功能恢复锻炼告知不明确导致医院承担赔偿责任

【案情】
2008年6月20日2时许，袁某因右手刀划伤到北京某医院急诊治疗。初步诊断:右示中指刀划伤，屈肌腱指部位损伤(中)，皮裂伤(示)。某医院在手术同意书中手写的“术前、术中、术后的预防措施”包括术后感染、肌腱粘连二次手术、术后功能障碍等，该同意书有袁某签字，但袁某不认可上述手写内容。
手术记录记载，当日某医院为袁某进行右臂丛麻醉下行右示、中、环指切割伤清创探查，神经肌腱修复术。探查见示指屈指深、中指屈指深浅及中指桡侧指神经断裂，予以修复示、中指屈指深、浅三根肌腱及中指桡侧指神经。术后石膏固定。术后处理意见包括“2日换药1次、2周拆线、4周拆石膏，预防感染用抗生素，病情变化随诊”。最后诊断为“示指屈指深、中指屈指深浅肌腱断裂（右），中指桡侧指神经断裂（右），环指裂伤（右）”。术后袁某每隔1日在该医院换药，于2008年7月中旬拆线，4周拆石膏。2009年1月，袁某做手指弯曲功能恢复锻炼时发现中指仍不能弯曲。
袁某认为，由于手指得不到及时有效的治疗，不能恢复弯曲功能，给其精神上造成极大的伤害，故起诉至西城区法院，要求判令某医院退还医疗费，赔偿误工费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、就医交通费等共计20万余元。
某医院称：该院针对袁某的诊断正确，手术适应征选择合理，严格履行告知义务，对术后可能出现的肌腱粘连并需二次手术进行了告知，手术方案考虑全面，手术顺利，不存在过错。袁某出现的肌腱粘连是肌腱损伤修复术后的常见并发症，需进行二次手术进行肌腱松解，与手术、治疗、功能锻炼指导无关。故该院不同意袁某的诉讼请求。
诉讼前，西城区及北京医学会先后出具医疗事故技术鉴定书，认为本例手术操作不违反此类疾病的医疗操作常规。目前袁某右手中指屈曲功能障碍是肌腱粘连所致，属于肌腱断裂吻合术后的常见并发症，需进行二次肌腱粘连松解术及康复训练。术后袁某多次复查，某医院对复查情况没有相应的记载，违反了《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，但与袁某的损伤无因果关系。最终结论为，本病例不属于医疗事故。
北京医学会出具《袁某案例专家答复意见》中认为：肌腱粘连与多种因素有关，包括损伤程度、手术操作、术后功能锻炼等。通常患者应在医生指导下进行术后功能锻炼。但就本例患者而言，由于医方对袁某术后复诊情况未做记录，医方是否对其进行了必要的功能锻炼指导，专家无法做出判断，同时亦无法证明有患者术后功能练习不当的情况存在。
诉讼中，袁某对医学会鉴定意见不服，申请进行医疗过错司法鉴定，并对其伤情进行伤残评定。经双方协商，西城法院委托北京盛唐法医学司法鉴定所就积水潭医院的医疗行为是否存在过错以及过错参与度，袁某的伤残等级进行司法鉴定。2009年12月2日，该所出具《法医学鉴定意见书》，分析认为：袁某右手损伤后1年余，经临床手术及对症治疗已愈合，现遗留右手活动功能部分障碍(双手活动功能障碍>5％)，根据《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》第2．1 0．4 9条之规定，其目前状况构成十级伤残。袁某的右示指、中指损伤后致示指屈指浅、中指屈指深浅肌腱损伤，某医院对其进行了清创、肌腱吻合术，术前进行了详细告知并签订了手术同意书，故某医院的诊断明确，病情告知及治疗行为未见明显过错。
袁某目前的右手活动状况为肌腱粘连所致，肌腱粘连为肌腱损伤术后常见并发症；某医院在袁某术后的病历材料中，未见对复诊及功能锻炼情况的相关记录，此属医疗缺陷，该缺陷作为诸多因素之一，与袁某目前状况之间存在间接因果关系，建议其参与度以掌握在10％为宜。
【审判】
西城区人民法院经审理认为：对于袁某术后出现的肌腱粘连情况，某医院虽然在其提供的手术同意书中有所体现，但由于该告知为手写内容，且手术同意书由某医院单方保管，在袁某不予认可的情况下，某医院无法证实已向袁某告知了上述内容。故某医院在术前及术后告知方面存过错，并与袁某目前的损害结果有一定的因果关系。考虑到某医院进行的手术并无过错，袁某的损害后果并非手术直接造成，故认定某医院承担10％的民事赔偿责任，判决某医院赔偿袁某医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计9千余元。
【评析】
一、医疗行为的内容
医疗行为始于患者就诊，医患关系建立，这一点毋庸置疑。但医疗行为到底以何作为终止的标志，在医学、法学等不同领域中，的确存在着一定的争议。有些专家、学者倾向于以合同法为视角衡量医疗行为的终止。他们认为：当医疗机构按照医患双方的约定，实施了相应的医疗行为，达到了预定的医疗目的，医疗合同自动终止，并不以完全治愈为前提。[1]此种归纳难免过于笼统。
诚然，医疗之公益性的特点决定了医疗行为不应当也不可能伴随患者从就医至病愈的整个过程，许多时间需要患者“遵医嘱”自我进行院外的“后医疗”康复以及恢复。但这并不代表医务人员就该阶段的康复以及恢复即可放任。实际上医疗行为是一个需要耗费一定时间的过程，由挂号、体检、辅助检查、综合分析、实施治疗、再分析及调整治疗方案、康复等一系列环节组成。一旦患方作出就诊的要约，医方就应当完成包含所有医疗环节的医疗行为，体现了医疗行为延续性的特点。[2]
在法院审理的医疗纠纷案件中经常会发现，一些医务人员往往注重医疗行为的即时效果，如用药是否对症，手术是否成功。但忽视了对患者离院，脱离医疗关注的情况下应当如何延续在院期间医疗行为的效果，从而达到治愈的目的指导。这种关注义务尽管没有被列入法定的注意义务，但却是医务人员“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”[3]这一执业原则所应包含的，应当被医务人员重视并执行。该项义务即前文所提到的“后医疗行为的关注义务”。
二、功能恢复锻炼的重要性
“后医疗行为的关注义务”最集中体现在骨科、外科等需要手术治疗方面。骨科医学公认的三大治疗原则是复位、固定和功能锻炼。复位、固定一般都在医院通过医务人员直接实施，但都只是完成了初步治疗工作，只能达到骨折愈合的目的。而功能锻炼的目的是在骨折术后通过主动、被动运动等方式，促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。因此，要是使实施手术的肢体尽快恢复功能，还必须在医生指导下进行科学的功能锻炼，并定期到医疗机构进行复查，以及时发现术后问题，进行对症治疗。
三、功能恢复锻炼的告知
良好的复位及恰当的固定是早期功能锻炼的基础，而积极、正确的功能锻炼是患者早日恢复正常生活、工作能力的关键。[4]在西城法院审理的许多医疗纠纷案件中，涉及到患者对手术效果不满意，很多都是因术后功能锻炼不当引起的。如骨科手术后过早负重或者长期卧床，导致骨折不愈合或者关节粘连，造成二次手术，甚至不可逆的损害后果。但是，目前医疗机构内部资源相对就诊量而言并不充足，特别对于一些知名医院而言更为突出，因此患者术后进行功能恢复锻炼几乎不可能在医院内部通过医生直接指导、辅助完成，多数情况下只能靠患者自身完成。由于医患双方就医疗知识了解程度的不对等，决定了医务人员应当在患者手术以后至离开医院前，针对其具体情况，向其指导功能锻炼的方法以及功能恢复的注意事项。医务人员未向患者告知，或者未充分告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误，应认定医疗机构未尽到告知义务。[5]
四、告知义务如何证明
功能锻炼的告知义务如何证明，在医疗同业人员与业外人员之间存在着分歧。
就本案而言：袁某在某医院进行神经肌腱修复术后一段时间，出现右手活动障碍，为肌腱粘连所致。北京医学会虽然认定患者应在医生指导下进行术后功能锻炼。但认为医方对袁某术后复诊情况未做记录，医方是否对其进行了必要的功能锻炼指导，专家无法做出判断，从而未作出医方存有过错的认定。而法医则认定：某医院在袁某术后的病历材料中，未见对复诊及功能锻炼情况的相关记录，属医疗缺陷。
“在侵犯患者知情权的纠纷中，针对患方主张医院消极不告知的事实，按照有行为义务者承担举证责任的法理，医院应当对其履行告知义务承担举证责任。”[6]因此，医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，应由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。在没有相关证据证明的情况下，医疗机构应当承担举证不能的不利后果。因此，医疗机构应当以病历记录、告知书等证据证实已就功能锻炼问题向患者履行了告知义务。
本案中，某医院没有提供证据证实已向袁某履行了关于术后定期复查、功能锻炼的告知义务，应当赔偿其因此造成的损失。
五、告知义务如何履行
本案中，某医院并未就术后功能锻炼提供任何证据。那么如何履行上述告知义务呢？从西城法院审理的医疗纠纷案件中可以发现，许多医务人员对于上述告知仅在病历中写明“注意康复锻炼”，进一步的有写明“免负重1个月”等等。但都没有把功能锻炼的具体内容写明，也无法让患者切实得到指导。况且对于功能锻炼具体的实施方法，也很难在病历、诊断中写明。因此，建议医疗机构将不同手术后功能锻炼具有共性的方法以及问题整理成“功能锻炼手册”，在患者离院时除了医生口头讲解以外，将手册交予患者，由其在术后康复过程中参照执行。同时应当在病历、诊断证明中将术后复查的时间予以明确，以防延误患者治疗。[7]
注释：
[1]黄丁全著：《医事法》，中国政法大学出版社，2003年版，第179页。
[2]刘鑫等著：《医事法学》，中国人民大学出版社，2009年版，第231页。
[3]参见《中华人民共和国执业医师法》第22条的规定。
[4]中华医学会编著：《临床诊疗指南-骨科分册》，人民卫生出版社，2009年版，第一篇第一章：创伤与急救基本问题。
[5]参见《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第38条第3项。
[6]张柳青、单国军主编：《医疗损害责任纠纷裁判精要与案例解读》，法律出版社，2012年，第57页。
[7]某患者骨折术后原预计1周出院，但因术后感染3周才出院，出院诊断载明复查时间为“术后1个月”。但患者误以为出院后1个月复查，结果造成复查延迟，创口继发感染。由于患者术后一般会在医院观察一段时间才办理出院，因此要求医务人员对于复查的时间尽量以出院作为起点，以免让患者产生歧义。