患者自杀侵权之诉中医疗机构侵权责任的审查认定规则 ——陶某诉某精神卫生中心生命权纠纷案

编者按
当前司法实践中，患者在医疗机构内自杀后，患者家属要求医疗机构承担侵权责任的案件时有发生。此类侵权案件中反映的医患矛盾激烈程度完全不亚于典型的医疗损害责任纠纷案件，个案也经常受到关注。本期案例从患者自杀侵权之诉在侵权责任、侵权行为、免责事由、鉴定必要性这四个方面的特点出发，总结了此类案件在司法实践中存在的厘清侵权责任明确案件性质难、医疗机构作为义务的合理界限认定难、受害人存在故意但医疗机构免责难、脱离鉴定认定因果关系和过错难的问题，主张医疗机构的作为义务应当具有合理限度、运用可预见性理论认定因果关系、以客观标准综合考察医疗机构是否存在过错，严格审查认定医疗机构是否应当承担侵权责任，促进医疗机构的诊疗、护理、管理等职能规范化的同时，理应防止侵权责任的扩大化、维护行为自由与权益保护的平衡，把握好司法的“温度”与“尺度”，并积极推动受害人救济机制多元化的建立健全。
患者自杀侵权之诉中医疗机构侵权责任的审查认定规则
——陶某诉上海市某精神卫生中心生命权纠纷案
裁判要旨

审理患者在医疗机构内自杀后，患者家属要求医疗机构承担侵权责任的案件时，应当就医疗机构是否违反作为义务、因果关系与过错等主要争议焦点进行严格的审查认定，医疗机构的作为义务不能无限扩张，某精神卫生中心作为专业性医疗机构对住院的精神疾病患者较综合性医疗机构确实负有更高的管护义务，但是不代表患者所有的行为都应受其管制，患者仍享有个人的私密空间和生活习惯。综合案件客观事实，患者自杀确系医疗机构难以预见之后果，医护人员已尽到合理注意义务，医疗机构无过错，不应承担侵权责任。
基本案情

陶某诉称：陶某的父亲陶某某因罹患精神分裂症被评定为一级精神残疾，自2007年3月29日起一直在某精神卫生中心住院治疗。2020年10月5日22时40分许，陶某接到精卫中心电话称，陶某某由于吞食袜子导致窒息死亡。陶某遂报警求助，派出所接警，在调阅陶某某所居住病房监控录像后排除刑事案件可能。陶某在获准观看监控录像时，见陶某某无意识地吞食袜子而致窒息死亡，死亡过程漫长而痛苦。尽管死亡时间并非深夜或者凌晨，然而在长达三个小时左右的时间内，陶某某所住病房虽有监控录像却无人值守观看，未能及时发现并报告该病房及陶某某本人的异常。陶某某的生命权受到侵害而死亡，精卫中心应当依法赔偿全部损失。
该精卫中心辩称，陶某某在精卫中心住院13年，系精神分裂。精卫中心根据相关规定进行巡查，尽到了巡视义务。事发当天晚上，在护士巡视后，陶某某在21时07分至21时14分之间用被子盖住脸并吞食袜子，监控被被子挡住了，无法发现其吞食了袜子；护士21时58再次巡视时发现异常，立刻对陶某某进行抢救，陶某某经抢救无效死亡，已尽到了及时抢救的义务；精卫中心是精神科专病医院，具有公益性，收治患者就要承担高风险。入院时，某精卫中心将高度风险告知家属，陶某也签订了告知书。此次事故属意外事件，而且经调查，患者一直想出院，陶某多次拒绝，也是此次事故发生的因素之一。要求驳回陶某的诉请。
法院经审理查明：陶某系陶某某之独生子。陶某某于2020年10月5日死亡。陶某某婚姻状况登记为离婚，其父母在其之前均已死亡。审理中，陶某表示，陶某某无其他子女，其系唯一继承人。
陶某某经诊断为精神分裂症，于2007年3月29日入住该精卫中心治疗。2020年10月5日22时被护士发现吸入异物窒息，立即掏出异物，经抢救，于22时40分宣告陶某某死亡。监控视频显示，陶某某所在病房内共有十个床位，可见七位病人，均已躺在床上睡觉，画面下方左起第一、第五张床位只露出一个小角，陶某某位于画面下方左起第二张床位。当日，视频显示时间21时03分时，医护人员到病房内巡视，陶某某仰面躺睡在床上；21时07分至12分之间，陶某某多次拉起、放下被子，其头部、嘴巴的画面多次被遮挡，未见到其吞食袜子的行为；之后，陶某某一直仰面躺在床上，大多时间没有动作，不时有转动头部等一些小动作，未见到袜子露出嘴巴，无法看清其表情；21时31分，一护工到病房巡视；21时58分17秒，医护人员查看陶某某的情况，轻拍、轻触陶某某，然后叫来其他的医护人员于21时58分57秒从陶某某口中抽出一个袜子，随后对陶某某进行了抢救。
裁判结果

上海市宝山区人民法院于2021年3月19日作出（2021）沪0113民初2430号民事判决：驳回原告陶某要求被告某精神卫生中心赔偿损失等诉讼请求。
陶某不服一审判决，提起上诉。上海市第二中级人民法院于2021年9月23日作出（2021）沪02民终8010号民事判决：驳回上诉，维持原判。
裁判理由

法院生效判决认为，陶某某在某精神卫生中心住院期间因吞食袜子导致死亡，本案争议焦点在于某精神卫生中心是否尽到监护责任、是否负有过错。陶某某经诊断为精神分裂症后已在某精神卫生中心住院十余年，某精神卫生中心系陶某某在住院期间的临时监护人，应当严格履行监护职责。某精神卫生中心称入院时已将高度风险告知家属，陶某也签订了告知书，但这不能免除某精神卫生中心或其医务人员尽到工作职责和合理注意义务的责任。陶某某系精神分裂症患者，但并不是其所有行为都要受到某精神卫生中心的管制，其个人仍有自己的私密空间和生活习惯等，其上床睡觉后拉起、放下被子、转动头部、在被窝里做一些动作等本身并不属于异常情形，也不会对其安全造成侵害，通过上述动作显然无法预见陶某某会实施吞食袜子自杀的行为，更无法判断陶某某已经实施吞食袜子自杀的行为；相关视频中没有显示陶某某吞食了袜子，看不到袜子露出陶某某的嘴巴，也无法看出陶某某的表情，陶某某吞食袜子具有隐蔽性，即使时刻不停盯着视频画面也无法发现其吞食了袜子及其表情发生异常，通过视频无法发现陶某某吞食袜子自杀的行为；事发于睡觉时间，陶某某仰面躺在床上睡觉并无可疑之处，且其口中的袜子并未露出嘴巴，从其姿态上难以看出其吞食了袜子；医护人员不可能时刻在病房内看护病人，采取一定时间阶段进行查房的方式是合情合理的，医护人员在21时03分、21时58分到病房巡查，表明履行了在合理期间内查房的责任；某精神卫生中心医护人员发现陶某某吞食袜子后，及时取出其口中的袜子并采取抢救措施，履行了积极抢救的责任。综上，某精神卫生中心应已尽到合理注意义务。
案例注解

当“自杀”与“侵权责任”作为关键词时，首先联想到的是受害人因侵权行为影响而自杀的问题，当“患者”、“医疗机构”、“侵权责任”作为关键词时，首先联想到的是医疗损害责任纠纷问题，两者都是侵权责任法领域被广泛讨论的热点问题。然而，当这些关键词组合在一起，则会出现另一类特殊的涉医疗机构的侵权案件，为方便研究，笔者暂将其定义为患者自杀侵权之诉。此类案件中，损害结果的发生大多数情况下与医疗机构的过错医疗行为并无因果关系，却突显着不亚于典型医疗损害责任纠纷案件的医患矛盾，在司法实践中时常作为个案引起关注与讨论。
一、患者自杀侵权之诉的特点分析
本文讨论的患者自杀侵权之诉，是指患者在医疗机构内实施自杀行为导致自身的死亡结果，患者家属据此要求医疗机构承担相应侵权责任的民事纠纷案件。虽然都是涉医疗机构的侵权责任纠纷，但是患者自杀侵权之诉与典型的医疗损害责任纠纷案件相比，有自身独有的特点，主要体现在以下几个方面：
（一）侵权责任的多样性。在患者自杀侵权之诉中，追究医疗机构应当承担的侵权责任并非仅限于医疗损害责任，而且医疗损害责任仅占一小部分，大多数是追究医疗机构的一般侵权责任，即生命权纠纷案件，还有一部分系追究医疗机构的安全保障义务责任。患者自杀侵权之诉的案件事实不同，医疗机构承担的侵权责任也就随着个案的发生而有所区别。有学者提出了医疗管理损害责任的概念，即医疗机构或医务人员违反安全保障义务，对设施设备、服务管理以及防范制止侵权行为等方面存在过失，造成患者损害，既符合民法典1198条规定，又符合1218条的规定的。
（二）侵权行为以不作为方式为主。患者自杀侵权之诉中，医疗机构的侵权行为以不作为的方式为主，即对作为义务的违反。在患者自杀侵权之诉中，医疗机构的侵权行为并非体现在其以作为的方式实施了侵权行为，而是在于其对作为义务的违反，即便是在过错医疗行为的情况下。前述的医疗机构的作为义务，既有源于其与患者之间的医疗服务合同义务，也有其作为公共场所管理者的安全保障义务。
（三）突显受害人的故意。患者自杀侵权之诉中，损害后果的发生与受害人故意有关。暂且撇开受害人是否具有民事行为能力不谈，患者自杀侵权之诉中受害人死亡的损害结果系受害人自身用实际行动积极追求的结果。甚至在有些患者自杀侵权之诉中，患者就医的起因就是由于已经实施了一次自杀行为后产生的救治需要，而患者继而又实施了第二次自杀行为，由此引发了相关侵权案件的诉讼。此类案件中，受害人积极追求死亡结果的意志一般都比较强烈。
（四）司法鉴定并非必经程序。与典型的医疗损害责任纠纷案件不同，患者自杀侵权之诉的审理并不依赖司法鉴定。医疗损害责任纠纷案件之所以成为各法院民事审判庭审判工作中的一大难点，主要原因就是审理医疗损害责任纠纷既需要法律知识还需要医疗专业知识，所以依赖于鉴定结论，而众所周知医疗损害鉴定“送鉴难”，即便鉴定机构受理，出具鉴定结论也需要花费很长的时间，导致案件审理周期较长。而大多数患者自杀侵权之诉的审理并不需要法官具备医疗方面的专业知识，无需启动鉴定程序即可认定医疗机构是否应当承担侵权责任。
二、患者自杀侵权之诉的审理难点
正因为患者自杀侵权之诉在侵权责任性质、侵权行为、受害人、鉴定必要性方面存在着前文所述的显著特点，使得法院在审理相关案件、认定侵权责任时，存在着一定的困难，主要体现在以下几个方面：
（一）厘清侵权责任明确案件性质难。患者自杀侵权之诉中，医疗机构作为义务不同，对应的侵权责任亦不同，在有些案件中还可能存在一般侵权责任和特殊侵权责任并存的情况，给明确案件性质造成了一定的困难，也易引起审理思路的混乱。
（二）医疗机构作为义务的合理界限认定难。司法实践中，涉案的医疗机构有专业性医疗机构，也有综合性医疗机构，受害人有普通的患者、也有抑郁倾向甚至丧失行为能力的精神病人，“患者自杀侵权之诉”的定义也仅仅是以受害人的特殊身份和极端危害结果为关键词作的划分，但是个案在细节方面均有不同，医疗机构作为义务的边界当然也不同。
（三）受害人存在故意但医疗机构免责难。受害人的故意是侵权之诉的法定免责事由，但行为人免责的前提是损害后果完全由受害人的故意导致，但是在患者自杀侵权之诉中，受害人的故意与损害后果之间的原因力大小，需要综合受害人的行为能力、查明的案件事实、举证责任的分配等来确认，而不能简单的“一刀切”。
（四）脱离鉴定认定因果关系和过错难。司法鉴定是把双刃剑，启动鉴定程序虽然会影响案件审理的时间，但是，对于侵权案件中医疗机构是否存在事实上的因果关系和过错的鉴定结论，也有利于更为直接地解决案件的争议焦点。而很多患者自杀侵权之诉并不需要启动鉴定程序，没有鉴定结论作为参考，而是需要法官直接运用法律规定来解决案件争议焦点。
三、患者自杀侵权之诉的审理思路
尽管前文在论述患者自杀侵权之诉的审理难点时总结了四个方面的困难，但是要解决这四个方面的难点，归根结底需要紧紧围绕侵权责任的构成要件，解决以下两个方面的标准问题：一是医疗机构作为义务的合理界限如何认定？二是因果关系和过错如何认定？
（一）医疗机构作为义务的合理界限
1、医疗机构的不作为应当以规范为依据。在患者自杀侵权之诉中，虽然损害结果主要由受害人自身行为导致，但也存在医疗机构医疗行为具有事实上过错的可能，当医疗规范对当下医疗行为作出了明确规范性指示时，医疗机构应此负有相应的作为义务，而实践中医疗机构没有作为时，可以认定其违反了作为义务。例如，在救治因自杀入院的患者时，医疗机构应对该患者进行了针对性的心理评估及风险评估，并告知患方委托人风险及监护，若未进行相关评估及风险告知，在患者确诊抑郁发作的情况下，医疗机构也未积极采取措施预防消极行为、未及时对患者加强监护，患者又再次实施了自杀行为，医疗机构前述的不作为应当被认定为侵权行为。
2、安全保障义务不应无限扩张。患者在病房或者医院的其他地点通过跳楼的方式实施自杀行为、结束生命时，医疗机构作为公共场所的管理人，负有安全保障义务。医疗机构的安全保障义务应当以强制性的规定为依据，以消除场所内的安全隐患为目的，并积极采取相关安保措施，防止自杀事件的发生。医疗机构的安全保障义务亦应当与其职能相匹配。但是，推荐性规范不应当作为医疗机构应当履行的安全保障义务的标准，否则将导致安全保障义务的无限扩张，加重医疗机构一方的负担。例如，根据《中华人民共和国卫生行业标准医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》的相关规定，3层以上建筑的窗户宜安装行程限位装置，开启行程小于等于300mm。但是，该条款为推荐性条款而非强制性条款，即窗户行程限位装置并非强制安装，不能就此认定医疗机构违反了安全保障义务。
3、管护义务不等于限制患者人身自由。患者在医疗机构就诊，双方之间成立了医疗服务合同关系，医疗机构一方负有源于合同关系的管护义务。医疗机构的管护义务主要表现为，对患者状态进行实时监护、按规定时间和次数巡查病房，当发现患者发生突发情况时，及时采取抢救措施。在患者自杀侵权之诉中，若医疗机构未适当履行管护义务，可认定医疗机构不作为。但是，管护义务不等于医疗机构有权限制患者人身自由。例如，综合性医疗机构根据患者的病情和目前的生活自理能力，对患者实施不同级别的护理，但是对患者的人身并没有监护义务，也不能限制患者自由行走，患者自由出入病房实施自杀行为，不能认定医疗机构违反了管护义务。
（二）因果关系的审查要素
因果关系理论体现在患者自杀侵权之诉中，就是要求医疗机构的侵权行为与患者自杀的危害结果之间存在因果关系，因果关系的认定以是否启动鉴定程序略有不同。
1、以鉴定结论为依据。在患者自杀侵权责任涉及医疗损害责任，即患者家属主张患者自杀与医疗机构的医疗行为存在事实上的过错相关时，对事实上的过错和因果关系的审查可以通过启动司法鉴定程序来解决，鉴定机构会根据相关医疗规范审查医疗行为，并对事实上的过错和因果关系作出认定，为法律上的因果关系和过错的认定提供直接的依据。
2、以可预见性为标准。可预见性理论认为，行为人实施行为时可以预见损害结果，那么该行为就构成原因，就其可以预见的结果应当承担责任，可预见性采用客观标准，即以一个合理的人在此情况下能够预见为标准。在患者自杀侵权之诉中，认定医疗机构的可预见性，应当综合案件事实予以评价：
（1）主体要素。一是医疗机构本身的性质。涉案医疗机构的性质直接影响医疗机构的对于患者自杀的预见能力，医疗机构可以分为综合性医疗机构和专业性医疗机构，相对来说专业性医疗机构，例如精神卫生中心等对于患者自杀的预见能力显然要强于普通的综合性医疗机构；二是患者的行为能力、精神状态、行为表现。对于缺乏或丧失控制、辨认自身行为的能力的患者，尤其是对于存在抑郁倾向、情绪低落的患者，医疗机构应当预见到其可能采取的极端行为。对于在院内有明显异常行为表现出自杀倾向的患者，医疗机构也应当予以高度关注，应当预见到患者可能自杀的后果。
（2）客观危险性要素。一是医疗机构内部的硬件设施是否存在安全隐患，对于有危险性的硬件设施，医疗机构应当预见到相关设施被利用导致自杀事件的发生；二是医疗机构内部的物品是否存在危险性。医疗机构应当对内部尖锐的、有毒有害的医疗器械及药品进行严格管理，防止患者接触到相关物品并加以利用。
（三）过错的审查要素
理论界认为，过错作为一般侵权行为的构成要件之一，系对行为人主观心理状态的否定性评价或非难，包括故意和过失。在患者自杀侵权之诉中，医疗机构的过错主要表现为过失，而且是疏忽大意的过失。与刑法理论不同，传统民法理论并不重视区分故意和过失，有学者在研究侵权责任法中的过错时，结合德国民法典、欧洲民法典的相关规定，认为行为人疏忽或懈怠未尽注意义务即过失。
在患者自杀侵权之诉中，医疗机构的过失指医疗机构应当注意且能够注意到患者自杀的损害后果，但是由于疏忽大意未尽合理注意义务。认定医疗机构存在过错，医疗机构是否存在“注意”的能力和“注意”的可能性，即认识因素，可以参考前述考察“可预见性”的主体要素和客观危险性要素，在此基础上考察意志因素，即医疗机构客观上是否存在疏忽大意，例如，对于有自杀倾向的患者，医疗机构疏于管护；对于存在危险的硬件设施，疏于维护；对于存在危险的医疗用品，疏于管理。
回到本案例中，根据查明的案件事实，本案系一般侵权责任纠纷，精神卫生中心系专业性医疗机构，陶某某系入院13年的精神分裂症患者。本案中，法院明确了即便医疗机构已履行了风险告知义务，但不能就此构成免责事由，并从两个方面对精神卫生中心是否存在不作为进行了审查认定：一是管护义务，专业性医疗机构对于精神病人的管护要求虽高于综合性医疗机构，但是也不应限制患者处理生活性事务的自由，患者享有一定的私密空间及生活习惯；医护人员尽职尽责地巡查了病房，期间患者并无任何异常。二是救治义务，医护人员发现患者吞食袜子的行为后，及时采取了干预并救治的措施，履行了积极抢救的责任。据此，法院认定精神卫生中心已尽职尽责。关于因果关系和过错，医疗机构在尽职巡查病房之后，对于患者生活化、无危险性的日常举动，即便是专业性的医疗机构亦无法预见到患者正在实施自杀行为，因此医疗机构也不存在过错。患者死亡的结果全部由其自身行为导致，医疗机构不应承担侵权责任。
【相关法条】
《中华人民共和国侵权责任法》第六条
【案件索引】
一审案号：上海市宝山区人民法院（2021）沪0113民初2430号民事判决书
一审独任法官：金敏浩
二审案号：上海市第二中级人民法院（2021）沪02民终8010号民事判决书
二审合议庭成员：李迎昌、周喆、李伊红