医药卫生体制改革之医疗联合体建设

“大医院人满为患，基层医院门庭冷落”是我国医疗环境的普遍现象，也是我国医药卫生体制改革的一大难题，其背后所反映的是医疗资源的分配不均。近年来国家将分级诊疗制度作为公立医院改革的重点内容予以积极推进，目标在于引导优质医疗资源有序有效下沉，提高医疗资源利用效率和整体效益，彻底解决“基层医院的软硬件水平得不到信任，患者扎堆大医院，基层医疗机构持续萎缩”的现象，而要解决医疗资源分配不均，落实分级诊疗制度的关键在于强化基层医疗机构诊疗能力，实现医疗资源的合理调配。
医疗联合体（以下简称“医联体”）作为分级诊疗制度的重要抓手，核心在于整合区域内医疗资源，形成上下联动、分工协作机制，为分级诊疗制度的落实和推进奠定基础。
一、顶层设计：强基层

二、医联体组织模式
根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称“《指导意见》”），各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，充分发挥中央、地方、军队、社会各类医疗资源作用，尊重基层首创精神，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体。其中，主要包括以下四种组织模式：
值得注意的是，《指导意见》明确指出：“根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体”。在《指导意见》发布后的一个月，国务院办公厅发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，其中明确：“鼓励社会办全科诊所提供个性化签约服务，构建诊所、医院、商业保险机构深度合作关系，打造医疗联合体”。由此可见，对于医联体的建设，仍然是以政府办公立医院为责任主体，提升和加强基础医疗服务发展，同时鼓励社会办医差异化、特色化发展，形成对医联体的有效补充。
三、配套政策
要实现医联体内部包括人才、技术、信息在内的医疗资源的互通，必须首先打破各医疗机构之间的屏障，弱化医联体内部各医疗机构间的竞争，形成利益共同体和责任共同体。为此，政府在统筹人员调配、薪酬分配、资源共享方面同步制定相关配套政策，以推进区域内医疗机构的互联互通。

四、政策影响
▪ 大型医院集团爆发式增长
尽管《指导意见》中明确要防止和破解大医院垄断资源、“跑马圈地”、“虹吸”基层资源、挤压社会办医空间等问题，作为医联体建设的牵头力量，自医联体建设的相关政策推行和试点以来，大型公立医院的扩张和集团化建设呈现了爆发式增长。
深圳罗湖医院集团、深圳市光明新区医疗集团、延安第二医疗集团、青岛市中心医疗集团、浙江大学医学院附属第二医院医疗集团等大型医联体相继成立，医联体内实行统一管理、资源调配以及药品、医疗器械采购和配送机制，整合内部资源，发展专业化诊疗研究中心。无论是纵向（区域）还是横向（专科），以大型三甲医院为龙头的医疗集团在规模和专业上都将爆发巨大影响力。
▪ 民营医院发展面临挑战
民营医院近几年呈现不断增长的态势，而公立医院数量在逐年减少。尽管数量上民营医院已超越公立医院，（根据国家卫生计生委统计信息中心公布的数据，截至2017年10月底，全国范围内公立医院12200个，民营医院17771个，民营医院占比达到近59.3%），但在诊疗人数上，2017年1-10月，民营医院诊疗人数仅占13.5%。民营医院无论是规模、级别、经营绩效还是诊疗水平仍然处在较低层次，以致出现“莆田系”行医乱象，社会资本办医不断收到质疑。小体量的民营医院由于没有足够资金支持、患者资源匮乏，得不到长足发展。
面对公立医疗机构浩浩荡荡的医联体建设，民营医院再一次站在改革的十字路口。如何在公立医疗体系集团化发展和资源优化的改革中突出重围，避免受到医联体体系内公立医院的排挤甚至失去竞争力，分享医卫体制改革的红利，是社会资本和民营医疗机构面临的难题和挑战。
五、社会资本/民营医院的路径选择
2017年12月22日，十二届全国人大常委会第三十一次会议首次审议了《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（以下简称“《草案》”），这是卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律。值得注意的是，草案明确以政府预算资金、捐赠资产举办或者参与举办的医疗卫生机构不得设立为营利性医疗卫生机构。政府不举办营利性医疗机构。政府举办的医疗机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的机构（第八十三条）；禁止政府办公立医疗卫生机构与社会资本合作举办营利性机构（第八十四条）。
同时，草案提出医疗卫生机构以公立医疗卫生机构为主导，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的总体布局，鼓励社会力量举办医疗卫生机构（第三十四条）。与《指导意见》关于医联体建设以政府公办医院为主体，社会办医疗机构自愿参与的指导方向向呼应。
在《草案》的总体框架下，未来公立医院与社会资本的合作道路被限缩，而在公立医院尤其是大医院集团化发展的背景下，社会资本/民营医院亟待转型升级。

在鼓励社会办医的大背景下，民营医院面对公立医院医联体建设的浪潮，更应明确自身定位。民营医院的发展不应与公立医院“正面硬刚”，而应结合自身体制优势加快转型升级，立足规模化、差异化的发展道路。