新规来临，如何依法护好医保基金“钱袋子”？

2020年6月3日下午四点，FM93.4特别节目《大数据时代如何管好医保“钱袋子”》直播间内，上海闵行法院副院长朱妙、闵行区医疗保障局（以下简称“闵行医保局”）副局长李强正在回答一名热心网友的互动问题：
“我只是把医保卡借你用一用而已，我们可能都犯罪了？”
这个问题的答案是什么？时值2020年6月1日新的《上海市基本医疗保险监督管理办法》正式施行之际，我们从上海闵行法院最近审结的系列案件说起，探探那只伸向医保基金这块“唐僧肉”的无形大手。
自2019年底以来，上海闵行法院陆续审理了多起虚构就医、用药事实，以本市退休人员医保卡骗取医保基金的刑事案件。随着案件审理深入，我们从庭审、卷宗和判决书的字里行间，拼凑出了一个流连于老人和小医院间的医保基金诈骗产业链。
被告人陆某是本地人，六十出头刚退休，因慢性病常去地段医院配药，2018年在医院门口结识了被告人王某（药贩子），从此打开“新世界”。她和三个“牌搭子”老朋友，被告人陈某、姜某、韩某商议（本地退休人员），用自己和他们的医保卡频繁来往管理松散的社会办医院，虚构病情配慢性病常用药，比如心脑血管、糖尿病，甚至毒品戒断药物。随后转卖王某牟取差价。发觉这是一门不错的“营生”后，她便开始以蝇头小利为诱饵，借来更多本地老人医保卡，并联合被告人曹某、宣某等“下线”，扩大卡源和利润。最后这些骗国家钱买来的药都被转卖至外省市的私人诊所等灰色地带。
医保诈骗产业链

对他们来说，这是笔“宾主尽欢”的好买卖，仅2018年到2019年一年间，陆某涉案金额就高达十几万元人民币，几个借卡的“牌搭子”也都涉案近4万元；而被另案公诉的被告人曹某、宣某、潘某等人自2017年初至2019年案发涉案金额分别高达26万余元、21万、7000余元。
2019年闵行区医保局对下辖272家定点医疗机构、143家定点零售药店、87家定点长护险机构进行全覆盖检查，先进的大数据筛查后马上报告：“大师兄，师父被妖怪抓走了！”通过集中分析可疑人员数据，结合来自药贩子出没地区群众、医院等的举报信息，医保局确定了这批同频、高频使用医保卡的异常参保人及医院，立刻向公安机关经侦部门报案，当场抓捕多名嫌疑人。由闵行区人民检察院依法向上海闵行法院提起公诉。
经对两案审理，法院认为被告人陆某及其他3名被告人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，使用社会保障卡骗取国家医保基金，其行为已构成诈骗罪，且属共同犯罪。以诈骗罪判处主犯陆某有期徒刑三年六个月；其余3名被告人系从犯，也依法判处了相应刑罚。被告人王某明知是犯罪所得仍予以收购，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年六个月。
另案被告人曹某、宣某、潘某以相同手法骗取国家医保基金，亦构成诈骗罪；被告人潘某与他人事先通谋，其行为属共同犯罪。以诈骗罪分别判处曹某、宣某、潘某有期徒刑四年、三年六个月、拘役六个月。
觊觎医保基金的犯罪分子业已受到法律制裁，但我们必须追问，为什么是他们？
观察这系列案件的被告人，很多时候我们会看到相似的面孔：他们是本市医保参保人，大多已届退休之年，身体硬朗，自己用药需求一般。为什么会这样？我们尝试从三个关键词解释：
利 大：
一场疫情，让人们不但深刻认识了健康的宝贵，更意识到国家医疗保障体系的力量与价值。是的，一张医保卡平时轻薄，真到用时却能救命。以上海医保卡为例，对于老年朋友的保障力度更大。大家可以参照下图，上海本市的老年参保人员就医用药，虽根据医院等级和参保险种、参保人年龄各有区分，但在自付段以上一般只需自付15%-30%。这意味着，年龄越大的本市居民，医保卡购药越优惠，越便宜。随着医疗保障力度不断加大，有些人就开始打起了老年人医保卡的主意。


贪 小：
在上海闵行法院审理的系列案件中，收卡、收药人找人借卡赚价差是瞅准监管漏洞的投机，而出借人却大多都是法律意识淡薄、抱着取巧心理的普通老年人。他们有些是为医保卡套现；有些是为每月最多500多元的微薄“返利”；更有些人只是为了收卡人承诺的“你自用药的自付部分我给你报销”。殊不知自己“报销”的那小笔，成了医保基金年均万亿的支出中那不必要的一笔，拿人手短，还吃了牢饭。
成 本：
投机者并不高明的骗术之所以能长期得逞，除了各方“有心人”配合，更是由于目前我国医保基金法律监管体系的相对滞后。目前主要监管依据只有一部2011年正式实施的《社会保险法》，尚未在国家层面建立独立、完整、可操作性强的医保基金监管法律法规体系。池子大，监管机制滞后，导致此类违法犯罪行为成本一直较低，时时沉渣泛起，无法绝迹。仅2015年以来全国各地法院审理的涉医保卡诈骗类刑事案件就达4971件。就上海而言，2011年虽然已颁布了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，却一直囿于监管机制不完善、监管方式相对粗放、执法力量严重不足等现实困境。
针对医保基金不断流失的现状，国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，明确对医疗保障基金使用实行严格监管。在刚刚过去的2020年6月1日，新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》也已正式施行。新规时代，医保基金监管力度、执法职能进一步加强，对医保诈骗行为处罚也更为严厉。
例如上海闵行法院审理的系列案件中所涉各方便可能面临下面的处罚：
定点医疗机构、药店：
违法机构最高可处30万元以下罚款，暂停定点服务协议。
有偿出借人/收卡、收药人：
最高可处1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月措施；还可能面临社会信用惩戒。
对妨害国家医保基金管理的行为情节恶劣，诈骗金额较大，达到5000元人民币者，我国刑法多以第二百六十六条诈骗罪论处；而对药贩子等可根据第三百一十二条掩饰、隐瞒犯罪收益罪等条款进行处罚。
法官絮语：
对于文章开始时的那个问题：我的医保卡借你一下，我们可能都犯罪了？相信你已经有了答案。
医保基金不是唐僧肉，是老百姓的的救命钱、安居钱。每一分钱都要花在刀刃上，你的骗保行为今日虽小，却会积沙成塔，最终损害的是广大市民的切身利益。随着医保基金新规时代的到来，各类专项打击行动的展开，法院将联合相关部门坚决依法打击医保诈骗行为。
在此闵法君呼吁，请共同守护居民健康的医保钱袋子。如发现私自收购、贩卖药品的情况，应及时向医保监管部门或公安机关举报！也奉劝投机者，千万不要在黑色产业链中浑水摸鱼，最终只会摸到铐住双手的铁链！