任保险金额15万元，保费每年5955元。保险合同第九条保险责任第一项基本保险责任重大疾病保险金条款约定：
被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金。
被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同根据投保可选保险责任以及被保险人初次确诊重大疾病的情况而终止或继续有效，本公司按被保险人重大疾病确诊当时下列三者的较大值给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。
1.本合同基本保险金额；
2.本合同所交保险费（不计利息）；
3.本合同现金价值。
合同还约定了其他内容。合同签订后，王先生足额交纳了保费。
2022年6月，王先生体检发现左侧桥小脑角占位（32*17mm），后，于2022年8月3日办理住院，门（急）诊诊断：听神经良性肿瘤，2022年8月12日行开颅手术，取出肿瘤并送病理化验，2022年8月22日出具病理报告，诊断结果为：（左CPA）神经鞘瘤。
出院后，王先生向保险公司申请理赔，保险公司认为王先生2022年8月12日行开颅手术即为确诊，确诊时间在保险合同生效一百八十日内，故按照王先生所交保险费5955元给付重大疾病保险金，并终止保险合同。王先生认为，应当按照2022年8月22日病理报告出具时间作为确诊时间，确诊时间已经超过保险合同生效（或最后复效）之日起一百八十日，应当赔付保险金15万元。经协商未果，王先生起诉至法院。
问：本案免责条款是否有效？确诊时间如何认定？保险公司应否支付15万元保险金？
02 蒋律师解析

一、本案保险合同中关于“一百八十日”的约定属于免责条款，在保险公司未做提示和解释、说明的情况下，应认定该条款不生效。
首先，本案保险合同关于“一百八十日”的约定俗称“保险等待期”，其主要功能是为了防止和预防“带病投保”，即防止投保人在明知被保险人已经罹患某种疾病的情况下，仍然隐瞒病情进行投保，从而获取不当利益，因此，“保险等待期”的约定具有法律上的正当性，也是健康保险合同的一大特色。但，也要注意“保险等待期”条款同时亦可以成为免除保险公司赔付责任的合同依据，而且等待期的长短也影响被保险人利益甚巨，本质上应属于免责条款。
从保险法理论而言，常见的保险合同免责事由大致分为“原因免责”，“期间免责”，“形态免责”三种类型。本案合同中的约定，简化表述就是，重大疾病确诊在合同生效180日内的，退保；在180日后的，赔偿。可见，该条款的本义在于，在一定的期间内，免除保险公司的赔付责任，属于“期间免责”条款。在保险公司无法证明投保人有“带病投保”的主观恶意的情况下，对于该免责条款的效力应当予以个案审查。
其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
保险合同是保险公司预先拟定并重复使用的格式合同不言而喻，在其提供的格式条款未向投保人进行说明的情况下，该条款应当判定为不产生效力。
如上论述，关于一百八十日的保险等待期条款属于免责条款，那么保险公司就有义务就免除责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明义务或通过字体、符号或其他标志等作出足以引起投保人注意的标注，而从保险合同内容来和排版来看，上述“一百八十日”等待期条款约定在保险合同第九条“保险责任”项下，并非在合同第十条“责任免除”项下，亦未在合同首页或保单上进行明确提示，字体与合同主文无异，未特别进行加粗或划线等做出引人注意的标注，庭审中保险公司举证的视频资料证据，只显示保险公司在签订合同时通过智能语音向投保人宣读了一遍保险合同条款，对于条款中“确诊”的定义和标准并无解释，因此，保险公司既没有对该免责条款的概念、内容及法律后果进行说明，亦没有进行特别提示，并且保险公司将该条影响投保人利益如此巨大的免责条款隐藏于不起眼的“保险责任”条款之下，在“责任免除”条款只字不提，显然有刻意之嫌，违背保险法的最大诚信原则，因此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，应当认定该条款不生效力。
二、退一步讲，即便认定“一百八十日”等待期条款有效，那么在对于“确诊”、“明确诊断”的时间点及认定标准存在不同理解的情况下，应作出对保险公司不利的解释。
本案的特别之处在于，双方对于王先生是首次患病，并且疾病属于重大疾病赔付范围并无争议，只是在“确诊”时间上存在不同的理解。因此本文只讨论“确诊”概念和时间认定问题。
首先，从条款内容看，似乎约定的很明确，即被保险人所患重大疾病如果在合同生效之日起180日内确诊的，退还保费（保险公司称为赔付相当于交纳保费金额的保险金，文字游戏而已，限于篇幅暂不展开论述）；被保险人所患重大疾病如果在合同生效之日起180日后确诊的，赔付15万元。然而，何时为“确诊”，“确诊”的时间如何认定？标准如何？并不是确定的概念，而且不同的理解和认定标准对投保人的利益影响完全不同，因此该条款中的“确诊”及其认定标准存在不同理解，应当按照法律规则的规定进行解释认定。
其次，顾名思义，“确诊”，应当理解为明确的诊断，即得出确定的诊断结论。而何时为确诊？不同的病情，不同的医疗机构，不同的医疗流程可能会有很大差异。
本案王先生体检发现异常，并通过门诊（急诊）收治办理入院，手术摘除肿瘤后进行病理化验，其产生三个时间段，即门诊（急诊）初诊时间，手术时间，病理报告出具时间。一般情况下，门诊（急诊）诊断只是医生凭借经验和患者症状作出的初步判断和方向性判断，在没有其他检查报告或检验报告印证并经医生明确的情况下，门诊（急诊）医生的诊断只能认为是倾向性结论，而非最终结论，不能认为是确诊。尤其是肿瘤类疾病，对于肿瘤的特性和类型及是良性肿瘤还是恶性肿瘤的判断有赖于病理检验后才能最终确定，因此，病理报告结论也被称肿瘤疾病诊断的“黄金标准”，只有在病理报告和医生的初步判断相印证的情况下，此时才能认定本案疾病已经“确诊”，因此本案以病理报告的出具时间作为“确诊”时间更符合医疗常识和本案条款的文义。手术只是一种疾病治疗方式，而非诊断手段，保险公司以手术日期作为确诊日期显然是偷换概念。
退一步讲，即便保险公司不认可王先生的理解，那么从双方争议及“确诊”时间及认定标准的不确定性而言，该条款也存在至少两种不同理解，而根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，本案应当作出对保险公司不利的解释，即应当以病理报告出具时间作为王先生的“确诊”时间。
另外，由于肿瘤疾病各异，诊疗方式不同，不同医疗机构的收治流程也存在差异，病理报告检验根据不同肿瘤，肿瘤所在不同位置必然存在术前送检和术后送检两种情况，而由于保险合同中“一百八十日”条款中的“确诊”概念的模糊及认定标准的不同，也给了保险公司拒绝理赔的选择空间，如果术前病理报告出具并且在180日内，保险公司则选择病理报告出具时间作为“确诊”时间，如果手术时间在180日内，则选择手术时间作为“确诊”时间，从而在个案中规避自己的保险责任，显然是有违最大诚信原则的，不应获得支持。
综上所述，本案合同中关于“一百八十日”的条款属于免责条款，保险公司未对该免除责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作解释说明或提示，条款不产生效力，即便条款有效，那么对于“确诊”的时间和认定标准也存在不同理解，应当作出对保险公司不利的解释，本案应以病理报告出具的时间作为确诊时间，2022年8月22日病理报告出具，显然已经超过合同约定的180日，因而保险公司应当向王先生支付15万元保险金。
（本案根据真实案例改编，观点仅供参考）