医药反腐风暴，反的是哪些人哪些事？

编者按：
医药领域是维护人民群众健康的主阵地，加强医药领域反腐工作是促进医药行业高质量发展的重要内容。近期，被称为“史上最强”的反腐风暴席卷整个医药行业，九部委联合发布《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，全国各地卫健委纷纷召开医药领域腐败问题集中整治工作会议，并公布了关于医药领域腐败问题集中整治举报途径。面对逐渐收紧的医疗监管形势，医药企业必须把好内部合规这一重要关口，严格盘点并全面清除不法行为，本文将从药企、医疗机械、医务人员、行业协会与医保基金等角度分析医药腐败行为，并提出针对性合规建议，以期为读者提供建设性合规指导。
温馨提示：
文末附《医疗行业相关法律汇编》，《医药医疗健康合规案件简评》可扫描二维码自行获取！
一、背景介绍
（一）时间线
2023年1月习近平总书记在二十届中央纪委二次全会上强调，反腐败斗争形势依然严峻复杂，应当对比较突出的行业性、系统性腐败问题进行专项整治，形成不敢腐的震慑力、不能腐的约束力、不想腐的感召力。
2023年2月，中纪委官方发布《严查医疗领域隐蔽利益输送》，指出医疗领域反腐问题不断隐形变异，迭代升级。
2023年5月，国家多部委联合发布《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》。
2023年7月21日，国家卫健委会同教育部、公安部等十部门联合召开视频会议，部署开展为期一年的全国医药领域腐败问题集中政治工作。7月28日，中央纪委国家监委召开动员会，部署纪检监察机关配合开展相应整治工作，根据工作部署，各省份制定地方医药反腐整治方案并积极推进各项集中治理工作。截至目前，北京、上海、辽宁、广东、陕西、江西、河北等多个省份均已在国家政策文件的基础上印发省级的医药领域腐败问题集中整治工作方案或工作要点。在国家版工作要点基础上提出了更多的执法要点和方向。从目前的执法动态来看，各省在本轮医药反腐行动中普遍加大了执法力度，尤其是针对讲课费、学术会议等问题采取了更严格的执法标准。
（二）反腐重点
根据规定，2023年医药领域反腐重点主要包括六方面：
第一， 医药领域行政管理部门以权寻租；
第二， 医疗卫生机构内“关键少数”和关键岗位，以及药品、器械、耗材等方面的“带金销售”；
第三， 接受医药领域行政部门管理指导的社会组织利用工作便利牟取利益；
第四， 涉及医保基金使用的相关问题；
第五， 医药生产经营企业在购销领域的不法行为；
第六， 医务人员违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。
本文将以第二至第六点为主要内容展开分析。
（三）医药反腐行动分析
从国家层面、地方层面的政策文件及工作部署可见，此次全国医药领域反腐执法行动规模空前，针对对象囊括医药领域核心主体，涉及执法部门众多、执法措施多样。
第一，所针对的调查对象包括医药领域行政管理部门、医疗卫生机构内“关键少数”和关键岗位、医药生产经营企业、行业组织等，囊括了医药领域的所有核心主体。
第二，执法部门与相应执法措施更加多样，执法行动包括审计署针对医疗机构、行业组织、医药生产经营企业的审计工作，纪委监委针对医疗机构及医务人员开展的纪检监察工作，市场监管部门、税务部门针对医药生产经营企业的反腐败、税务违法相关查处工作，以及公安等刑事执法部门针对各类违法线索开展的刑事案件调查工作等。
第三，此次反腐执法行动的关注重心为隐蔽型商业贿赂，重点针对以学术活动的名义行贿、套现行贿等行为，针对讲课费、赞助学术会议的执法较之于既往执法更加严格。并且，借助审计部门的审计，通过大数据、资金流向整体审计调查，隐蔽的资金流向可能被揭示，调查范围更广泛、程度更深入，相应执法标准和调查手段与方式也将指导未来执法机关的执法行动。
二、药企购销不法行为
（一）药企定义
广义药企是指从事药品研制、生产、经营活动的企业。而狭义药企是指药品流通环节中的各级各类医药生产经营企业及与之关联的经销商、医药代表。其中医药代表具备特殊性，其并非一定为药企工作人员，由于具备一定专业知识与营销能力、渠道，其逐步演变成为独立的群体，具体是指代表药品上市许可持有人在国内从事药品信息传递、沟通、反馈的专业人员，以及负责相关药品的推广工作的人员，部分负责医院，客户为医生，部分负责药店，客户为经销商。
狭义药企为本轮医药反腐工作的监管重点，且主要监管其以各种名义或形式实施的带金销售，给予医疗机构从业人员回扣的行为以及假借各种形式向有关机构输送利益的行为。其中“带金销售”是指，医药企业在定价销售时，事先会将处方医生和在医院拥有采购权的相关负责人的商业贿赂计算在内，以及在药品、医用耗材集中带量采购中，采购高价非中选产品或临床可替代产品、违规线下采购等。
（二）药企不法行为表现
中央纪委国家监委在部署会议中重点提到集中整治医药生产经营企业在购销领域的不法行为，提出医药购销，一直是滋生腐败的“重灾区”，主要有使用、采购、决策三个关键环节。国内医药流通行业主要通过医院终端、零售终端、公共卫生终端以及电商终端四种渠道进行销售。依托公立或私立医院的招标采购或直接洽谈进行产品销售和配送服务渠道，是目前占据市场份额最大且最重要的渠道，占比约70%。
医药产品销售腐败行为主要发生在药企与公立医院之间，需重点关注的医院科室和人员主要为临床使用的药品耗材价值高、诊疗资源相对紧张、高水平技术和介入侵入式操作应用多的科室以及院内招采管理等部门人员。由于药物进院的流程较长，更容易滋生“链条式”腐败。
当前，药企购销不法行为主要分为三类：
第一类为“回扣式”药品销售，即销售药品时，医药公司和销售终端医院或药品零售商提前约定好药品的回扣比例，于账外暗中通过现金、实物等方式支付给医院或医务人员。
第二类为“福利式”会议赞助，部分医药公司假借学术会议的名义，为参会医生安排旅游、休闲活动，报销各类费用，并支付会务费、推广费、讲课费等，向医生输送不当利益。
第三类为“虚高式”药品交易，额外增加原材料采购代理环节，以虚高价格向指定代理商采购原材料，将低买高卖获得的差价套现后，支付给医药公司下游药品经销商，用于贿赂医务人员。
（三）法律责任
医药企业行贿，既可能触发行政法律责任，如达到入罪门槛，也可能触发更为严重的刑事法律责任。
就行政法律责任而言，监管部门可以依据《药品管理法》查处药品购销中的贿赂行为，也可以依据《反不正当竞争法》查处医药企业的贿赂行为，具体如图1所示：

就刑事法律责任而言，企业行贿根据行贿对象的不同将触犯不同的罪名。 若司法机关认定企业构成贿赂犯罪，相应刑事法律责任包括对单位判处罚金，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员视情节处十年以下有期徒刑或拘役，并处罚金等。医药企业行贿涉及刑事犯罪情况如图2所示：

三、医疗机构及药品、器械、耗材违规销售行为
（一）医疗机构定义
医疗机构是指从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等。基于各种历史原因，医院若要维持经营，往往需通过药品进行反补。因此不论公立医院还是民营医院，都长期存在着“以药养医”的问题。在以药养医模式下，药品生产厂家把药品推销到医院，涉及科室主任提采购建议、医院领导批准、医生开具处方等等环节，每一个环节都存在寻租空间：
首先，医药企业合作的目的，或在招采的决策环节规避“三重一大”制度安排，搞“一言堂”；
其次，在药品、医用耗材集中带量采购中，不履行采购合同，包括拒绝执行集采中选结果、对中选产品进院设置障碍、采购高价非中选产品或临床可替代产品以及涉及的“带金销售”等；
最后，无正当理由采用医药价格和招采信用评价等级为“中等”“严重”及“特别严重”企业的涉事产品，违规线下采购的产品。
（二）医疗机构违规行为表现
本次医药反腐风暴更重视查处医疗卫生机构内的“关键少数”和关键岗位，不仅从医药企业的供给端对商业贿赂行为进行执法，也通过企业追溯医疗卫生机构和医疗卫生专业人士的需求端并进行执法和查处。
典型表现包括：
第一，“定制式”招投标，部分医院利用医学专业性强的壁垒，在医药用品、医疗仪器等招投标上，巧设“技术参数”“药效参数”等特定条件，打着“科技” “药效”的幌子，加码“定制”招投标筛选规则，变相达到与“指定”医药公司合作的目的。
第二，“规避式”设备投放，医院采购设备往往需要招投标，为缓解部分医院因经费不足而导致的设备紧缺问题，医药公司以捐赠、投放、借用设备等名义规避相应药品、试剂、耗材的招标采购。
第三，“回扣式”医疗器械采购，云南省普洱市人民医院原党委副书记、院长杨文俊和原党委委员、副院长杨文红，与供应商称兄道弟，肆意吃喝玩乐、收受礼品礼金。医院在讨论购买一台进口价1500万元的医疗器械直线加速器时，医院领导班子其他成员都明确反对，但杨文俊执意购买并最终达成。最终，医院以3520万元买入，杨文俊吃掉1600万元的回扣。
四、医务人员及其不廉洁行为
（一）医务人员定义
医务人员是指经过考核、卫生行政部门批准、承认，取得相应资格证书及执业证书的各级各类卫生技术人员。包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
医务人员不廉洁行为主要包括九类：接受商业提成、参与欺诈骗保、实施过度诊疗、违规接受捐赠、泄露患者隐私、牟利转介患者、破坏就医公平、接受患方“红包”，接受企业回扣。从事相关不廉洁行为，医务人员将面临如图3所示的相关处罚：

（二）典型案例

五、行业协会等社会组织及其违规牟利行为
（一）行业组织概念
医药领域腐败问题不仅存在于医药生产经营企业以及行政管理部门中，还存在于医药领域行业组织中。本次医药领域反腐检查重点整治各级各类行业组织或学(协)会在工作或推进业务主管部门委托事项过程中的腐败问题，主要包括以下几点：
（1）以捐赠、学术活动举办或参会名义变相摊派；
（2）以举办会议、学术活动名义强行索取赞助，或以学术会议为幌子，为医药企业非法输送利益提供平台；
（3）违规接受医药企业等捐赠或资助。
除此之外，医药领域行业组织还有可能存在以下利用工作便利谋取利益的腐败问题：
（1）利用业务主管部门委托事项或行业影响 “搭车收费”，违规举办各类会议讲座、编印材料并牟取利益；
（2）违规开展评比、表彰、达标等活动或开展资质认证等，并借此向参与对象收取费用或“搭车销售”对于案件进行复盘。
（二）典型案例

六、医保基金及违法使用行为
（一）医保基金概念
医疗保障基金主要指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分，由用人单位和职工个人按一定比例共同缴纳。
（二）不法行为表现
1.医疗保障经办机构

2.定点医药机构


3.个人

（三）典型案例
1.贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案

2.上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案

七、合规建议
商业贿赂的主要方式包括：现金；礼品与招待；交易佣金；咨询费服务费；回扣；商业赞助；慈善捐赠；政治献金。判断商业贿赂的主要思路如下图所示：

（一）反商业贿赂



（二）医药推广合规