《侵权责任法》视野下的医疗损害责任免责事由研究

【摘要】《侵权责任法》第60条规定了医疗机构不承担责任的三种特殊法定免责事由，即患方的过错、紧急医疗救治和医疗水平限制；医疗损害责任作为一种侵权责任，同样适用《侵权责任法》第三章规定的一般免责事由，其包括患者故意、第三人过错、不可抗力等；但是，医疗机构签订的事先免责条款无效。
【关键词】 侵权责任法； 特殊法定免责事由； 一般法定免责事由
免责事由，在侵权责任法中一般称之为抗辩事由或责任豁免，指的是行为人对其行为所导致的损害由于某种法定理由而不承担责任的情形。免责事由主要具有以下特点：免责事由是免除责任的事由；免责事由主要由法律规定；免责事由一旦成立，就导致责任人的责任免除。【1】由于医疗侵权行为自身的特殊性，医疗损害责任的免责事由与一般侵权责任的免责事由并不完全相同。医疗损害责任的免责事由可以分为两类：一是特殊法定免责事由，二是一般法定免责事由。具体分析如下：
1 特殊法定免责事由
医疗损害责任的特殊法定免责事由，是指仅用于医疗机构对抗患者或家属提出的医疗损害责任的抗辩事由。《侵权责任法》第60条规定了医疗机构不承担责任的三种特殊免责事由，即患方的过错、紧急医疗救治和医疗水平限制。需要说明的是，该三种情形是仅适用于医疗损害责任认定的特殊法定免责事由。
1.1患方过错
患方过错，是受害人过错的一种特殊情形。受害人过错，是指损害的发生或扩大不是由于行为人的过错，而是由于受害人的过错而引起或发生。《侵权责任法》第60条第一款明确规定患者或患者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者人身损害后果的，医疗机构不承担赔偿责任。其原则是，如果受害人的过错是损害发生的唯一理由，构成免除责任的抗辩事由。在医疗实践中，如果是由于患者没有遵守医嘱，或由于患者的虚假回答导致误诊，或者由于患者延误治疗而导致损害的发生，医务人员可因此免责，但其前提条件是医务人员没有履行其注意义务。如果加害人只具有轻微过失，亦构成免除责任的抗辩事由。
1.2紧急医疗救治
紧急医疗救治，是紧急避险抗辩事由在医疗损害责任案件中的适用。《侵权责任法》第60条第二款明确规定医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，可以作为免责事由。在此情形下，医生的思维能力、判断能力和预见能力均低于正常情形是很正常的事实，所以，其注意义务也应低于一般的医疗情形。
根据《侵权责任法》的规定和紧急避险论，医疗行为构成紧急医疗救治须符合下列条件：(1)必须是紧急情况，即患者存在生命危险；（2）紧急医疗措施应当限于迫不得已，尽管可能造成损害后果，但别无选择；（3）医方必须履行了及时、全面和必要的紧急救治义务，对损害的发生没有重大过失；(4)对患者的损害应当控制在最小限度内，即紧急救治措施所导致的损害应当以挽救患者生命需要为界限。【2】结合上述情况，如果医务人员已经尽到了在紧急救治情况下医务人员通常应尽的诊疗义务，即合理诊疗义务的医疗机构不承担责任；否者即便是为抢救生命垂危的患者，但医务人员未尽到紧急救治情况下医务人员应尽到的合理诊疗义务的，医疗机构仍难以免除其赔偿责任。【3】
1.3医疗水平限制
当今医学技术已取得很大的发展，以往的所谓的不治之症和医学难题逐步为现代医学所攻克，但是，由于人们的认识能力的有限性，现代医学不可能解除人类所有的病患，仍然面临众多亟待解决的医学难题，尤其是医学技术自身的局限性，其不可避免的存在某些潜在或现实的缺陷，在治疗疾病的同时也给患者带来损害。因此，医疗技术和医学水平总是有局限性的。正因如此，限于当时的医疗水平难以诊疗的病症，医务人员无法治愈，就是正常的。
《侵权责任法》第57条明确规定为“当时的医疗水平”作为判断医疗过错的标准，而不是医学水平，因为医学水平是医学科学发展的最高水平，医疗水平则是损害发生当时临床所能够达到的医疗技术水平。对此应当注意条文使用的“当时医疗水平”与《侵权责任法》第57条规定的内容一致，在适用时，一定要与当时的医学科学水平相区别，不能采用当时的医学科学水平，也不能采用当时的医学科学技术水平作为标准。【4】这一免责事由的规定也是出于鼓励和促进医学科学发展的需要，考虑到广大患者利益以及整个医疗行业健康发展的需要而在法律制度上所做的平衡。
2 一般法定免责事由
医疗损害责任作为一种侵权责任，同样适用《侵权责任法》第三章规定的其他免责事由，即为一般法定免责事由。根据《侵权责任法》的有关规定，医疗损害责任的一般法定免责事由，是一般侵权责任法上的免责事由在医疗损害赔偿中的具体运用，其包括患者故意、第三人过错、不可抗力、医疗意外。
2.1患者故意
患者故意系属受害人故意表现形式之一。受害人故意，是指受害人明知自己的行为会造成其自身的损害结果，仍然追求损害后果的发生，或放任这种结果的发生。《侵权责任法》第27条规定：“损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。”在临床工作中，患者的故意最典型的表现形式是患者在医疗机构内自杀。如果医疗机构对于患者的自杀不存在医疗过错，完全是因患者自己选择的结果，那么医疗机构就不应承担责任。然而，如果医疗机构对于患者的自杀具有过错，那样医疗机构就应承当相应的民事责任。必须注意的是，在医疗损害赔偿责任中，存在受害人故意的情形的举证责任由医疗机构一方承担。医疗机构能够证明受害人的损害后果是因为受害人的故意而造成时，医疗机构就能够以此作为抗辩事由，拒绝承担责任。【5】
如果受害人有故意、重大过失，加害人也有过错，应当根据《侵权责任法》第26条规定进行过失相抵，具体办法是根据双方的过错程度和原因力程度确定医疗机构一方承当相应的赔偿责任。【6】所以，医疗活动的顺利进行，需要医患双方的相互配合。医方有诊疗注意义务，患方则有配合医方的协助义务。
2.2第三人的过错
第三人过错是指除原告和被告之外的第三人，对原告损害的发生或扩大具有过错，包括第三人的故意和过失。第三人的过错可以作为行为人减轻或免除民事责任的抗辩事由。《侵权责任法》第28条规定：“损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任”。在医疗实践中，与第三人过错有关的医疗损害案件主要涉及患者在就医期间因第三人原因致人身伤害或财产损失的情形。在这些情形下，即涉及医疗机构是否应就第三人过错造成的损害后果承担责任的问题。从法律的角度来讲，即医院是否应对患者承担安全保障义务，保证患者在医院就医期间不受到医疗行为以外的其他伤害。
医疗机构的就诊区域、住院病房等场所，应属法律规定的公众场所。医疗机构的管理者应负有相应的安全保障义务，应对在其处就医的患者承担相应的安全保障义务。但是，医院对其承担的安全保障义务应当是在“合理限度范围内”，其对第三人造成的损害赔偿责任以“能够防止或制止损害的范围内”为限。在确定医疗机构是否应对患者受到的第三人的伤害承担补充赔偿责任问题中，最核心的是判断医疗机构在安全保障方面是否存在过错。若在管理上存在过错时，其就应承担相应的赔偿责任。医疗机构在承担此种补充赔偿责任后，还可以依法向第三人追偿。【7】若在管理上不存在过错时，就应由第三人独立承担。
2.3不可抗力
所谓不可抗力，是指人力所不可抗拒的力量，包括自然原因如地震、台风、海啸和社会原因武装冲突、战争等。【8】不可抗力造成不良后果，是《医疗事故处理条例》规定的免责事由。对此《侵权责任法》并没有规定。我们认为《侵权责任法》第29条规定的不可抗力的一般规则，是普遍适用的免责事由，具有普遍适用的效力。在医疗损害责任中，尽管医疗损害责任的免责事由的规定没有不可抗力，但也没有明确规定禁止适用不可抗力规则。《侵权责任法》第29条在侵权责任法中处于总则的地位，根据法律规定的一般规则，总则规定的一般内容也同样适用于分则，所以把第29条不可抗力的规定适用于医疗损害责任也很合适；另外在发生不可抗力事件时，有可能对患者造成损害后果，但是这种结果的发生是医疗机构主观意志以外的，也是医疗机构无法支配的，理应免除医疗机构的责任。因此，在医疗损害责任中，如果因不可抗力造成不良后果的，应当依据《侵权责任法》第29条的规定免除责任或减轻责任。确定适用不可抗力免责或者减轻责任的规则，应当是医疗机构在正常的医疗活动中造成患者的损害的惟一原因是不可抗力造成的损害后果，因而应当免责。如果不可抗力与医疗过失作为造成损害的共同原因的，则应当根据过错的程度和原因力的分析，确定医疗机构减轻责任。【9】
2.4医疗意外
医疗意外是指因医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。医疗意外的发生主要是因为病员的异常病情或者体质特殊所致，这些损害后果的发生，医务人员主观上不存在过失，而是由于不能抗拒或不能预见的原因引起的。“医疗意外”是医疗活动中的“意外事件”，在因医疗意外而引发的医疗损害赔偿案件中，医疗机构如欲以医疗意外进行免责抗辩，则应证明医疗损害的发生归因于医方自身以外的原因，而非医疗过失所致，并且医方已尽到了他们应当和能够尽到的注意义务。【10】《侵权责任法》没有明确规定医疗意外是免责事由。既然构成医疗意外，那么就能够证明医疗机构没有过失。既然没有医疗过失，医疗机构当然就不承担侵权责任。因此，医疗意外即使没有明文规定为免责事由，但由于医疗损害责任实行过错责任原则，医疗意外没有过失，当然也就没有责任。
3医疗机构签订的事先免责条款无效
医疗知情同意书是在施行医疗行为之前充分告知患方相关医疗信息，征得患方同意后与其签订的医疗文书。《侵权责任法》对于知情同意权的行使形式给予了确定要求，即对于手术、特殊检查和特殊治疗，知情同意权主体要在知情、理解的基础上以书面的形式将自己同意的意思表达出来。医患双方签署医疗知情同意书，是保障患者知情同意权利和医方履行告知义务的具体体现。
从法律角度讲，医疗知情同意书是医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和承担医疗风险的证明文件；它具有督促和证明医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权的作用。但是，医疗知情同意书不是合同，不能按照合同法规范来调整医方滥用医疗知情同意书的问题。书面同意的预先免责条款并不能免除其侵权责任的承担，并且根据《合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。因此，凡出现在医疗知情同意书中“医院概不负责”或“医院概不承担任何责任”等说明，因违反法律禁止性的规定，是无效的说明。【11】这也就是说，医疗知情同意书不具有免除医务人员因医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。只要手术的医疗行为存在过错，并造成了患者人身损害的后果，尽管患方签署了医疗知情同意书，医疗机构仍需要承担相应的法律责任。
参考文献：
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【3】王胜明， 中华人民共和国侵权责任法解读[M] . 中国法制出版社，2010：298
【4】杨立新， 中华人民共和国侵权责任法精解[M] . 知识产权出版社，2010：250
【5】刘鑫， 张宝珠， 陈特， 侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析[M].人民军医出版社，2010：89
【6】杨立新， 医疗损害责任法[M] . 法律出版社，2012：13
【7】陈志华， 医疗损害责任深度释解与实务指南[M] . 法律出版社， 2010：117
【8】王利明， 侵权责任法研究（上卷）[M] . 中国人民大学出版社，2010：441
【9】杨立新， 医疗损害责任法[M] . 法律出版社，2012：116
【10】岳远雷， 医疗意外与并发症的关系需要理清 ， 《健康报》[N] . 2009-12-15
【11】岳远雷， 手术签字≠医院免责 ,《健康报》[N] .2008-1- 22