医疗损害责任纠纷中涉及到的医保基金问题

案例来源：中国裁判文书网
案号：(2017)渝04民终655号
阅读提示：在医疗损害责任纠纷案件中，被侵权人基于医院的侵权行为向医院主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而患者治疗期间基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于社会法调整的范畴，二者分属不同部门法，亦属不同债务，彼此不发生竞合，在确定侵权人赔偿医疗费数额时，不应减轻侵权人依法应承担的赔偿责任。
基本案情
向某因头痛、头晕、全身酸痛、恶心呕吐1天，于2014年3月18日19时01分，到石柱县医院门诊就诊。向某被初步诊断为：急性上呼吸道感染、急性胃炎、头痛、头晕待查。门诊给予止吐、保胃、抗感染、抗病毒、能量支持等对症治疗。向某在输注炎琥宁注射液时突然出现心跳骤停、呈叹式呼吸，逐渐呼吸停止，立即给予心肺复苏、气管插管等抢救治疗后恢复自主心跳及微弱呼吸，后转入石柱县医院重症监护室（ICU）进一步治疗。
向某向石柱土家族自治县人民法院（以下简称一审法院）起诉，请求判令石柱县医院赔偿医疗费82024.17元（不包括石柱县医院垫支的医疗费用）、住院伙食补助费54300.00元、护理费1671000.00元（住院期间：211000.00元、终身护理1460000.00元）、误工费57120.00元、营养费2224773.47元（前期：34773.47元、终身：2190000.00元）、残疾赔偿金544780.00元、被扶养人生活费24677.50元、续医费1920000.00元、残疾辅助器具费24000.00元、交通费5000.00元、鉴定检查费18900.00元、其他费用（护垫费）39918.40元、精神损害抚慰金50000.00元，以上费用共计6718443.54元的80%，即5374754.83元，并由石柱县医院承担本案的诉讼费用。
2017年2月6日，重庆市科证司法鉴定所根据一审法院委托，出具重庆科证[2016]法临鉴字第288号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1.石柱县人民医院对向某的医疗行为存在未及时完善相关辅助检查、用药不当和抢救措施欠完善过错和不足，与向某呈植物人状态后果有因果关系，为主要因素。2.向某呈植物人状态的伤残等级属于I级。3.向某终生需要完全护理依赖。4.向某的后续医疗费约需人民币8,000元每月。如发生长期卧床并发症需住院治疗，其费用建议以实际支出为准。5.向某需要适当补充特殊营养留汁饮食持续终生，其费用建议参考相关规定计算。6.向某配置轮椅和高级强效型气床垫一次约需人民币大写陆仟元，轮椅和高级强效型气床垫每五年更换一次。
一审法院认为，鉴于石柱县医院对向某的医疗行为存在未及时完善相关辅助检查、用药不当和抢救措施欠完善过错或不足，与向某呈植物人状态后果有因果关系，为主要因素。向某的合理损失在双方之间按3:7的责任比例划分比较合理。即，石柱县医院承担1627418.32元（2324883.31×70%=1627418.32元），其余部分由向某自行负担。石柱县医院已经垫付的部分应在其承担的数额中予以扣减，石柱县医院垫付医疗费983267.24元，故石柱县医院还应支付向某644151.08元（1627418.32元-983267.24元=644151.08元）。
向某现系植物人，是与植物生存状态相似的特殊的人体状态。除保留一些本能性的神经反射和进行物质及能量的代谢能力外，认知能力（包括对自己存在的认知力）已完全丧失，无任何主动活动。又称植质状态、不可逆昏迷。但在现实中植物人被治愈的病例，也客观存在。故在合理费用认定中，一审法院对向某的护理费、营养费和后续医疗费进行了分期给付的认定，即该三项费用由石柱县医院每2年向向某支付一次，金额为(护理费73000.00元+营养费87600.00+后续医疗费192000.00元)×70%=246820.00元。该三项费用除本次支付外，从2019年5月开始，每2年支付一次，支付至向某治愈或死亡时止。
一审法院遂判决：一、石柱县人民医院在本判决生效后十日内支付向某644151.08元；二、石柱县人民医院每2年支付向某246820.00元，从2019年5月开始支付，至向某治愈或死亡时止；三、驳回向某的其他诉讼请求。案件受理费10241.51元，由石柱县人民医院负担。
向某及石柱县人民医院皆对该判决不服，向重庆市第四中级人民法院（以下简称二审法院）提起上诉。
向某认为一审法院仅以石柱县医院自制的表格认定其垫支了医疗费983267.24元，证据不足，同时医保报销费用不应作为石柱县医院垫支的医疗费。一审法院对护理费、营养费、后续医疗费确认分期给付缺乏法律依据，不符合法律规定，以及一审法院划分责任比例为石柱县医院仅承担70%的比例不当。
石柱县医院上诉认为，一审法院认定关键事实不清，向某现在严重的后果是其自身疾病自然转归，不是石柱县医院医疗行为导致，石柱县医院不应当承担责任。一审法院认定石柱县医院承担70%责任比例过高。
向某向二审法院提交了转院证明一份、重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表五份，证明向某在石柱县医院治疗期间的医疗费中包含了自2014年3月18日至2017年5月12日的医保报销费用共计378098.35元。石柱县医院对上述证据无异议，只是提出2016年12月31日至2017年5月12日报销费用中包含了一审后产生的费用，不应认定。
二审庭审中，向某、石柱县医院对一审判决认定的医疗费总额及石柱县医院垫支的医疗费金额无异议。向某认为应当在一审认定的石柱县医院垫支的医疗费金额中扣除医保报销部分作为石柱县医院实际垫支的医疗费。石柱县医院认为向某目前一直在石柱县医院进行治疗，并未出院，医保报销部分未实际结算，也未实际到达医院账户。
关于双方责任比例划分问题，二审法院认为：科证鉴定所的鉴定意见系一审法院在本案审理中根据石柱县医院的重新鉴定申请依法作出，石柱县医院在本案中申请重新鉴定的行为应视为其对之前的鉴定意见均有异议，因此一审法院采信根据石柱县医院重新鉴定申请，依法委托科证鉴定所作出的鉴定意见并无不当。根据科证鉴定所的鉴定意见，石柱县医院的医疗过错是向某损害后果的主要因素，结合向某自身疾病因素，一审确定由石柱县医院承担70%责任，向某自担30%的责任并无明显不当。故向某、石柱县医院上诉认为一审对责任比例划分不当的意见均不能成立，故不予支持。
关于一审认定石柱县医院垫付的医疗费983267.24元应否扣除医保报销费用，二审法院认为：在医疗损害责任纠纷案件中，被侵权人基于医院的侵权行为向医院主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而患者治疗期间基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于社会法调整的范畴，二者分属不同部门法，亦属不同债务，彼此不发生竞合，在确定侵权人赔偿医疗费数额时，不应减轻侵权人依法应承担的赔偿责任。同时根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：2.应当由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”依据上述法律规定，在社会保险范畴内，被保险人并不因保险关系而额外获得双倍赔付。本案中，虽有证据表明石柱县医院垫付的医疗费中有医保报销部分，但向某一直在石柱县医院进行治疗，未实际结算支付医疗费，相关医疗费也是由石柱县医院在实际垫付，医保报销部分也未实际到账。若实际到账，相关医保机构可以向石柱县医院追偿已经报销的医疗费用。因此，一审法院认定石柱县医院垫付的医疗费为983267.24元并无不当。向某上诉主张应当将一审认定的983267.24元扣除医保报销部分作为石柱县医院垫付医疗费的意见不能成立，故不予支持。
综上所述，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
律师简要分析
医保基金是一种重要的社会保障基金。2012年，党的十八大报告确立了到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，实现该目标需要进一步扩大医保基金覆盖范围。截至目前，我国已经实行了新农合、城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险三元并存的医疗保险制度，在保障公民基本医疗、促进社会公平和维护社会稳定等方面发挥着非常重要的作用。这一点对律师来讲，最明显的变化就是，全自费的医疗纠纷案子已经很少见了。以后的趋势就是，所有的医疗纠纷案子都会伴随着医保基金的身影。
医保制度的革新带来了医疗费用支付方式的变化，大型医疗机构进一步与医保中心紧密对接，在给患者办理出院结算的时候只收取患者自费部分，统筹部分由医保基金直接向医疗机构支付，给患者带来了实质便利。但便利性与风险防控是一枚硬币的两面，在给予患者便利的同时，必然在风险防控方面有所疏漏。表现在，患者在办理出院结算的时候，医保中心并未对是否存在第三方侵权进行过任何形式的或实质的审查。
当然，医保基金的钱也不是大风刮来的，医保基金具有保险天然的属性。它是一种利益分配方式，聚众人之财，办难平之事。对于第三人侵权造成的损害，从制度设计上来讲，医保基金是不应当支付的，或者即便支付了，也是应该进行追偿的。对于医疗纠纷来讲，特别是法院判决医疗机构承担过错责任的医疗纠纷，医保中心有没有向医疗机构追偿过？至少笔者没见过这样的案子。现在，各地医保基金亏空，入不敷出，笔者认为向侵权方，特别是向有过错的医疗机构进行追偿，会是一条较为可行的办法。
一般情况下，在医疗纠纷中作为原告的患者，往往会将医保基金已经报销的医疗费不作为损失主张，这是一种相对简单但比较吃亏的办法。正确的做法是，应该将全部的医疗费列入损失，负有过错的医疗机构按照该全部损失承担一定比例的赔偿。这样导致后果是医保中心实际上向患者报销的费用高了。对于这高出的部分，医保中心可以通过向医疗机构追偿进行弥补。
在本期选编的向某与石柱县医院之间的医疗纠纷中，重庆市第四中级人民法院认为，“在医疗损害责任纠纷案件中，被侵权人基于医院的侵权行为向医院主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而患者治疗期间基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于社会法调整的范畴，二者分属不同部门法，亦属不同债务，彼此不发生竞合，在确定侵权人赔偿医疗费数额时，不应减轻侵权人依法应承担的赔偿责任。”对于该观点，笔者亦深以为然。