医疗纠纷与临终关怀

案例来源：中国裁判文书网
案号：（2016）沪01民终10560号
阅读提示：生命意义上的倒计时法——向死而生。通过提高生命中每分每秒的质量和长度，来提高生命的效度和目标的密度，只有这样生命的意义和价值才能在有限的时间内展现出无限的可能性。
基本案情
2014年10月14日，患者因右侧肢体乏力1月余，伴言语缓慢和反应迟钝，入住复旦大学附属华山医院东院（以下简称华山医院东院）。初步诊断左额胼胝体肿瘤。10月15日，全麻下行左额胼胝体肿瘤切除术，左额叶见6×5×5cm大小肿瘤，先将左前额叶连同大部肿瘤切除，保留额上回后部，右侧脑室前角置引流管一根。术中冰冻切片报告：高级别恶性神经上皮肿瘤。术后病理诊断：左额恶性神经上皮肿瘤，倾向PNET（原始神经外胚层肿瘤）（WHOIV级）。
术后返ICU，予抗炎止血治疗。11月29日，患者出院，出院查体：神志清楚，自动睁眼，遵嘱，右侧偏瘫，言语对答流利，呼吸平稳，饮食鼻饲，尿管留置中。出院诊断：左额胼胝体巨大肿瘤。2015年3月18日，患者在家中死亡。
患者家属向上海市浦东新区人民法院起诉，请求判令华山医院东院赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、陪护费、误工费、精神损害抚慰金、丧葬费等各项损失合计264700元。
2016年2月26日，经患者家属申请，浦东新区法院依法委托上海市浦东新区医学会对于华山医院东院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。
2016年6月2日，浦东新区医学会出具沪浦医损鉴[2016]002号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见认为：本例不属于对患者人身的医疗损害。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组综合分析认为：
1、诊断方面：患者因右侧肢体乏力1月余伴言语缓慢和反应迟钝入住医方。头颅MRI增强和MRS均提示左额叶占位、累及胼胝体。术后病理诊断：左额恶性神经上皮肿瘤，倾向PNET（原始神经外胚层肿瘤）（WHOIV级），诊断明确。
2、治疗方面：左额胼胝体肿瘤巨大（6×5×5cm），占位效应明显，有手术指征。医方在术前已告知手术风险及并发症，术后予引流、换药、抗炎、脱水、抽吸皮下积液等对症支持治疗。当患者出现痰多，氧饱和度下降后，医方予以气管插管、气管切开、吸痰、呼吸机辅助通气措施。医方的医疗行为符合临床诊疗常规。
一审法院对该鉴定结论予以确认，并认为，患者家属要求华山医院东院赔偿各项损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，法院难以支持。患者家属在鉴定过程及一审审理中均对华山医院东院的诊疗过程提出了较多的质疑，显示出医患双方在沟通上不够充分，导致本案诉讼产生，一审法院酌情确定由双方分担本案的案件受理费和鉴定费。
患者家属对该判决不服，向上海市第一中级人民法院提起上诉。
上海一中院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。
本案中，涉案医疗争议业经上海市浦东新区医学会鉴定，其鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害，并且明确：1、诊断明确；2、医疗行为符合诊疗常规。从上诉人一、二审提出的诉称意见及举证情况来看，其未能提供证据证明本案属于人民法院可以直接推定医院医疗行为存在过错的情形，也未能提供证据证明上海市浦东新区医学会本次鉴定存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等导致鉴定意见不能作为证据使用的情形，故原审法院采信上海市浦东新区医学会出具的鉴定意见并无不当。据此，判决驳回上诉，维持原判。
律师简要分析
本例患者所患疾病为原始神经外胚层肿瘤，这是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，发病原因及起源至今均不明确。该肿瘤呈侵袭性生长，沿脑脊液广泛播散，预后极差。一般采取手术治疗，术后再辅以放疗化疗等综合治疗措施，但治疗效果差。
这种恶性度极高的肿瘤，一旦病理学诊断确诊，则预示着5年生存率极低。患者和家属往往把医院和医生视为求生的唯一精神支柱，想方设法地想要延长生命时限，这也在医患之间建立了特殊的信任关系，这种情况下发生医疗纠纷的可能性较低。因为医患双方都明白，即便经过手术治疗和漫长的放化疗后，最终仍没有治愈的可能，唯一等待患者的可能仍是死亡。而且死亡后果往往是疾病自身转归造成的，与医疗行为并无直接因果关系。本案之所以产生纠纷并诉诸法院，更多的可能是医患双方信息不对等以及沟通不畅造成，换句话说就是，医院及我们所处的这个时代并没有完善的临终关怀文化。
临终关怀的发展，有利于患者更容易接受治疗，减少抵触情绪的存在，更有利于医护人员的医护工作的进行，让患者在死亡时获得安宁、平静、舒适， 让家属在病人死亡后没有留下任何遗憾和阴影。从这个意义上讲，临终关怀能有效减少医疗纠纷的发生。
临终关怀能有效提高患者死亡质量。英国经济学人智库于2010年首次发布了死亡质量指数，2015年，中国在报告所列出的80个国家中排名第71。我们尚处在一个素来对“死”讳莫如深的国度。死亡、癌症，都被漫长的世俗文化和恐惧心理异化。死，在不少国人眼中，依然像一个要吸噬掉一切希望和可能的深渊。
海德格尔在《存在与时间》一书中，对人如何面对无法避免的死亡给出了一个终极答案：生命意义上的倒计时法——向死而生。通过提高生命中每分每秒的质量和长度，来提高生命的效度和目标的密度，只有这样生命的意义和价值才能在有限的时间内展现出无限的可能性。