三、特殊医疗损害责任纠纷的疑难问题与裁判规则构建
近年来，因错误出生、医疗美容引发的特殊医疗损害责任纠纷越来越多，该类案件比较特殊，除了传统医疗损害责任纠纷案件中要解决的共性问题外，也产生了一些特殊问题，如错误出生的损害赔偿请求权主体及赔偿范围如何确定，医疗美容能否适用消费者权益保护法，法律尚无明确规定，审判实务中存在较大争议。本课题对特殊医疗损害责任纠纷的上述疑难问题亦予以研究探讨，并提出了解决问题的方案。
（一）错误出生医疗损害责任纠纷
1.起因：无法选择之出生
2017年9月至2018年2月期间，孕妇熊某在A医院进行一次孕产期检查和四次产前超声检查，均未发现胎儿有畸形。后熊某在该医院生产一男婴，2个月后，熊某及其丈夫杨某将其子带到B医院做彩超检查，检查结果提示复杂性先天性心脏病。当月，杨某、熊某又带其子到C医院检查并治疗，其子当月因心泵衰竭死亡。后杨某、熊某将A医院诉至法院，其认为A医院医务人员严重失职，对明显可以检查发现的先天性心脏病却认为是正常的，导致其遭受重大经济损失和无法磨灭的巨大精神伤害，要求A医院赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、食宿费、死亡赔偿金、丧葬费，精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计人民币951062.38元。如前述案例中所述，由于医务人员过错未能发现胎儿存在先天缺陷进而导致有先天缺陷婴儿出生而引发的纠纷即典型的“错误出生”医疗损害责任纠纷。“错误出生”一词翻自于美国侵权法上的“wrongful birth”,概念起源自美国Gleitman v.Cosgrove一案。学界关于错误出生概念有广义和狭义之分，二者的区别主要在于新生儿的健康状况。广义的错误出生也称之为错误怀孕，指的是因医务人员过错未能诊断或告知怀孕事实，或在进行避孕手术、流产手术时提供了不合理的避孕建议等，导致不受期待的健康新生儿出生。狭义的错误出生指医方未尽到诊疗义务，未检查出胎儿的先天缺陷或未提供适当的医学建议或其他归因于医疗机构及其医务人员的过错，最终导致缺陷儿出生，由此应承担的赔偿责任。其强调了新生儿需有先天缺陷。由于审判实践，因错误出生引发的纠纷多为后者，故本文论述的错误出生医疗损害责任纠纷限于狭义的错误出生。与一般的医疗损害责任纠纷相比，错误出生医疗损害责任纠纷存在其特殊之处，即新生胎儿的先天性疾病并非基于医方的医疗行为而产生，而是来自于父母的遗传基因或本身的畸形所致。我国现行法律法规及司法解释尚未对错误出生医疗损害责任予以明确规定，也未将其作为单独子案由设立在医疗损害责任纠纷项下，司法实践中法官们对其理解存在一定分歧，裁判结果上也不统一。当前，关于错误出生，审判实践中主要争议在于错误出生的损害赔偿请求权主体和损害赔偿范围的认定。因此，本课题对这两个问题予以研究。
2.厘清：损害赔偿请求权主体之确定
“错误出生”案件中，谁有权作为原告请求赔偿？课题组认为，要解决该问题，一是要厘清错误出生案件当事人的法律关系，二是要审查原告的请求权基础。从法律关系来看，孕妇和开展孕检的医院存在医疗服务合同关系。患者到医院就医虽未以明示的方式与医疗机构签订医疗服务合同，但鉴于医疗服务具有公益性质，患者和医疗机构之间的合同是强制成立的，患者到医疗机构挂号，医患双方即达成了医疗服务合同。同理，孕妇到医院进行孕前检查，医方不得拒绝，孕妇与医方之间成立了医疗服务合同关系。医方未尽到合理诊疗义务导致有先天缺陷的胎儿出生，其行为构成违约。同时，医方未尽到合理诊疗义务导致有先天缺陷的胎儿出生，其行为又构成了侵权，医患双方又存在侵权法律关系。具体分析如下：侵权责任的构成要件有四个，即违法行为、主观过错、损害后果、因果关系。而因错误出生引发的医疗损害责任符合侵权责任的四个构成要件。从违法行为要件来看，我国《人口与计划生育法》《母婴保健法》《母婴保健法实施办法》《产前诊断技术管理规定》等法律法规对医务人员在产前检查、产前诊断过程中的注意义务进行了具体而明确的规定。医疗机构及医务人员违反法定义务，没有检查出或者没有按照法律的相关规定提供医学建议或意见，就具有违法性。从主观过错要件来看，如前所述，产前检查的注意义务和产前诊断的注意义务已有明确规定，医疗机构及医务人员违反法定义务，没有检查出或者没有按照法律的相关规定提供医学建议或意见，则其在主观上存在过错。无资质的医疗机构开展产前诊断，因其行为违反法律规定，可直接推定具有过错。有资质的医疗机构，按照当时的医疗水平本应检查出而未检查出胎儿的先天缺陷，或者诊断错误，或者未尽到说明告知义务，最终导致有先天缺陷的胎儿父母对胎儿的出生无法做出正确的选择，医疗机构存在过错。从损害事实要件来看，对于有先天缺陷的新生儿出生是否构成损害，存在争议。观点一认为，基于亲子关系间生理及伦理上的联系，婴儿不论是否为父母所计划出生，其出生均无法视为“损害”。观点二认为，错误出生医疗损害责任中，损害并非是缺陷儿的出生，而是因医方的过错对孕妇被告知后做出决定的权利的侵害。对于该种权利学界通常称之为父母的知情同意权、优生优育权。观点二为当前学界主流观点。课题组亦赞成观点二，即错误出生中存在损害事实。一方面从民法典侵权责任编调整保护民事权益范畴看，根据最高院民法典贯彻实施工作领导小组的观点，界定哪些民事利益受侵权责任法保护时，可以考虑以下因素：第一，民事利益是否被一些特别的保护性法规予以保护；第二，侵权人侵犯该民事利益时的主观状态，如果侵权人主观故意，那么被侵犯的民事利益通常可以通过侵权法予以保护；第三，行为人实施侵害行为时，是否与受害人之间处于一种紧密关系；第四，在界定受保护的利益范围时，要考虑行为人的行为自由。错误出生纠纷中缺陷儿父母的选择决定权应属于民法典侵权责任编第一千一百六十四条规定的民事权益。另一方面，损害事实由两个要素构成，一是权利被侵害，二是权利被侵害而造成的利益受到损害的客观结果。显然，在错误出生医疗损害责任中，因医方过错，缺陷儿父母未能了解到胎儿的缺陷情况致使其选择决定权受到侵害，最终导致缺陷儿出生，较之于抚养健康婴儿，父母势必要支出更多的财产费用，且需承受较大的精神痛苦，其人身和财产权利遭到损害是客观存在的。这并非对缺陷儿生命价值的贬低，只是对当事人摆在面前的困难的现实承认。从因果关系要件来看，如果没有医疗机构违反法律规定且不存在未适当履行法定产前检查、产前诊断义务的行为，缺陷儿父母的选择决定权就不会受到侵害，先天缺陷儿出生的情形就有可能避免，也就不会造成缺陷儿父母财产和精神的损害。因此，在错误出生引发的纠纷中，医疗机构的违法行为与损害事实之间存在因果关系。
在错误出生引发的纠纷中，受害人与医方既存在合同关系又存在侵权关系，故受害人既可以提起违约之诉又可以提起侵权之诉，发生了请求权竞合。民法典第一百八十六条规定：“因当事人一方的违约行为，损害对方人身权益、财产权益的，受损害方有权选择请求其承担违约责任或者侵权责任。”因此，“错误出生”案件中，受害人对于违约之诉和侵权之诉有权选择其中一种。对于原告主体资格的确定则需要审查原告选择行使的是何种请求权。如果受害人选择以违约为由请求损害赔偿，根据合同的相对性，有权请求赔偿的主体是与医疗机构订立医疗服务合同的缺陷儿母亲，故缺陷儿的母亲具有原告主体资格。而实践中以侵权为由请求损害赔偿的案件更多，原因在于侵权纠纷中对原告的保护范围更大，更能维护患者的权益。如果选择以侵权为由请求损害赔偿，哪些主体可以作为原告提起诉讼呢？从司法实践看，有以下五种情形：以缺陷儿母亲为原告，以缺陷儿父母为原告，以缺陷儿及其母亲为原告，以缺陷儿及其父母为原告，以缺陷儿个人为原告。大部分案件是以缺陷儿父母为原告，对于缺陷儿的母亲的赔偿请求权没有争议。但是，对于缺陷儿及其父亲的赔偿请求权则存在争议。多个法院否定了缺陷儿的原告主体资格。关于缺陷儿自身是否有权作为原告主张损害赔偿。课题组认为，缺陷儿不具有损害赔偿请求权，不能成为原告。理由如下：一是如上所述，错误出生中被侵犯的民事权益与缺陷儿无关，二是缺陷儿自身罹患的疾病并非医疗机构导致，三是从伦理角度看，缺陷儿的生命价值不因其缺陷而降低，任何人不得将自己的出生归咎于他人，如果允许缺陷儿作为原告，既不符合伦理也不符合法理。关于缺陷儿父亲是否有权作为原告主张损害赔偿。课题组认为，如上所述，错误出生医疗损害责任纠纷中，被侵犯的民事权益是父母因医方过错未了解到胎儿的缺陷情况进而产生的选择决定权，且缺陷儿出生后，父母是其法定的共同抚养人，在精神和财产上共同遭受损害，因此缺陷儿父亲具有损害赔偿请求权，可以作为原告提起诉讼。
3.救济：特殊赔偿范围之认定
对于错误出生医疗损害责任纠纷，在认定损害赔偿范围时，往往会涉及到新生儿的残疾赔偿金、特殊抚养费以及精神抚慰金问题。对于精神抚慰金的支付条件及数额确定，错误出生医疗损害责任与一般医疗损害责任并无实质性区别，此处不再赘述。而新生儿的残疾赔偿金应否支持，特殊抚养费如何认定，是该类案件中特有的问题，且在实践中争议较大，故本课题对这两个特殊问题予以探讨。
（1）新生儿残疾赔偿金问题
在残疾赔偿金的处理上，实践中存在判决不统一的情况。对新生儿残疾赔偿金，少数法院予以支持，大部分法院不予支持。不支持新生儿残疾赔偿金的主要理由是缺陷儿残疾系先天发育造成，与医方的诊疗行为不具有因果关系。课题组认为，新生儿残疾赔偿金不应属于错误出生医疗损害责任赔偿范围。理由有二，一是缺陷儿的先天性残疾系其自身产生，并不是医疗机构的诊疗行为导致的损害结果，二者不具有因果关系。二是残疾赔偿金是指对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿，错误出生医疗损害责任纠纷中的受害人系其父母，而缺陷儿父母的劳动能力并未因错误出生受损。
（2）特殊抚养费问题
①应否赔偿存争议
特殊抚养费系父母因抚养错误出生缺陷儿较之抚养健康婴儿额外增加的支出。有观点认为不应支持特殊抚养费，理由在于侵权责任法保护的是人身的完整不受侵害，而不是防止缺陷儿的出生，缺陷儿虽有先天缺陷，但其生命价值与正常婴儿是平等的，支持特殊抚养费是一种法律层面的歧视。更多的主流观点认为应支持特殊抚养费，理由在于从医疗机构的过错行为与责任承担的一致性考量，缺陷儿的父母客观上因为医疗机构在诊疗活动中的过错，导致未能了解到胎儿的缺陷情况进而作出理性选择，由此承担了更高的抚养费。课题组认为,应支持特殊抚养费。理由如下：缺陷儿父母因为缺陷儿身体残疾，较健康婴儿客观上需要承担更高的物质及精神方面的抚养成本，支持特殊抚养费有利于保护缺陷儿的生命权，与民法公平正义精神和社会主流价值观相符合。应该注意的是，一般抚养费是缺陷儿父母应尽的法律义务，不能转嫁于医疗机构，医疗机构赔偿的抚养费应限制在特殊抚养费范围内，这与医疗机构的过错行为相一致。如此才能同时实现保护患者利益和维护医疗自由的平衡。
②赔偿范围难界定
首先，赔偿项目难确定。实践中当事人诉请的赔偿项目纷杂，常见的赔偿项目包括特殊医疗费、特殊奶粉费、特殊护具费、特殊护理费、残疾辅助器具费、残疾特殊教育费等。多数法院对特殊医疗费、特殊护理费、特殊护具费予以支持，而对于特殊教育费、特殊奶粉费，法院的态度保守，只有少数法院予以支持。其次，赔偿期限难把握。有的法院仅支持诉讼之时已发生的实际损失，对于未实际发生的费用不予支持或保留当事人另诉的权利。支持了未来可能发生的特殊抚养费的，对赔偿期限计算也存在不统一的情形，有的法院将特殊抚养费计算至缺陷儿成年之时，有的法院对于特殊护理费用期限认定为3年、5年、10年、20年不等。最后，赔偿数额无标准。正是由于赔偿项目和赔偿期限的不确定，导致在支持特殊抚养费的判决中，计算方式也迥异，实践中主要有以下做法：一是总数额酌定式，即不明确各个赔偿项目具体金额，根据全案实际情况综合酌定一个总赔偿金额；二是参照残疾赔偿金计算总数额，即直接通过残疾赔偿金标准计算赔偿数额对缺陷儿父母进行救济；三是精神抚慰金替代支持式，即因无相关法律规定和计算标准，酌定更高的精神抚慰金对缺陷儿父母进行救济；四是损失乘以责任比例计算法，即参照人身损害赔偿解释或本省实施细则中残疾赔偿金、残疾辅助器具费等规定，结合原告举证情况计算损失，再根据原被告双方过错程度划分责任比例，从而计算出赔偿数额。课题组认为，首先，做法一总数额酌定式取决于法官个人自由裁量，这种方式相对随意，在用事实和法律依据说理方面相对欠缺，不利于裁判尺度的相对统一，也难以令当事人信服。做法二以残疾赔偿金的形式代为救济，如上所述，错误出生损害赔偿范围不应包括残疾赔偿金，做法二从法律逻辑上就难以自圆其说。做法三以更高精神抚慰金的形式救济也存在逻辑矛盾问题，特殊抚养费救济的是缺陷儿父母因抚养缺陷儿较抚养健康儿额外增加的财产性支出，而精神损害赔偿制度救济的是损害后果中的精神损害而非财产损害。做法四计算原则相对合理，亦更加具有可操作性，实践中采取这种计算方式的也占多数，但其支持了残疾赔偿金，亦存在不合理之处。做法四的思路可以参照，还需要完善。
关于特殊抚养费如何确定，课题组认为，应结合民事赔偿的基本原则及缺陷儿的特殊性予以确定。首先，在赔偿原则上，错误出生医疗损害责任应遵循民事赔偿基本原则即填平原则，赔偿的范围及金额要能够填补错误出生造成的损害。其次，在赔偿项目的确定上，应明确缺陷儿的残疾赔偿金及后续衍生的死亡赔偿金、丧葬费等不属于应赔偿项目，其他特殊抚养费具体项目，应根据原告的主张和证据，结合缺陷儿先天疾病的种类、严重程度，考量在一般社会认知上特殊抚养赔偿项目是否必要、额外抚养费的社会平均成本等因素认定。再次，在赔偿期限的确定上，鉴于个案中缺陷儿的病情各不相同，且实践中多数缺陷儿的生命难以维系至成年，课题组认为赔偿期限不宜太长，应以实际发生为原则，但当事人有证据证明未来必然发生的费用除外，且应保留当事人对后续费用继续诉讼的权利。最后，在具体赔偿项目金额的确定上，在现行法律法规司法解释无明确规定的情况下，鉴于我国人身损害赔偿制度发展已较为成熟，且人身损害赔偿解释对医疗费、护理费、营养费等都进行了较为具体的规制，可参考该标准计算，对于人身损害赔偿解释未明确规定的部分，则可由法官按照案件实际情况结合填平原则综合认定。
（二）医疗美容纠纷
医疗美容行业是伴随着社会经济水平的提高而逐渐发展起来的一大行业。根据《医疗美容服务管理办法》第二条规定，医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。随着医美行业的发展，越来越多的人通过医疗美容技术提升自己的外在形象，但我国医疗美容技术还处于初级发展阶段，医疗美容机构良莠不齐，导致出现了大量医疗美容纠纷。根据中国整容美容协会的调查，我国每年因整容美容出现不良后果引发投诉的案件高达两万起。医疗美容纠纷案件中，美容者通常会以医疗美容机构存在欺诈、虚假宣传为由，主张适用《中华人民共和国消费者权益保护法》（以下简称《消法》）中的惩罚性赔偿条款。此类案件中，能否适用《消法》存在较大争议。
1.理论之争：学界关于法律适用的观点
我国学者对于对医疗美容纠纷案件能否适用《消法》持有不同观点。肯定说认为，医疗美容的服务对象是对自己的容貌和人体各部位形态之“美化”有所需求的非病人，其目的在于改善容貌，优化感官，医疗美容服务具有较强的可选择性和自愿性，在医疗美容服务合同中，就诊者为满足美化外观的个人生活消费需求而接受服务，购买产品，具有较强的消费色彩。医疗美容机构多以营利为目的，具有经营者的身份特征。且医疗美容就诊者处于相对劣势地位，应纳入消费者范畴予以保护。否定说认为，美容者不是消费者，双方的医疗美容关系不是消费关系，不宜通过《消法》进行维权。从医疗美容关系的主体看，美容者不同于《消法》认定的消费者，医疗美容机构也不是《消法》认定的经营者，设立医疗机构的目的在于治疗疾病，医疗机构从自身属性上看应属于非营利性组织机构，不宜被认定为《消法》的经营者。对比两种观点，其分歧在于，一是在对医疗美容概念的理解方面，焦点主要在于美容者是为了追求“美”的外表还是为了治疗、矫正。二是在适用法律方面，肯定说认为医美纠纷中，医疗机构在专业知识、经济能力上优于美容者，适用《消法》更能保护美容者权益，而否定说认为不能同时适用民法典和《消法》。
2.实践之理：司法裁判的主要分歧
实践中，各地法院在判决中就医疗美容纠纷是否适用《消法》亦存在争议。从公布的判决书来看，部分法院认为医疗美容纠纷应当适用《消法》，如表4所示，主要理由如下：一是美容者选择医疗美容服务的目的并非因病就医，而是希望通过手术使其外在容貌更加美丽，以满足个人的生活消费需要。美容者在选择医疗美容机构时，其有充分的自由选择权，美容者接受医疗美容机构的服务，符合生活消费的行为特征，属于消费者。二是大部分医疗美容机构具有明显的营利特征，其提供医疗美容服务获取利润，属于经营者。
表4 关于适用《消法》的三个典型案例
部分法院认为医疗美容纠纷不应当适用《消法》，如表5所示，主要理由如下：一是卫生主管部门对医疗美容机构、从业人员的资质作出了相应规定，故此类案件应适用民法典侵权责任编及司法解释相关规定。二是医疗美容结果亦具有不确定性，而消费者消费目的的实现相对确定，故不应适用《消法》调整。三是医疗行为不符合消费行为的特征，医疗机构也不属于经营者范畴，美容者也不应当属于消费者范畴。
表5 关于不适用《消法》的三个典型案例
3.共识之路：医疗美容纠纷法律适用探析
课题组认为，医疗美容纠纷能否适用《消法》，应结合医疗美容的目的厘清医疗美容行为类型，再根据《消法》的立法目的及调整范围予以分析认定。主要应从以下几方面考量：
第一，医疗美容行为属于治疗型医疗美容还是消费型医疗美容，医疗美容者是否属于消费者范畴。根据《消法》第二条规定，消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护。因此，在认定消费者的身份时，必须对消费目的或消费动机进行考察。根据《消法》，为了生活消费需要是认定消费者的前提。随着社会经济的发展，生活消费的内涵在不断扩大，个人对于物质和精神的追求，都在逐步纳入生活消费的范围。就医疗美容而言，根据医疗美容的目的，可以分为治疗型医疗美容及消费型医疗美容。前者是由于患者自身疾病，基于治疗和矫正的目的进行的疾病诊断、治疗活动，后者主要目的并非治疗疾病，而是满足美容者对“美”的心理追求，且医疗美容机构具有营利性。从二者的目的来看，治疗型医疗美容主要是为了治疗和矫正，大部分是基于病情需要，与一般医疗诊疗行为相同。而消费型医疗美容并不是为了病情需要，而是为了满足个人审美。因此，治疗型医疗美容显然不属于为了满足生活消费需要，故不能适用《消法》的规定。消费型医疗美容中美容者为满足个人对美的追求而购买医疗美容服务，个人对美的追求属于生活消费需要，故消费型医疗美容中的美容者属于消费者范畴，消费型医疗美容可以适用《消法》。最高人民法院发布的2021年消费者权益保护典型案例之一（2021）京03民终9102号案件亦持该观点，该案件认为医疗美容可以分为治疗型医疗美容和消费型医疗美容。对于消费型医疗美容服务合同而言，其是美容者为了满足个人对美的追求和生活需要而接受美容服务，具有消费者特征，医疗美容机构的经营目的是通过医疗美容服务获取利润，其接受美容者支付的服务对价，具有经营者特征，因此，从消费型医疗美容服务的本质属性和《消法》的保护范围看，此类案件可以适用《消法》。
第二，医疗美容机构是否符合经营者特征。根据《消法》第三条规定，经营者为消费者提供其生产、销售的商品或者提供服务，应当遵守本法。目前我国大部分医疗美容服务提供者都是民营机构，他们设立的主要目标是追求营利，具备经营者特性，故对于民营医疗美容机构，可以直接认定其为经营者。但对于公立医院设立的医疗美容科室是否属于经营者范畴，还存在一定的分歧。有观点认为公立医院医疗美容科室属于非营利性组织机构，其提供医疗美容的主要目的是治疗而非盈利，不属于经营者范畴。另一种观点认为其提供的服务是有偿行为，医疗美容产品和服务的价格也由市场进行调节，美容者需要自费支付对价，这与存在基本医疗保障和市场指导价的一般医疗行为有着较大差别。可见医疗美容行为已经完全市场化运营，故也应纳入《消法》的适用范围。课题组认为，公立医院的科室并非全部属于非营利性机构，目前部分公立医院的医疗美容科也存在整体外包给第三方医疗服务机构经营的情形。《国家工商行政管理总局关于非营利性医疗机构是否属于<反不正当竞争法>规范主体问题的答复》认为，无论是营利性医疗机构，还是非营利性医疗机构，只要在购买药品或者其他医疗用品中收受回扣的，都应当按照《反不正当竞争法》的规定依法查处。该答复实际上认可了非营利性医疗机构从事特定行为可以将其认定为经营者并受到相关法律的调整。因此，对公立医院医疗美容科室是否属于经营者范畴不能一概而论，应结合其从事医疗美容行为的性质、目的和特点进行综合考量，只要其目的在于提供有偿医疗美容服务进而获取利润，即符合《消法》规定的经营者的特征。
第三，适用《消法》是否更有利于保护美容者权益。对于治疗型医疗美容而言，其医疗行为在行为主体、资质要求及行政管理方面的标准均高于消费型医疗美容，在后果上主要侵害的是美容者的人身权益，美容者适用民法典侵权责任编等规定更符合案件特性。在消费型医疗美容市场，由于商人的逐利性，医疗美容机构为谋取经济利益，常常大肆夸张宣传、诱导美容者消费，甚至出现欺诈情形。而我国医疗美容机构与美容者之间因信息不对称、专业能力缺乏等各方面原因，二者之间的地位优劣悬殊，美容者处于弱者地位。故在消费型医疗美容纠纷中适用《消法》第五十五条规定的惩罚性赔偿，可以为美容者提供更好保障。尽管民法典中的精神损害赔偿也可以使美容者获得额外救济，但是其适用以严重精神损害为要件，相对而言，认定欺诈进而适用惩罚性赔偿的认定标准更低。因此，在消费型医疗美容纠纷中，将美容者纳入消费者范畴，要求医疗美容机构对其欺诈行为承担惩罚性的赔偿责任，有利于医疗美容行业的规范发展，也有利于保护美容者的合法权益。
四、医疗损害责任纠纷的综合治理机制构建
医疗损害责任纠纷的治理是基层社会治理的重要方面，其涉及的主体是多元化的，包括医疗机构、司法鉴定机构、人民调解组织、卫生行政部门、司法行政部门、人民法院等。按照目前医患纠纷处置的现状，依靠单一主体来治理医疗损害责任纠纷仍比较困难，唯有多元主体共同参与，充分发挥各自优势，不断深化和完善医疗纠纷综合治理机制，建立全方位、多层次、广覆盖的共治格局，才能够依法、公平、公正地化解医患矛盾，解决医疗纠纷。课题组下面就从完善医疗鉴定机制、健全多元解纷机制、强化配套保障机制三个方面，对医疗损害责任纠纷的综合治理提出对策和建议。
（一）完善医疗鉴定机制
医疗损害鉴定是医患纠纷处理中最重要、最关键的一环，也是当前饱受社会各界争议的环节。如前所述，我们实行的是医学会鉴定和司法鉴定二元化鉴定机制，但因为机构设置和专家组成等方面的原因，医学会鉴定往往给人以“兄弟鉴定”、“父子鉴定”的印象，患方对其鉴定结论认可度低，以致于现在医疗损害案件中多不选择医学会鉴定，而是选择司法鉴定。然而，司法鉴定在当前的司法运用中也存在诸多问题。
1.司法鉴定意见专业性存疑
目前司法鉴定都是以法医为主，外聘专家为辅。而法医未在临床一线，缺乏临床经验，难以对快速发展的医疗技术做出准确判断。司法鉴定管理部门不同于医学会，没有建立专家库，对外聘专家的执业资格、执业年限等没有严格的要求，因此外聘专家良莠不齐，且外聘专家既无需在鉴定文书上签字也无需出庭质证，鉴定结论的专业性难以让人信服，医患双方对鉴定结论质疑时也得不到合理的释明。不少医院都反映司法鉴定倾向性强，重结果轻过程。
2.司法鉴定程序不透明
司法鉴定人一般没有临床经验，鉴定过程中鉴定人通常会咨询临床医生，鉴定的部分核心意见其实出自该临床医生，但是在出具鉴定意见书时，无对该临床医生资质等的信息介绍，也无该临床医生的签名，如此一来，对鉴定意见起到关键作用的临床医生成为鉴定意见背后的“神秘人”，该临床医生是否具有资质、是否需要回避等信息，当事人与法官都无从知晓，程序上的不透明会导致对鉴定意见的公正性产生怀疑。
3.司法鉴定意见文书不规范
鉴定意见文书是医疗损害鉴定过程的客观呈现，应当客观、真实、科学、全面，规范的鉴定意见文书形式既是其作为法定证据的形式要求，又是法官进行事实认定的基础。但是司法实践中，很多鉴定意见书的制作缺乏规范性，部分鉴定机构在论证鉴定意见的得出过程粗糙、敷衍，甚至以一句“××医院的医疗行为符合（不符合）医疗行为准则，存在（不存在）医疗过错”而一笔带过，未详细记载鉴定所依据的医学原理、医疗常识、医学文献以及出处、医疗行为准则、医疗教材等医学依据，为法官审查鉴定意见造成了障碍。
4.司法鉴定监管不到位
司法行政机关对于司法鉴定机构及鉴定人的管理，仅限于对鉴定程序的监督，不包括对鉴定结论的实质监督，司法鉴定的质量监管体系尚未建立健全，缺乏对鉴定过程中可能存在的失误和不当操作进行及时监督和纠正。法院掌握司法鉴定机构的具体执业情况，也比较了解司法鉴定机构在执业过程中存在的各种问题，但它不是司法鉴定的行政管理机关，难以对司法鉴定机构进行监督管理，而司法行政机关作为主管行政机关，对司法鉴定机构和鉴定人的具体执行活动了解又不够，法院与司法行政机关之间缺乏必要的信息反馈和工作协调机制，导致产生监管的空白点。
从上述问题可知，当前医疗损害司法鉴定的专业性和权威性还面临很大的挑战，只有完善医疗鉴定机制，才能确保鉴定质量，达到辅助法官或当事人准确认定医疗过错的目的。课题组认为，可以从以下四个方面完善医疗鉴定机制。
第一，建立医疗鉴定专家库的共享机制。目前医学会已建立了覆盖临床医学各学科的专家库，而司法鉴定机构对鉴定人管理、鉴定资质认定也具有丰富经验，两者完全可以结合起来，实现医疗鉴定专家库的共享。这样同时解决了医学会鉴定中立性和司法鉴定机构专业性不强的问题，两者纳入统一管理也更有利于鉴定专家的统一协调和科学调配。
第二，建立和完善司法鉴定听证程序。为了使当事人有效参与到鉴定过程中，增强鉴定的公信力，司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，应当召开鉴定听证会，听取医患双方陈述。同时，司法鉴定机构应当从专家库中邀请临床医学专家参加鉴定听证会，由专家出具咨询意见。审判人员可以视案件情况列席，增进与鉴定专家的有效沟通。
第三，规范鉴定意见文书制作。医疗损害鉴定意见的文书内容应详细阐述鉴定过程，释明其进行鉴别与判断所依据的医学方法与原理等，并注明鉴定人所依据的医学知识的出处、来源、版本等，必要时可以附上相关医学案例予以阐释，同时需要阐明如何依据这些医学原理得出结论的详细论证过程。鉴定意见应当载明所咨询的临床专家的姓名、职称、执业时间等相关信息，并由临床专家在鉴定意见中签名，以便确认其资质及是否需回避，落实权责相适应原则。
第四，强化司法鉴定机构的日常监督和动态管理。司法行政部门依法加强对司法鉴定机构执业活动的监管，适时开展专项评查，对医疗损害鉴定中的违规违法行为予以查处。人民法院建立定期通报机制，定期对委托鉴定过程中司法鉴定机构的鉴定质量、鉴定周期、鉴定人出庭情况、对司法活动的配合情况等进行通报，对工作不认真、不负责、不配合的鉴定机构及时反馈给司法行政机关，将其从人民法院入册名录中予以清退。
（二）健全多元解纷机制
我国法定的医疗纠纷处置方式有：双方协商、人民调解、行政调解以及诉讼四种。双方协商是医患双方在没有第三方的参与下，对于相关争议进行友好商谈，最终解决争议并签订协议。人民调解是双方通过当地医疗纠纷人民调解委员会（医调委）来调处纠纷。行政调解是由当地卫生行政部门（卫生健康委员会）在医疗机构与患方之间进行居中调停、处置纠纷。向人民法院提起诉讼往往是医患双方最后的选择。
一般情况下，如发生医疗纠纷，医院医务处会组织医患双方进行协商，如协商不成或患方索赔金额过高，医院会建议患方通过其他三种途径来解决纠纷。以南昌市为例，通常索赔金额在2万元以内的，医患双方直接协商调解；金额在2万元-10万元的，到当地医调委进行调解，医调委根据专家咨询委员会的意见对纠纷进行调处；如索赔金额超过10万元的，则医调委在双方一致同意的情况下组织委托医疗损害鉴定，依据鉴定意见予以调处。据南昌市医调委统计，约60%左右的医疗损害案件在南昌市医调委得以调解解决。由此可见，实践中通过人民调解方式化解了大量的医疗纠纷，而通过诉讼方式维权的相对而言并不多。但是，一旦进入诉讼的案件，处理难度一般都比较大,医患矛盾难以有效化解。
为了弥补医疗纠纷诉讼的弊端和压力，人民法院应当积极构建诉调对接、社会协同、各方面力量共同参与纠纷解决的工作格局，健全多元解纷机制，形成社会多层次多领域齐抓共管的解纷合力。
1.深化医疗纠纷非诉调解机制。健全和完善诉非分流、调裁分流、繁简分流分层递进、紧密衔接的工作机制，充分发挥非诉讼解纷力量的作用，形成“社会调解在前，法院立案在后”的解纷流程。引导和鼓励当事人选择人民调解化解纠纷，对当事人同意调解的，及时委派医调委进行调解。对需要鉴定的案件，引导当事人进行诉前鉴定，推动纠纷尽可能在诉前得到化解。对于进入诉讼程序的案件，根据不同案件的实际情况，进行合理的繁简分流，提高审判效率。加强与医调委的沟通协调，邀请其参与、商讨解纷方案，协助开展调解，进行疏导劝导，联动化解医患矛盾，促进案结事了。
2.建立医疗纠纷联席会议机制。定期组织医疗机构、卫生健康行政部门、医调委、司法行政部门等召开联席会议，研判医疗纠纷事态，策议纠纷解决方案。对各方工作当中遇到的医患纠纷相关问题进行集中梳理，对典型案例进行分析总结，形成医疗纠纷案例指导报告，实现多主体协同治理医患纠纷的长远发展。
3.建立医疗风险防范机制。积极推动将医疗纠纷的事后处置转移到事前防范上来，法院对于案件审理过程中发现的医疗纠纷产生的原因、医疗机构存在的问题、隐患以及整改建议、意见等信息做好分析总结，并及时向医疗机构进行反馈。通过长期的实时反馈，不仅能更全面的了解医患纠纷的特点及共性，还能为医疗机构反思问题、加强整改提供重要信息来源和参考，可以提高医务人员的风险防范意识，减少或避免今后同类事件的发生，降低医疗纠纷的发生率。
4.建立信息互联共享机制。探索利用信息化手段，完善综合性多元解纷信息平台的建设与对接。打通法院和医疗机构、卫生健康行政部门、医调委等部门的信息渠道，集成汇聚各解纷主体登记的矛盾纠纷多元化解数据，实现信息资源共享、数据共融，成果共用，构建起智能解纷新模式。
5.畅通医患双方沟通机制。医疗纠纷很多时候是医护人员与患者沟通不足造成的，加强医患沟通是确保医疗质量，减少医疗纠纷的重要环节。良好的医患沟通，不仅能增加患者对医疗技术局限性和风险性的了解，加深对医生的信任，还可以疏导患者的社会心理问题。因此，应让患者有机会与医方进行对话，在畅通沟通机制的同时保全双方的利益。
（三）强化配套保障机制
必要的经费保障、完善的医疗保险制度、专业的审判力量、有效的约束监管等机制是医疗损害责任纠纷综合治理体系高效运行的重要保障，有助于提升纠纷解决时效。
第一，积极争取政府支持，建立起常态化、可持续的多元解纷经费保障机制，当前法院主导建立的委派委托调解机制，是非诉讼纠纷解决机制的重要组成部分，应当纳入各地医疗纠纷多元化解整体经费统筹安排。
第二，完善医疗责任保险制度。医疗责任保险作为一种职业责任保险，可以更好地分散医疗风险、缓解医患矛盾，在保护医方利益的同时实现对患方的及时救济。从调研组座谈了解到南昌市第一医院医责险开展情况看，该院自2015年开始投保医责险，历年赔付率68%到126.57%之间，保费和赔偿数额基本持平，医责险的投保既缓解了医疗机构和医务人员的压力，也更为迅捷有效地处理了医患矛盾，取得了较好的效果。2014年国家卫计委等5部委发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》要求“到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。”建议推广医疗保险责任制度，实现医疗机构医责险的全面覆盖，完善保险保费标准、赔付标准和赔付程序，减轻责任风险。
第三，强化审判力量，打造专业审判。针对医疗纠纷案件专业性强的特点，法院应成立专门的合议庭或在业务庭内设置专门的审判法官，可选任医疗专家作为人民陪审员，发挥其专业优势，协助法官进行事实及责任的认定。通过定期组织召开学术研讨的形式积极寻求医疗单位及社会团体的支持和帮助，并在各地法院之间定期开展学术交流活动，互通有无，取长补短，从而在案件的裁量标准和性质认定上取得统一，为纠纷的化解提供专业保障。
第四，完善司法建议机制。人民法院在指导调解、司法确认和办理案件中定期归纳医患双方反映关于司法鉴定的共性问题，不定期召集鉴定机构开展座谈，指出问题症结、提出对策建议，督促鉴定机构对相关问题进行有针对性的整改，进一步规范医疗纠纷鉴定程序。针对鉴定机构随意退鉴、听证临床专家不全、鉴定意见说理不足、评判责任以鉴代审及鉴定人出庭作证准备不足等问题，形成司法建议，有效监督鉴定机构依法依规履职尽责，充分保障医患双方的合法权利。同时，做好事后跟踪了解，续写司法建议“后半篇文章”，可以采取调研、回访、函询等形式了解司法建议的落实情况，形成司法建议问题研究、制发、实施、通报、督办、考核闭环管理，让司法鉴定的过程更加阳光，让鉴定结论更具有信服力，促进医疗纠纷高质高效化解。
结 语
医疗问题是人民群众最关切的社会问题。生命健康是患者的基本权益，患者的合法权益不能保障，不仅容易产生医闹和伤医等影响社会和谐稳定的事件，也影响司法公信力。医务人员压力大、工作时间长，医疗纠纷多发使得优秀医务人员离岗离职亦屡见不鲜。医方合法权益的保障关系到医生对其职业的热爱和信心，关系着医疗事业的健康有序发展。因此，在医疗损害责任纠纷案件审理中，必须做到依法公正。课题组希望通过本课题的研究，规范医疗损害责任纠纷案件的审理，统一我省医疗损害责任纠纷案件的裁判尺度，促进医患关系的和谐，为医疗事业的健康发展和社会和谐稳定提供有力的司法服务和保障。调研是一项持续性的研究，本课题研究成果还有待转化，机制建设方面相关意见建议也有待落地。后期，我们将会继续深入调研，将研究成果转化为全省法院审理案件的裁判规则，并与相关部门积极沟通，推动医疗鉴定机制等综合治理机制落地见效。
近年来，因错误出生、医疗美容引发的特殊医疗损害责任纠纷越来越多，该类案件比较特殊，除了传统医疗损害责任纠纷案件中要解决的共性问题外，也产生了一些特殊问题，如错误出生的损害赔偿请求权主体及赔偿范围如何确定，医疗美容能否适用消费者权益保护法，法律尚无明确规定，审判实务中存在较大争议。本课题对特殊医疗损害责任纠纷的上述疑难问题亦予以研究探讨，并提出了解决问题的方案。
（一）错误出生医疗损害责任纠纷
1.起因：无法选择之出生
2017年9月至2018年2月期间，孕妇熊某在A医院进行一次孕产期检查和四次产前超声检查，均未发现胎儿有畸形。后熊某在该医院生产一男婴，2个月后，熊某及其丈夫杨某将其子带到B医院做彩超检查，检查结果提示复杂性先天性心脏病。当月，杨某、熊某又带其子到C医院检查并治疗，其子当月因心泵衰竭死亡。后杨某、熊某将A医院诉至法院，其认为A医院医务人员严重失职，对明显可以检查发现的先天性心脏病却认为是正常的，导致其遭受重大经济损失和无法磨灭的巨大精神伤害，要求A医院赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、食宿费、死亡赔偿金、丧葬费，精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计人民币951062.38元。如前述案例中所述，由于医务人员过错未能发现胎儿存在先天缺陷进而导致有先天缺陷婴儿出生而引发的纠纷即典型的“错误出生”医疗损害责任纠纷。“错误出生”一词翻自于美国侵权法上的“wrongful birth”,概念起源自美国Gleitman v.Cosgrove一案。学界关于错误出生概念有广义和狭义之分，二者的区别主要在于新生儿的健康状况。广义的错误出生也称之为错误怀孕，指的是因医务人员过错未能诊断或告知怀孕事实，或在进行避孕手术、流产手术时提供了不合理的避孕建议等，导致不受期待的健康新生儿出生。狭义的错误出生指医方未尽到诊疗义务，未检查出胎儿的先天缺陷或未提供适当的医学建议或其他归因于医疗机构及其医务人员的过错，最终导致缺陷儿出生，由此应承担的赔偿责任。其强调了新生儿需有先天缺陷。由于审判实践，因错误出生引发的纠纷多为后者，故本文论述的错误出生医疗损害责任纠纷限于狭义的错误出生。与一般的医疗损害责任纠纷相比，错误出生医疗损害责任纠纷存在其特殊之处，即新生胎儿的先天性疾病并非基于医方的医疗行为而产生，而是来自于父母的遗传基因或本身的畸形所致。我国现行法律法规及司法解释尚未对错误出生医疗损害责任予以明确规定，也未将其作为单独子案由设立在医疗损害责任纠纷项下，司法实践中法官们对其理解存在一定分歧，裁判结果上也不统一。当前，关于错误出生，审判实践中主要争议在于错误出生的损害赔偿请求权主体和损害赔偿范围的认定。因此，本课题对这两个问题予以研究。
2.厘清：损害赔偿请求权主体之确定
“错误出生”案件中，谁有权作为原告请求赔偿？课题组认为，要解决该问题，一是要厘清错误出生案件当事人的法律关系，二是要审查原告的请求权基础。从法律关系来看，孕妇和开展孕检的医院存在医疗服务合同关系。患者到医院就医虽未以明示的方式与医疗机构签订医疗服务合同，但鉴于医疗服务具有公益性质，患者和医疗机构之间的合同是强制成立的，患者到医疗机构挂号，医患双方即达成了医疗服务合同。同理，孕妇到医院进行孕前检查，医方不得拒绝，孕妇与医方之间成立了医疗服务合同关系。医方未尽到合理诊疗义务导致有先天缺陷的胎儿出生，其行为构成违约。同时，医方未尽到合理诊疗义务导致有先天缺陷的胎儿出生，其行为又构成了侵权，医患双方又存在侵权法律关系。具体分析如下：侵权责任的构成要件有四个，即违法行为、主观过错、损害后果、因果关系。而因错误出生引发的医疗损害责任符合侵权责任的四个构成要件。从违法行为要件来看，我国《人口与计划生育法》《母婴保健法》《母婴保健法实施办法》《产前诊断技术管理规定》等法律法规对医务人员在产前检查、产前诊断过程中的注意义务进行了具体而明确的规定。医疗机构及医务人员违反法定义务，没有检查出或者没有按照法律的相关规定提供医学建议或意见，就具有违法性。从主观过错要件来看，如前所述，产前检查的注意义务和产前诊断的注意义务已有明确规定，医疗机构及医务人员违反法定义务，没有检查出或者没有按照法律的相关规定提供医学建议或意见，则其在主观上存在过错。无资质的医疗机构开展产前诊断，因其行为违反法律规定，可直接推定具有过错。有资质的医疗机构，按照当时的医疗水平本应检查出而未检查出胎儿的先天缺陷，或者诊断错误，或者未尽到说明告知义务，最终导致有先天缺陷的胎儿父母对胎儿的出生无法做出正确的选择，医疗机构存在过错。从损害事实要件来看，对于有先天缺陷的新生儿出生是否构成损害，存在争议。观点一认为，基于亲子关系间生理及伦理上的联系，婴儿不论是否为父母所计划出生，其出生均无法视为“损害”。观点二认为，错误出生医疗损害责任中，损害并非是缺陷儿的出生，而是因医方的过错对孕妇被告知后做出决定的权利的侵害。对于该种权利学界通常称之为父母的知情同意权、优生优育权。观点二为当前学界主流观点。课题组亦赞成观点二，即错误出生中存在损害事实。一方面从民法典侵权责任编调整保护民事权益范畴看，根据最高院民法典贯彻实施工作领导小组的观点，界定哪些民事利益受侵权责任法保护时，可以考虑以下因素：第一，民事利益是否被一些特别的保护性法规予以保护；第二，侵权人侵犯该民事利益时的主观状态，如果侵权人主观故意，那么被侵犯的民事利益通常可以通过侵权法予以保护；第三，行为人实施侵害行为时，是否与受害人之间处于一种紧密关系；第四，在界定受保护的利益范围时，要考虑行为人的行为自由。错误出生纠纷中缺陷儿父母的选择决定权应属于民法典侵权责任编第一千一百六十四条规定的民事权益。另一方面，损害事实由两个要素构成，一是权利被侵害，二是权利被侵害而造成的利益受到损害的客观结果。显然，在错误出生医疗损害责任中，因医方过错，缺陷儿父母未能了解到胎儿的缺陷情况致使其选择决定权受到侵害，最终导致缺陷儿出生，较之于抚养健康婴儿，父母势必要支出更多的财产费用，且需承受较大的精神痛苦，其人身和财产权利遭到损害是客观存在的。这并非对缺陷儿生命价值的贬低，只是对当事人摆在面前的困难的现实承认。从因果关系要件来看，如果没有医疗机构违反法律规定且不存在未适当履行法定产前检查、产前诊断义务的行为，缺陷儿父母的选择决定权就不会受到侵害，先天缺陷儿出生的情形就有可能避免，也就不会造成缺陷儿父母财产和精神的损害。因此，在错误出生引发的纠纷中，医疗机构的违法行为与损害事实之间存在因果关系。
在错误出生引发的纠纷中，受害人与医方既存在合同关系又存在侵权关系，故受害人既可以提起违约之诉又可以提起侵权之诉，发生了请求权竞合。民法典第一百八十六条规定：“因当事人一方的违约行为，损害对方人身权益、财产权益的，受损害方有权选择请求其承担违约责任或者侵权责任。”因此，“错误出生”案件中，受害人对于违约之诉和侵权之诉有权选择其中一种。对于原告主体资格的确定则需要审查原告选择行使的是何种请求权。如果受害人选择以违约为由请求损害赔偿，根据合同的相对性，有权请求赔偿的主体是与医疗机构订立医疗服务合同的缺陷儿母亲，故缺陷儿的母亲具有原告主体资格。而实践中以侵权为由请求损害赔偿的案件更多，原因在于侵权纠纷中对原告的保护范围更大，更能维护患者的权益。如果选择以侵权为由请求损害赔偿，哪些主体可以作为原告提起诉讼呢？从司法实践看，有以下五种情形：以缺陷儿母亲为原告，以缺陷儿父母为原告，以缺陷儿及其母亲为原告，以缺陷儿及其父母为原告，以缺陷儿个人为原告。大部分案件是以缺陷儿父母为原告，对于缺陷儿的母亲的赔偿请求权没有争议。但是，对于缺陷儿及其父亲的赔偿请求权则存在争议。多个法院否定了缺陷儿的原告主体资格。关于缺陷儿自身是否有权作为原告主张损害赔偿。课题组认为，缺陷儿不具有损害赔偿请求权，不能成为原告。理由如下：一是如上所述，错误出生中被侵犯的民事权益与缺陷儿无关，二是缺陷儿自身罹患的疾病并非医疗机构导致，三是从伦理角度看，缺陷儿的生命价值不因其缺陷而降低，任何人不得将自己的出生归咎于他人，如果允许缺陷儿作为原告，既不符合伦理也不符合法理。关于缺陷儿父亲是否有权作为原告主张损害赔偿。课题组认为，如上所述，错误出生医疗损害责任纠纷中，被侵犯的民事权益是父母因医方过错未了解到胎儿的缺陷情况进而产生的选择决定权，且缺陷儿出生后，父母是其法定的共同抚养人，在精神和财产上共同遭受损害，因此缺陷儿父亲具有损害赔偿请求权，可以作为原告提起诉讼。
3.救济：特殊赔偿范围之认定
对于错误出生医疗损害责任纠纷，在认定损害赔偿范围时，往往会涉及到新生儿的残疾赔偿金、特殊抚养费以及精神抚慰金问题。对于精神抚慰金的支付条件及数额确定，错误出生医疗损害责任与一般医疗损害责任并无实质性区别，此处不再赘述。而新生儿的残疾赔偿金应否支持，特殊抚养费如何认定，是该类案件中特有的问题，且在实践中争议较大，故本课题对这两个特殊问题予以探讨。
（1）新生儿残疾赔偿金问题
在残疾赔偿金的处理上，实践中存在判决不统一的情况。对新生儿残疾赔偿金，少数法院予以支持，大部分法院不予支持。不支持新生儿残疾赔偿金的主要理由是缺陷儿残疾系先天发育造成，与医方的诊疗行为不具有因果关系。课题组认为，新生儿残疾赔偿金不应属于错误出生医疗损害责任赔偿范围。理由有二，一是缺陷儿的先天性残疾系其自身产生，并不是医疗机构的诊疗行为导致的损害结果，二者不具有因果关系。二是残疾赔偿金是指对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿，错误出生医疗损害责任纠纷中的受害人系其父母，而缺陷儿父母的劳动能力并未因错误出生受损。
（2）特殊抚养费问题
①应否赔偿存争议
特殊抚养费系父母因抚养错误出生缺陷儿较之抚养健康婴儿额外增加的支出。有观点认为不应支持特殊抚养费，理由在于侵权责任法保护的是人身的完整不受侵害，而不是防止缺陷儿的出生，缺陷儿虽有先天缺陷，但其生命价值与正常婴儿是平等的，支持特殊抚养费是一种法律层面的歧视。更多的主流观点认为应支持特殊抚养费，理由在于从医疗机构的过错行为与责任承担的一致性考量，缺陷儿的父母客观上因为医疗机构在诊疗活动中的过错，导致未能了解到胎儿的缺陷情况进而作出理性选择，由此承担了更高的抚养费。课题组认为,应支持特殊抚养费。理由如下：缺陷儿父母因为缺陷儿身体残疾，较健康婴儿客观上需要承担更高的物质及精神方面的抚养成本，支持特殊抚养费有利于保护缺陷儿的生命权，与民法公平正义精神和社会主流价值观相符合。应该注意的是，一般抚养费是缺陷儿父母应尽的法律义务，不能转嫁于医疗机构，医疗机构赔偿的抚养费应限制在特殊抚养费范围内，这与医疗机构的过错行为相一致。如此才能同时实现保护患者利益和维护医疗自由的平衡。
②赔偿范围难界定
首先，赔偿项目难确定。实践中当事人诉请的赔偿项目纷杂，常见的赔偿项目包括特殊医疗费、特殊奶粉费、特殊护具费、特殊护理费、残疾辅助器具费、残疾特殊教育费等。多数法院对特殊医疗费、特殊护理费、特殊护具费予以支持，而对于特殊教育费、特殊奶粉费，法院的态度保守，只有少数法院予以支持。其次，赔偿期限难把握。有的法院仅支持诉讼之时已发生的实际损失，对于未实际发生的费用不予支持或保留当事人另诉的权利。支持了未来可能发生的特殊抚养费的，对赔偿期限计算也存在不统一的情形，有的法院将特殊抚养费计算至缺陷儿成年之时，有的法院对于特殊护理费用期限认定为3年、5年、10年、20年不等。最后，赔偿数额无标准。正是由于赔偿项目和赔偿期限的不确定，导致在支持特殊抚养费的判决中，计算方式也迥异，实践中主要有以下做法：一是总数额酌定式，即不明确各个赔偿项目具体金额，根据全案实际情况综合酌定一个总赔偿金额；二是参照残疾赔偿金计算总数额，即直接通过残疾赔偿金标准计算赔偿数额对缺陷儿父母进行救济；三是精神抚慰金替代支持式，即因无相关法律规定和计算标准，酌定更高的精神抚慰金对缺陷儿父母进行救济；四是损失乘以责任比例计算法，即参照人身损害赔偿解释或本省实施细则中残疾赔偿金、残疾辅助器具费等规定，结合原告举证情况计算损失，再根据原被告双方过错程度划分责任比例，从而计算出赔偿数额。课题组认为，首先，做法一总数额酌定式取决于法官个人自由裁量，这种方式相对随意，在用事实和法律依据说理方面相对欠缺，不利于裁判尺度的相对统一，也难以令当事人信服。做法二以残疾赔偿金的形式代为救济，如上所述，错误出生损害赔偿范围不应包括残疾赔偿金，做法二从法律逻辑上就难以自圆其说。做法三以更高精神抚慰金的形式救济也存在逻辑矛盾问题，特殊抚养费救济的是缺陷儿父母因抚养缺陷儿较抚养健康儿额外增加的财产性支出，而精神损害赔偿制度救济的是损害后果中的精神损害而非财产损害。做法四计算原则相对合理，亦更加具有可操作性，实践中采取这种计算方式的也占多数，但其支持了残疾赔偿金，亦存在不合理之处。做法四的思路可以参照，还需要完善。
关于特殊抚养费如何确定，课题组认为，应结合民事赔偿的基本原则及缺陷儿的特殊性予以确定。首先，在赔偿原则上，错误出生医疗损害责任应遵循民事赔偿基本原则即填平原则，赔偿的范围及金额要能够填补错误出生造成的损害。其次，在赔偿项目的确定上，应明确缺陷儿的残疾赔偿金及后续衍生的死亡赔偿金、丧葬费等不属于应赔偿项目，其他特殊抚养费具体项目，应根据原告的主张和证据，结合缺陷儿先天疾病的种类、严重程度，考量在一般社会认知上特殊抚养赔偿项目是否必要、额外抚养费的社会平均成本等因素认定。再次，在赔偿期限的确定上，鉴于个案中缺陷儿的病情各不相同，且实践中多数缺陷儿的生命难以维系至成年，课题组认为赔偿期限不宜太长，应以实际发生为原则，但当事人有证据证明未来必然发生的费用除外，且应保留当事人对后续费用继续诉讼的权利。最后，在具体赔偿项目金额的确定上，在现行法律法规司法解释无明确规定的情况下，鉴于我国人身损害赔偿制度发展已较为成熟，且人身损害赔偿解释对医疗费、护理费、营养费等都进行了较为具体的规制，可参考该标准计算，对于人身损害赔偿解释未明确规定的部分，则可由法官按照案件实际情况结合填平原则综合认定。
（二）医疗美容纠纷
医疗美容行业是伴随着社会经济水平的提高而逐渐发展起来的一大行业。根据《医疗美容服务管理办法》第二条规定，医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。随着医美行业的发展，越来越多的人通过医疗美容技术提升自己的外在形象，但我国医疗美容技术还处于初级发展阶段，医疗美容机构良莠不齐，导致出现了大量医疗美容纠纷。根据中国整容美容协会的调查，我国每年因整容美容出现不良后果引发投诉的案件高达两万起。医疗美容纠纷案件中，美容者通常会以医疗美容机构存在欺诈、虚假宣传为由，主张适用《中华人民共和国消费者权益保护法》（以下简称《消法》）中的惩罚性赔偿条款。此类案件中，能否适用《消法》存在较大争议。
1.理论之争：学界关于法律适用的观点
我国学者对于对医疗美容纠纷案件能否适用《消法》持有不同观点。肯定说认为，医疗美容的服务对象是对自己的容貌和人体各部位形态之“美化”有所需求的非病人，其目的在于改善容貌，优化感官，医疗美容服务具有较强的可选择性和自愿性，在医疗美容服务合同中，就诊者为满足美化外观的个人生活消费需求而接受服务，购买产品，具有较强的消费色彩。医疗美容机构多以营利为目的，具有经营者的身份特征。且医疗美容就诊者处于相对劣势地位，应纳入消费者范畴予以保护。否定说认为，美容者不是消费者，双方的医疗美容关系不是消费关系，不宜通过《消法》进行维权。从医疗美容关系的主体看，美容者不同于《消法》认定的消费者，医疗美容机构也不是《消法》认定的经营者，设立医疗机构的目的在于治疗疾病，医疗机构从自身属性上看应属于非营利性组织机构，不宜被认定为《消法》的经营者。对比两种观点，其分歧在于，一是在对医疗美容概念的理解方面，焦点主要在于美容者是为了追求“美”的外表还是为了治疗、矫正。二是在适用法律方面，肯定说认为医美纠纷中，医疗机构在专业知识、经济能力上优于美容者，适用《消法》更能保护美容者权益，而否定说认为不能同时适用民法典和《消法》。
2.实践之理：司法裁判的主要分歧
实践中，各地法院在判决中就医疗美容纠纷是否适用《消法》亦存在争议。从公布的判决书来看，部分法院认为医疗美容纠纷应当适用《消法》，如表4所示，主要理由如下：一是美容者选择医疗美容服务的目的并非因病就医，而是希望通过手术使其外在容貌更加美丽，以满足个人的生活消费需要。美容者在选择医疗美容机构时，其有充分的自由选择权，美容者接受医疗美容机构的服务，符合生活消费的行为特征，属于消费者。二是大部分医疗美容机构具有明显的营利特征，其提供医疗美容服务获取利润，属于经营者。
表4 关于适用《消法》的三个典型案例
部分法院认为医疗美容纠纷不应当适用《消法》，如表5所示，主要理由如下：一是卫生主管部门对医疗美容机构、从业人员的资质作出了相应规定，故此类案件应适用民法典侵权责任编及司法解释相关规定。二是医疗美容结果亦具有不确定性，而消费者消费目的的实现相对确定，故不应适用《消法》调整。三是医疗行为不符合消费行为的特征，医疗机构也不属于经营者范畴，美容者也不应当属于消费者范畴。
表5 关于不适用《消法》的三个典型案例
3.共识之路：医疗美容纠纷法律适用探析
课题组认为，医疗美容纠纷能否适用《消法》，应结合医疗美容的目的厘清医疗美容行为类型，再根据《消法》的立法目的及调整范围予以分析认定。主要应从以下几方面考量：
第一，医疗美容行为属于治疗型医疗美容还是消费型医疗美容，医疗美容者是否属于消费者范畴。根据《消法》第二条规定，消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护。因此，在认定消费者的身份时，必须对消费目的或消费动机进行考察。根据《消法》，为了生活消费需要是认定消费者的前提。随着社会经济的发展，生活消费的内涵在不断扩大，个人对于物质和精神的追求，都在逐步纳入生活消费的范围。就医疗美容而言，根据医疗美容的目的，可以分为治疗型医疗美容及消费型医疗美容。前者是由于患者自身疾病，基于治疗和矫正的目的进行的疾病诊断、治疗活动，后者主要目的并非治疗疾病，而是满足美容者对“美”的心理追求，且医疗美容机构具有营利性。从二者的目的来看，治疗型医疗美容主要是为了治疗和矫正，大部分是基于病情需要，与一般医疗诊疗行为相同。而消费型医疗美容并不是为了病情需要，而是为了满足个人审美。因此，治疗型医疗美容显然不属于为了满足生活消费需要，故不能适用《消法》的规定。消费型医疗美容中美容者为满足个人对美的追求而购买医疗美容服务，个人对美的追求属于生活消费需要，故消费型医疗美容中的美容者属于消费者范畴，消费型医疗美容可以适用《消法》。最高人民法院发布的2021年消费者权益保护典型案例之一（2021）京03民终9102号案件亦持该观点，该案件认为医疗美容可以分为治疗型医疗美容和消费型医疗美容。对于消费型医疗美容服务合同而言，其是美容者为了满足个人对美的追求和生活需要而接受美容服务，具有消费者特征，医疗美容机构的经营目的是通过医疗美容服务获取利润，其接受美容者支付的服务对价，具有经营者特征，因此，从消费型医疗美容服务的本质属性和《消法》的保护范围看，此类案件可以适用《消法》。
第二，医疗美容机构是否符合经营者特征。根据《消法》第三条规定，经营者为消费者提供其生产、销售的商品或者提供服务，应当遵守本法。目前我国大部分医疗美容服务提供者都是民营机构，他们设立的主要目标是追求营利，具备经营者特性，故对于民营医疗美容机构，可以直接认定其为经营者。但对于公立医院设立的医疗美容科室是否属于经营者范畴，还存在一定的分歧。有观点认为公立医院医疗美容科室属于非营利性组织机构，其提供医疗美容的主要目的是治疗而非盈利，不属于经营者范畴。另一种观点认为其提供的服务是有偿行为，医疗美容产品和服务的价格也由市场进行调节，美容者需要自费支付对价，这与存在基本医疗保障和市场指导价的一般医疗行为有着较大差别。可见医疗美容行为已经完全市场化运营，故也应纳入《消法》的适用范围。课题组认为，公立医院的科室并非全部属于非营利性机构，目前部分公立医院的医疗美容科也存在整体外包给第三方医疗服务机构经营的情形。《国家工商行政管理总局关于非营利性医疗机构是否属于<反不正当竞争法>规范主体问题的答复》认为，无论是营利性医疗机构，还是非营利性医疗机构，只要在购买药品或者其他医疗用品中收受回扣的，都应当按照《反不正当竞争法》的规定依法查处。该答复实际上认可了非营利性医疗机构从事特定行为可以将其认定为经营者并受到相关法律的调整。因此，对公立医院医疗美容科室是否属于经营者范畴不能一概而论，应结合其从事医疗美容行为的性质、目的和特点进行综合考量，只要其目的在于提供有偿医疗美容服务进而获取利润，即符合《消法》规定的经营者的特征。
第三，适用《消法》是否更有利于保护美容者权益。对于治疗型医疗美容而言，其医疗行为在行为主体、资质要求及行政管理方面的标准均高于消费型医疗美容，在后果上主要侵害的是美容者的人身权益，美容者适用民法典侵权责任编等规定更符合案件特性。在消费型医疗美容市场，由于商人的逐利性，医疗美容机构为谋取经济利益，常常大肆夸张宣传、诱导美容者消费，甚至出现欺诈情形。而我国医疗美容机构与美容者之间因信息不对称、专业能力缺乏等各方面原因，二者之间的地位优劣悬殊，美容者处于弱者地位。故在消费型医疗美容纠纷中适用《消法》第五十五条规定的惩罚性赔偿，可以为美容者提供更好保障。尽管民法典中的精神损害赔偿也可以使美容者获得额外救济，但是其适用以严重精神损害为要件，相对而言，认定欺诈进而适用惩罚性赔偿的认定标准更低。因此，在消费型医疗美容纠纷中，将美容者纳入消费者范畴，要求医疗美容机构对其欺诈行为承担惩罚性的赔偿责任，有利于医疗美容行业的规范发展，也有利于保护美容者的合法权益。
四、医疗损害责任纠纷的综合治理机制构建
医疗损害责任纠纷的治理是基层社会治理的重要方面，其涉及的主体是多元化的，包括医疗机构、司法鉴定机构、人民调解组织、卫生行政部门、司法行政部门、人民法院等。按照目前医患纠纷处置的现状，依靠单一主体来治理医疗损害责任纠纷仍比较困难，唯有多元主体共同参与，充分发挥各自优势，不断深化和完善医疗纠纷综合治理机制，建立全方位、多层次、广覆盖的共治格局，才能够依法、公平、公正地化解医患矛盾，解决医疗纠纷。课题组下面就从完善医疗鉴定机制、健全多元解纷机制、强化配套保障机制三个方面，对医疗损害责任纠纷的综合治理提出对策和建议。
（一）完善医疗鉴定机制
医疗损害鉴定是医患纠纷处理中最重要、最关键的一环，也是当前饱受社会各界争议的环节。如前所述，我们实行的是医学会鉴定和司法鉴定二元化鉴定机制，但因为机构设置和专家组成等方面的原因，医学会鉴定往往给人以“兄弟鉴定”、“父子鉴定”的印象，患方对其鉴定结论认可度低，以致于现在医疗损害案件中多不选择医学会鉴定，而是选择司法鉴定。然而，司法鉴定在当前的司法运用中也存在诸多问题。
1.司法鉴定意见专业性存疑
目前司法鉴定都是以法医为主，外聘专家为辅。而法医未在临床一线，缺乏临床经验，难以对快速发展的医疗技术做出准确判断。司法鉴定管理部门不同于医学会，没有建立专家库，对外聘专家的执业资格、执业年限等没有严格的要求，因此外聘专家良莠不齐，且外聘专家既无需在鉴定文书上签字也无需出庭质证，鉴定结论的专业性难以让人信服，医患双方对鉴定结论质疑时也得不到合理的释明。不少医院都反映司法鉴定倾向性强，重结果轻过程。
2.司法鉴定程序不透明
司法鉴定人一般没有临床经验，鉴定过程中鉴定人通常会咨询临床医生，鉴定的部分核心意见其实出自该临床医生，但是在出具鉴定意见书时，无对该临床医生资质等的信息介绍，也无该临床医生的签名，如此一来，对鉴定意见起到关键作用的临床医生成为鉴定意见背后的“神秘人”，该临床医生是否具有资质、是否需要回避等信息，当事人与法官都无从知晓，程序上的不透明会导致对鉴定意见的公正性产生怀疑。
3.司法鉴定意见文书不规范
鉴定意见文书是医疗损害鉴定过程的客观呈现，应当客观、真实、科学、全面，规范的鉴定意见文书形式既是其作为法定证据的形式要求，又是法官进行事实认定的基础。但是司法实践中，很多鉴定意见书的制作缺乏规范性，部分鉴定机构在论证鉴定意见的得出过程粗糙、敷衍，甚至以一句“××医院的医疗行为符合（不符合）医疗行为准则，存在（不存在）医疗过错”而一笔带过，未详细记载鉴定所依据的医学原理、医疗常识、医学文献以及出处、医疗行为准则、医疗教材等医学依据，为法官审查鉴定意见造成了障碍。
4.司法鉴定监管不到位
司法行政机关对于司法鉴定机构及鉴定人的管理，仅限于对鉴定程序的监督，不包括对鉴定结论的实质监督，司法鉴定的质量监管体系尚未建立健全，缺乏对鉴定过程中可能存在的失误和不当操作进行及时监督和纠正。法院掌握司法鉴定机构的具体执业情况，也比较了解司法鉴定机构在执业过程中存在的各种问题，但它不是司法鉴定的行政管理机关，难以对司法鉴定机构进行监督管理，而司法行政机关作为主管行政机关，对司法鉴定机构和鉴定人的具体执行活动了解又不够，法院与司法行政机关之间缺乏必要的信息反馈和工作协调机制，导致产生监管的空白点。
从上述问题可知，当前医疗损害司法鉴定的专业性和权威性还面临很大的挑战，只有完善医疗鉴定机制，才能确保鉴定质量，达到辅助法官或当事人准确认定医疗过错的目的。课题组认为，可以从以下四个方面完善医疗鉴定机制。
第一，建立医疗鉴定专家库的共享机制。目前医学会已建立了覆盖临床医学各学科的专家库，而司法鉴定机构对鉴定人管理、鉴定资质认定也具有丰富经验，两者完全可以结合起来，实现医疗鉴定专家库的共享。这样同时解决了医学会鉴定中立性和司法鉴定机构专业性不强的问题，两者纳入统一管理也更有利于鉴定专家的统一协调和科学调配。
第二，建立和完善司法鉴定听证程序。为了使当事人有效参与到鉴定过程中，增强鉴定的公信力，司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，应当召开鉴定听证会，听取医患双方陈述。同时，司法鉴定机构应当从专家库中邀请临床医学专家参加鉴定听证会，由专家出具咨询意见。审判人员可以视案件情况列席，增进与鉴定专家的有效沟通。
第三，规范鉴定意见文书制作。医疗损害鉴定意见的文书内容应详细阐述鉴定过程，释明其进行鉴别与判断所依据的医学方法与原理等，并注明鉴定人所依据的医学知识的出处、来源、版本等，必要时可以附上相关医学案例予以阐释，同时需要阐明如何依据这些医学原理得出结论的详细论证过程。鉴定意见应当载明所咨询的临床专家的姓名、职称、执业时间等相关信息，并由临床专家在鉴定意见中签名，以便确认其资质及是否需回避，落实权责相适应原则。
第四，强化司法鉴定机构的日常监督和动态管理。司法行政部门依法加强对司法鉴定机构执业活动的监管，适时开展专项评查，对医疗损害鉴定中的违规违法行为予以查处。人民法院建立定期通报机制，定期对委托鉴定过程中司法鉴定机构的鉴定质量、鉴定周期、鉴定人出庭情况、对司法活动的配合情况等进行通报，对工作不认真、不负责、不配合的鉴定机构及时反馈给司法行政机关，将其从人民法院入册名录中予以清退。
（二）健全多元解纷机制
我国法定的医疗纠纷处置方式有：双方协商、人民调解、行政调解以及诉讼四种。双方协商是医患双方在没有第三方的参与下，对于相关争议进行友好商谈，最终解决争议并签订协议。人民调解是双方通过当地医疗纠纷人民调解委员会（医调委）来调处纠纷。行政调解是由当地卫生行政部门（卫生健康委员会）在医疗机构与患方之间进行居中调停、处置纠纷。向人民法院提起诉讼往往是医患双方最后的选择。
一般情况下，如发生医疗纠纷，医院医务处会组织医患双方进行协商，如协商不成或患方索赔金额过高，医院会建议患方通过其他三种途径来解决纠纷。以南昌市为例，通常索赔金额在2万元以内的，医患双方直接协商调解；金额在2万元-10万元的，到当地医调委进行调解，医调委根据专家咨询委员会的意见对纠纷进行调处；如索赔金额超过10万元的，则医调委在双方一致同意的情况下组织委托医疗损害鉴定，依据鉴定意见予以调处。据南昌市医调委统计，约60%左右的医疗损害案件在南昌市医调委得以调解解决。由此可见，实践中通过人民调解方式化解了大量的医疗纠纷，而通过诉讼方式维权的相对而言并不多。但是，一旦进入诉讼的案件，处理难度一般都比较大,医患矛盾难以有效化解。
为了弥补医疗纠纷诉讼的弊端和压力，人民法院应当积极构建诉调对接、社会协同、各方面力量共同参与纠纷解决的工作格局，健全多元解纷机制，形成社会多层次多领域齐抓共管的解纷合力。
1.深化医疗纠纷非诉调解机制。健全和完善诉非分流、调裁分流、繁简分流分层递进、紧密衔接的工作机制，充分发挥非诉讼解纷力量的作用，形成“社会调解在前，法院立案在后”的解纷流程。引导和鼓励当事人选择人民调解化解纠纷，对当事人同意调解的，及时委派医调委进行调解。对需要鉴定的案件，引导当事人进行诉前鉴定，推动纠纷尽可能在诉前得到化解。对于进入诉讼程序的案件，根据不同案件的实际情况，进行合理的繁简分流，提高审判效率。加强与医调委的沟通协调，邀请其参与、商讨解纷方案，协助开展调解，进行疏导劝导，联动化解医患矛盾，促进案结事了。
2.建立医疗纠纷联席会议机制。定期组织医疗机构、卫生健康行政部门、医调委、司法行政部门等召开联席会议，研判医疗纠纷事态，策议纠纷解决方案。对各方工作当中遇到的医患纠纷相关问题进行集中梳理，对典型案例进行分析总结，形成医疗纠纷案例指导报告，实现多主体协同治理医患纠纷的长远发展。
3.建立医疗风险防范机制。积极推动将医疗纠纷的事后处置转移到事前防范上来，法院对于案件审理过程中发现的医疗纠纷产生的原因、医疗机构存在的问题、隐患以及整改建议、意见等信息做好分析总结，并及时向医疗机构进行反馈。通过长期的实时反馈，不仅能更全面的了解医患纠纷的特点及共性，还能为医疗机构反思问题、加强整改提供重要信息来源和参考，可以提高医务人员的风险防范意识，减少或避免今后同类事件的发生，降低医疗纠纷的发生率。
4.建立信息互联共享机制。探索利用信息化手段，完善综合性多元解纷信息平台的建设与对接。打通法院和医疗机构、卫生健康行政部门、医调委等部门的信息渠道，集成汇聚各解纷主体登记的矛盾纠纷多元化解数据，实现信息资源共享、数据共融，成果共用，构建起智能解纷新模式。
5.畅通医患双方沟通机制。医疗纠纷很多时候是医护人员与患者沟通不足造成的，加强医患沟通是确保医疗质量，减少医疗纠纷的重要环节。良好的医患沟通，不仅能增加患者对医疗技术局限性和风险性的了解，加深对医生的信任，还可以疏导患者的社会心理问题。因此，应让患者有机会与医方进行对话，在畅通沟通机制的同时保全双方的利益。
（三）强化配套保障机制
必要的经费保障、完善的医疗保险制度、专业的审判力量、有效的约束监管等机制是医疗损害责任纠纷综合治理体系高效运行的重要保障，有助于提升纠纷解决时效。
第一，积极争取政府支持，建立起常态化、可持续的多元解纷经费保障机制，当前法院主导建立的委派委托调解机制，是非诉讼纠纷解决机制的重要组成部分，应当纳入各地医疗纠纷多元化解整体经费统筹安排。
第二，完善医疗责任保险制度。医疗责任保险作为一种职业责任保险，可以更好地分散医疗风险、缓解医患矛盾，在保护医方利益的同时实现对患方的及时救济。从调研组座谈了解到南昌市第一医院医责险开展情况看，该院自2015年开始投保医责险，历年赔付率68%到126.57%之间，保费和赔偿数额基本持平，医责险的投保既缓解了医疗机构和医务人员的压力，也更为迅捷有效地处理了医患矛盾，取得了较好的效果。2014年国家卫计委等5部委发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》要求“到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。”建议推广医疗保险责任制度，实现医疗机构医责险的全面覆盖，完善保险保费标准、赔付标准和赔付程序，减轻责任风险。
第三，强化审判力量，打造专业审判。针对医疗纠纷案件专业性强的特点，法院应成立专门的合议庭或在业务庭内设置专门的审判法官，可选任医疗专家作为人民陪审员，发挥其专业优势，协助法官进行事实及责任的认定。通过定期组织召开学术研讨的形式积极寻求医疗单位及社会团体的支持和帮助，并在各地法院之间定期开展学术交流活动，互通有无，取长补短，从而在案件的裁量标准和性质认定上取得统一，为纠纷的化解提供专业保障。
第四，完善司法建议机制。人民法院在指导调解、司法确认和办理案件中定期归纳医患双方反映关于司法鉴定的共性问题，不定期召集鉴定机构开展座谈，指出问题症结、提出对策建议，督促鉴定机构对相关问题进行有针对性的整改，进一步规范医疗纠纷鉴定程序。针对鉴定机构随意退鉴、听证临床专家不全、鉴定意见说理不足、评判责任以鉴代审及鉴定人出庭作证准备不足等问题，形成司法建议，有效监督鉴定机构依法依规履职尽责，充分保障医患双方的合法权利。同时，做好事后跟踪了解，续写司法建议“后半篇文章”，可以采取调研、回访、函询等形式了解司法建议的落实情况，形成司法建议问题研究、制发、实施、通报、督办、考核闭环管理，让司法鉴定的过程更加阳光，让鉴定结论更具有信服力，促进医疗纠纷高质高效化解。
结 语
医疗问题是人民群众最关切的社会问题。生命健康是患者的基本权益，患者的合法权益不能保障，不仅容易产生医闹和伤医等影响社会和谐稳定的事件，也影响司法公信力。医务人员压力大、工作时间长，医疗纠纷多发使得优秀医务人员离岗离职亦屡见不鲜。医方合法权益的保障关系到医生对其职业的热爱和信心，关系着医疗事业的健康有序发展。因此，在医疗损害责任纠纷案件审理中，必须做到依法公正。课题组希望通过本课题的研究，规范医疗损害责任纠纷案件的审理，统一我省医疗损害责任纠纷案件的裁判尺度，促进医患关系的和谐，为医疗事业的健康发展和社会和谐稳定提供有力的司法服务和保障。调研是一项持续性的研究，本课题研究成果还有待转化，机制建设方面相关意见建议也有待落地。后期，我们将会继续深入调研，将研究成果转化为全省法院审理案件的裁判规则，并与相关部门积极沟通，推动医疗鉴定机制等综合治理机制落地见效。